Cos’è cambiato nella cardiostimolazione nello
scompenso cardiaco: Linee guida ESC 2010
Drssa Sandra BadolatiS.C. Cardiologia
Servizio di Aritmologia Ospedale S. Andrea – La Spezia
Terapia elettrica: CRTp e Terapia elettrica: CRTp e CRTdCRTd
performance cardiaca qualità di vita
morbilità
mortalità totale
Rimodellamento inverso
Mc Alister et al JAMA 2007;297:2502
• MUSTIC (NEJM ‘01)• MIRACLE (NEJM ‘02)• MIRACLE ICD (JAMA ‘03)• CONTAK CD (JACC ‘03)• COMPANION (NEJM ‘04)
Trials clinici: ruolo nelle Linee Guida 2008
-CARE-HF Cleland et al. New Engl J Med 2005
-COMPANIONBristow, New Engl J Med 2004
Evidenze: in pazienti con CMD,Classe NYHA III-IV, FE<35%, dissincronia ventricolare, OMT
•Riduzione della MORTALITA’ (all causes)•Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI totali•Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI per scompenso
CRT nei pts con dissincronia meccanica con o senza dissincronia elettrica
CRT nei pts in Classe NYHA I/II
CRT nei pts con indicazione alla
stimolazione (con o senza disfunzione
ventricolare sinistra)
Questioni Aperte
Due trial recenti, randomizzati, prospettici,multicentrici nello scompenso lieve-moderato (MADIT-CRT and REVERSE) dimostrano la riduzione della morbilità.
18% dei pazienti nel REVERSE e 15% dei pazienti nel MADIT-CRT erano in classe NYHA I alla baseline, sebbene la maggior parte di questi pazienti fosse stata precedentemente sintomatica
Miglioramento principalmente osservato nei pazienti con QRS ≥ 150 ms e / o tipico BBS
Nel MADIT-CRT, le donne con BBS hanno dimostrato una risposta particolarmente favorevole
Non risulta stabilito un vantaggio di sopravvivenza Nel MADIT-CRT la portata del rimodellamento inverso è stata
concorde e predittiva del miglioramento nell’outcome clinico
Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA I-II
a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-De. No ricoveri per Scompenso Cardiaco durante il mese precedente e una ragionevole aspettativa di sopravvivenza > 6 mesi
CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; ICD = defibrillatore cardioverter impiantabile ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III-IV: Raccomandazioni
Classea Livellob
Raccomandazioni
Popolazione di pazienti
CRT-P/CRT-D è raccomandata per ridurre mortalità e morbilitàd
Classe funzionale NYHA III/IVFE≤35%, QRS≥120 ms, SRTerapia Farmacologica Ottimale
La classe NYHA IV dovrebbe essere ambulatorialee
New: Nella raccomandazione non è più richiesta la dilatazione VSx
New: I pazienti in classe IV dovrebbero essere ambulatoriali
Per la CRT-D ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale > 1 anno.
L’evidenza è più forte per i pazienti con tipico BBS Stesso livello di evidenza per CRT-P e CRT-D.
Pazienti con Scompenso in Classe NYHA III-IV
Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA II:Raccomandazioni
a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. L'indicazione delle linee guida è stata limitata a pazienti con HF in classe funzionale NYHA II con una durata del QRS ≥ 150 ms,una popolazione con un'elevata probabilità di una risposta favorevole CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; HF= Scompenso Cardiaco ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Classea Livellob
Raccomandazioni
Popolazione di pazienti
CRT preferibilmente CRT-D è raccomandata per ridurre morbilità o per rallentare la progressione della malattia d
Classe funzionale NYHA IIFE≤35%, QRS≥150 ms, SRTerapia Farmacologica Ottimale
Pazienti con Scompenso e fibrillazione atriale permanente: Raccomandazioni
a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e Pacing frequente è definito come una dipendenza dal pacemaker ≥ 95%CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Classea Livellob
Raccomandazioni
Popolazione di pazienti
CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA III/IVFE≤35%, QRS≥130 msDipendenza da PM indotta da ablazione nodo AV
CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA III/IVFE≤35%, QRS≥130 msBassa frequenza ventricolare e pacing frequentee
Pazienti con Scompenso Cardiaco e fibrillazione atriale permanente
Circa un quinto degli impianti CRT in Europa è in pazienti con FA permanente
Sintomi in Classe NYHA III / IV e una LVEF ≤ 35% sono ben note indicazioni per l’impianto di ICD
Pacing frequente è definito come dipendenza da pacemaker ≥ 95%
L’ablazione del nodo AV può essere richiesta per assicurare un adeguato ritmo indotto biventricolare.
L’evidenza è più forte per i pazienti con pattern tipo BBSProve insufficienti per raccomandazione per la prevenzione
della mortalità.
Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker :
Raccomandazioni
a. Classe di raccommandazioneb. Livello di evidenzad. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-DCRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Classea Livellob
Raccomandazioni
Popolazione di pazienti
Classe funzionale NYHA III/IVFE≤35%, QRS<120 ms
CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità
CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità
CRT-P/CRT-Dd deve essere considerata per ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA III/IVFE≤35%, QRS≥120 ms
Classe funzionale NYHA IIFE≤35%, QRS<120 ms
Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante indicazione di classe I al pacemaker
Nei pazienti con indicazione convenzionale al pacing, sintomatici in NYHA III / IV, una LVEF ≤ 35%, e una durata del QRS ≥ 120 ms, è indicato la CRT-P/CRT-D
Il pacing RV indurrà dissincronia.Il pacing Cronico RV nei pazienti con disfunzione LV
dovrebbe essere evitatoConsiderare che la CRT può permettere un
adeguato trattamento b-bloccante
Algoritmo di trattamento dei Pazienticon riduzione della Frazione d’Eiezione
Ridotta Frazione d’EiezioneClasse NYHA II-III-IV ambulatoriale
Ottimizzazione della terapiaDiuretico + ACE-I + ß-bloccante titolati alla stabilità clinica
Se persiste FE<35%
QRS>120 ms?
si
Considerare:CRT-P o CRT-D
Considerare:Digossina, idralazina/nitrati,LVAD, trapianto
Persistenza di segnie sintomi?
no
si si
Considerare:ICD
Nessun ulterioretrattamento
no
no
no
QRS>150 ms?
si
Considerare:CRT-P o CRT-D
QRS<120 ms?
Con le indicazioni attuali……...
CRT…..Ottenere miglioramento nelle Classi
funzionali avanzate
ma anche
Evitare la PROGRESSIONE della malattia nelle Classi funzionali minori