Download - Infarctus du myocarde
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Infarctus du myocarde
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Définition
Nécrose myocardique en rapport avec une ischémie myocardique spontanément irréversible
Le plus souvent thrombose coronaire au niveau d’une plaque instable
L’objectif initial du traitement: la reperfusion coronaire en urgence par angioplastie ou thrombolyse
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Plaque vulnérable
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L’athérosclérose
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L ’athérothrombose
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Clinique
Douleur angineuse mais: spontanée, prolongée, ne cédant pas à la trinitrine
Risque de mort subite les premières heures par trouble du rythme
Formes atypiques: digestives, neurologiques….
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Examen clinique
Hémodynamique: FC, TA Signes d’insuffisance cardiaque Souffle cardiaque État artériel périphérique
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ECG
Sus décalage de ST dans une dérivation avec sous décalage de ST dans d’autres dérivations
Répéter ECG Parfois difficile à interpréter: BBG,
rythme électrostimulé Recherche d’un trouble du rythme
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ECG infarctus antérieur
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ECG infarctus inférieur
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Thorax
Cardiomégalie, souvent absente Signe d’insuffisance cardiaque:
surcharge pulmonaire
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Echo cardiaque
Trouble cinétique et son étendue surtout si ECG d’interprétation difficile
Diagnostic d’une complication mécanique
Mesure de la pression systolique dans l’artère pulmonaire
À distance étude de la viabilité myocardique par l’écho dobutamine
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Echo trouble de la cinétique
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Echo complications
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Biologie
Enzymes cardiaques: troponine I, CPK mb, diagnostic tardif
Fonction rénale et hépatique Bilan d’hémostase NFS électrolytes
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Cinétique des enzymes cardiaques
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Coronarographie
Diagnostic et traitement par angioplastie primaire
Examen de référence
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Thrombose coronaire
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Angioplastie primaire
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Complications
Rythmiques et mort subite Hémodynamiques Mécaniques L’ischémie myocardique et l’angor
post-infarctus
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Complications rythmiques
Aryhtmie ventriculaire: tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite
Tachycardies supraventriculaires Bradycardies par troubles de la
conduction Traitement: USIC, défibrillateurs,
pacemakers, médicaments
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Les arythmies ventriculaires
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Les bradycardies
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Complications hémodynamiques
Déterminent le pronostic Classification Killip:
Killip 1: absence d’insuffisance cardiaque
Killip 2: insuffisance cardiaque modérée
Killip 3: œdème aigu du poumon Killip 4: choc cardiogénique
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Complications mécaniques
Insuffisance mitrale par rupture du pilier
Communication interventriculaire par rupture du septum
Rupture de la paroi libre dans le péricarde avec tamponnade
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Angor post-infarctus
Forme grave d’angor instable Menace d’extension avec mauvais
pronostic en l’absence de revascularisation
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Traitement des complications (1)
Complications rythmiques: défibrillateur, pace-makers, medicaments: cordarone-bétabloquants
Complications hémodynamiques: revascularisation, ballon de contre-pulsion, nitrés, diurétiques, IEC
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Traitement des complications (2)
Complications mécaniques: contre-pulsion, chirurgie
L’angor post-infarctus: coronarographie, revascularisation, bétabloquants, nitrés
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Contrepulsion intraortique
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Revascularisation coronaire
Course contre la montre Absence de sauvetage
myocardique si revascularisation tardive
Meilleurs résultats avec l’angioplastie primaire si elle est effectuée par un opérateur expérimenté
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Bilan post-infarctus (1)
Fonction ventriculaire gauche résiduelle: FEV échographique ou angiographique
Nombre de coronaires atteintes: 1, 2, ou 3 troncs; coronarographie
Ischémie myocardique résiduelle: ECG d’effort, scintigraphie ou écho de stress
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Bilan post-infarctus (2)
Viabilité myocardique: scintigraphie de perfusion, écho de stress
Risque rythmique: potentiels tardifs, holter
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Approche interventionnelle
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L’ordonnance post-infarctus
Aspirine et :ou clopidogrel Statines Béta-bloquants Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion
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Prise en charge des facteurs de risque
Mode de vie Arrêt du tabac Prise en charge de l’hypertension
artérielle, du diabète hypolipémiants
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Pour conclure Corriger les facteurs de risque à
l’échelle d’une population Reconnaître les symptômes
révélateurs de l’infarctus Intervenir le plus rapidement
possible pour revasculariser le myocarde pour limiter la taille de l’infarctus qui détermine le pronostic ultérieur