INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇAINFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA
CUIDADOS À CRIANÇA EXPOSTA
1) PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICALBenefíciosRiscos: exposição a drogas Acompanhamento a longo prazo dos expostos
2) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO-LABORATORIALDefinição do DiagnósticoProfilaxia PPCImunização
Heloisa Helena S. Marques
Instituto da CriançaUnidade de Infectologia
PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICALRESULTADOS DO ACTG 076
Grupo AZTPlacebo
22.6%%
7.6%
30
20
10
Tax
a de
tra
nsm
issã
o (%
)
Representa redução de 66% no risco de transmissão (P = <0.001)
Placebo: 40 infectadas/ 195 pares
AZT: 13 infectadas/ 180 pares
Taxa de Infecção da Transmissão Vertical (%), São Paulo, 1997-2002
Tess, 1998; Succi, 2003 (dados sujeitos à revisão)
16
9,48,2
3,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1997 2000 2001 2002
TMI do HIV por região (2000-2004)TMI do HIV por região (2000-2004)
2000-2002: 12,3% 2003-2004: 13.8%
2000-2002: 10,4% 2003-2004: 7,8%
2000-2002: 6,8% 2003-2004: 9,3%
2000-2002: 5,5% 2003-2004: 5,9%
2000-2002: 5,6% 2003-2004: 3,5%
Succi et al, 2005
EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇASNA ERA PRÉVIA AO USO DE ANTIRETROVIRAIS
Exposição vertical ao HIV(Taxa de transmissão vertical)
15 a 30% 70 a 85%
infectados Não infectados
Progressão rápida
(10 a 25%)
Progressão usual
(75 a 90%)
Progressão lenta - 5 a 10%
( cr > 8 anos)
Normais(orfãos)
Pré-partoperipartopós parto
Início dos sintomasnos 1os. meses com óbito até a 5 anos(infecção intrauterina)
Adoecimento a partir do 10 e 20 ano
Sem sinais de doença ouinício a partir de8/10 anos
2 a 5% > 95%
RESULTADO DO BOM DESEMPENHO NARESULTADO DO BOM DESEMPENHO NARedução da transmissão vertical:Redução da transmissão vertical:
• A maioria das crianças terão sido expostas e não infectadas pelo HIV mas, serão afetadas na medida em que os pais ou a mãe é portadora da infecção.
• Permanece o risco aumentado de exposição a outros agentes devido a co-infecções maternas como o vírus da hepatite B, hepatite C, HTLV-I, sífilis, tuberculose etc.
RECOMENDAÇÃO ATUAL:RECOMENDAÇÃO ATUAL:
• Acompanhamento das crianças expostas ao HIV e a drogas anti-retrovirais até a adolescência.
• Avaliar prospectivamente efeitos adversos a longo prazo a essa exposição
POR QUÊ?
RELATO PREOCUPANTERELATO PREOCUPANTE
Rede Epidemiológica França- Transmissão Vertical 8 crianças expostas ao HIV e não infectadas/ total 1754 mães receberam na gravidez drogas antiretrovirais:
AZT (4) ou AZT+3TC (4: em 2 ddI no início) disfunção mitocondrial:
- 5 sintomáticas (2 morreram): retardo DNPM, convulsões- 3 assintomáticas
Ref: Blanche, S. Lancet 1999, 354: 1084-89
Estimativa de prevalência de d. mitocondrial- 1/ 5 000 a 1/ 20 000Estimativa de prevalência de d. mitocondrial- 1/ 5 000 a 1/ 20 000
Estados Unidos- não observaram tal alteração (ACTG 219) mas,há 3 casos de doença cardíaca e ocular não investigados para alt. mitocondrial.
Ref: Culane, M. JAMA 1999, 281: 151-157
Toxicidade do Efavirenz
• Anencefalia, anoftalmia, defeitos no palato observado em 3/20 macacos expostos intraútero
• Registro ARV na Gravidez (no homem)
– Defeitos ao nascer 5/88
– 1 relato defeito tubo neural em feto- aborto 2o trimestre
– 1 relato de múltiplos defeitos feto- aborto espontâneo
– 2 crianças nasceram com meningomielocele
– uma criança com S. Dandy Walker
Na gravidez classificação FDA: D
Meningomielocele em criançaExposição intrauterina ao Efavirenz
Aids 2002, 16:299-300
Farmacocinética
Definição: “ Ação das drogas no corpo incluindo o processo de absroção, transformação, distribuição tecidual, duração da ação e eliminação”
• Idade dependente• Depende da área corpórea • Variabilidade• NNRTI’s e PI’s são mais rapidamente eliminados em crianças• Qual é a melhor dose na puberdade?
quarter123456789
1011121314
0
50
100
150
200
% f
un
ção
do
ad
ult
o
0
20
40
60
80
% p
eso
co
rpó
reo
Distribuição corporal de água e gordura e funções de alguns órgãos segundo idade
Pré-termo termo 1 m 1a3 m 6 a Adulto
Água corporal
Acidez gástrica
Gordura corporal
Função hepática
renal
www.i-Base.info
.
Lavar e secar o recém-nascido imediatamente após o nascimento, retirando as secreções sanguinolentas.
Aspirar delicadamente as vias aéreas.
Controle laboratorial da toxicidade do AZT ao
nascimento e após 6 e 12 semanas.
Suspender o aleitamento materno.
Iniciar AZT xarope 2 mg/kg o mais precoce até 72 h,
com duração de seis semanas
Manejo do Bebê de Mãe HIV+AO NASCER
Características Clínicas e Laboratoriais deRN Nascidos de Mães HIV+ *
Peso (Kg) 3,06 3,07
Altura (cm)
Perímetro cefálico (cm)
Pré termo (37 sem)
% de baixo peso ( <2500 g)
PIG (pequeno p/ idade)
Ressuscitação ao nascer
Sepse
Icterícia
3,06
47,7
34,2
3 (6,2%)
10,4
6 (12,5%)
5 (10,4%)
15 (31,3%)
12 (25%)
3,07
48,5
34,5
10 (10,9%)
16,1
14 (15,2%)
14 (15,2%)
19 (20,7%)
22 (23,9%)
Características HIV (n=48) HIV neg (n=93)
* Bobat & Covadia et al. Durban, África do Sul Não houve diferença estatistica/e significante das características entre os grupos J Aids Hum Retrovirol 1999, 20: 408-409
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DOS BEBÊS FILHOS DE MÃES HIV:Avaliação antropométrica e clínicaSubstituição leite maternoVacinaçãoProfilaxias desde a recepção
Diagnóstico precoce Antiretrovirais Co-infecções
Suporte Nutricional Imunoterapias
DUAS PALAVRAS PARA ENTENDER AS DIFICULDADESDO DIAGNÓSTICO DE UMA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV
MÃE é HIV+
ANTICORPOS E O VÍRUS
DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA
ANTICORPOS (Y)
ANTICORPOS (Y) E O VÍRUS ()
CRIANÇA NÃO
INFECTADA:
ANTICORPOS DA
MÃE DESAPARECEM
CRIANÇA INFECTADA:
ANTICORPOS PERSISTEM- A CRIANÇA PRODUZ E O VÍRUS É IDENTIFICADO
PARA ESSA DEFINIÇÃO EM GERAL SÃO NECESSÁRIOS 18 MESES .
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Utilização de métodos que identificam anticorpos
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10 12
IgG mat.IgG IgMIgA
Idade (meses)Idade (meses)
Ig (m
g/d
l)Ig
(m
g/d
l)
RNRN
NÍVEIS DE IMUNOGLOBULINAS IgG, IgM, IgANÍVEIS DE IMUNOGLOBULINAS IgG, IgM, IgA
FETO ATÉ 12 MESESFETO ATÉ 12 MESES
NASCIMENTO
0 1 3 6 9 12 15 18
infectados
0
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
infectados
não infect.
EVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIVEVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIVEM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+EM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+
PIJD 1995, 14: 850-852
ABS
Idade (meses)
Métodos utilizados para o diagnóstico para crianças < 2 anos
• Métodos diretos
– Cultura do vírus– Teste para detecção do DNA viral– Teste para detecção do RNA viral
(disponível BRASIL)– Teste para detecção do antígeno p24
Diagnóstico Precoce da Transmissão Vertical do HIV
_____________POSITIVIDADE __________
Idade DNA-PCR RNA-PCR
1 semana 16% 32%
2 semanas 38% 63%
3 semanas 50% 100%
4 semanas 71% 100%
6 semanas 88% 100%
Stektee RW et al, JID 1997; 175
DETECTÁVEL
CRIANÇA COM IDADE ENTRE 2 E 24 MESES(1o. TESTE)
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
REPETIR O TESTE(imediata/e)
REPETIR O TESTEdepois de 2 meses
DETECTÁVELABAIXO DO
LIMITE DETECÇÃOABAIXO DO
LIMITE DETECÇÃO
REPETIR O TESTEdepois de 2 meses
CRIANÇA INFECTADA
DETECTÁVEL
CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA
REPETIR O TESTE(imediata/e)
CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
DETECTÁVEL
CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA
ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO
DETECTÁVEL
CRIANÇA INFECTADA
CRIANÇA INFECTADA
FLUXOGRAMA PARADIAGNÓSTICO DA
INFECÇÃO PELO HIV:FM HIV+ X RNA PCR
CN DST/AIDS-MS- 2000
Analisar com cuidado
CV < 10.000 cópias/mm3
Diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças
CLÍNICO : acompanhamento da criança de risco criança com infecções recorrentes
SOROLÓGICO : detecção de anticorpos detecção de antígeno p24
VIROLÓGICO : isolamento viral em cultura PCR para DNA ou RNA RNA quantitativo plasma : CV
*disponíveis na rede pública
RESULTADO POSITIVORESULTADO POSITIVO2 testes sorológicosprincípios metodológicos e/ou antígenos diferentes (ELISA ANTI HIV-1 E HIV-2)e teste confirmatório positivo(Western Blot ou IF)
Na prática clínicasolicita-se sorologia anti-HIV(ELISA e W Blot ou IF)
RESULTADO POSITIVO2 amostras testadasmétodos específicos- cultura de vírus- detecção de RNA ou DNA viral- antigenemia p24
Na prática clínicasolicita-se PCR DNA ou RNA(Carga viral) em duas ocasiõesdistintas.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV
CRIANÇA > 18 a 24 MESESCRIANÇA > 18 a 24 MESES CRIANÇA < 18 a 24 MESESCRIANÇA < 18 a 24 MESES
CONSULTAS
EXAMES ao nascer
1ª(1m)
2ª(2m)
3ª(3m)
4ª(4m)
6ª(6m-12m)
7ª(12-18m)
8ª (18-24m)
Hemograma X X X X
AST, ALT X X X
Sorologia HIV* X X X
PCR RNA§ X X X
TORCH₤ X
Sífilis X
HBV e HCV/ HTLV-I
X
Imunoglobulinas X X
CD4/CD8 X X
ROTEIRO: ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS AO HIV
*Sempre que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p ex, cr abandonadas ou mães sem definição confiável do seu estado de infecção).§ Se - PCR-RNA revelar-se com nível detectável, repetir imediatamente, já na consulta a seguir; - PCR-RNA em nível indetectável (cr 1- 2 m), repetí-lo na criança com idade > 4 meses, ₤ Sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples.
Recomendação para Profilaxia p/ Pneumonia por P. cariniiDroga de escolha: sulfametoxazol-trimetoprin
Idade PPC
nascimento / 4 a 6 semanas não
4 a 6 semanas profilaxia
6 a 12 meses infecção definida ou profilaxia
indeterminada
infecção excluída não
1 a 5 anos se CD4 <500 ou <15%
6 a 12 anos se CD4 < 200 ou <15%
Ped Infect Dis J 1996, 15: 165-168
Idade (meses) Vacina (no da dose)
0 (RN) HepB(1), BCG ID
1 HepB (2)
2 DTP ou DTPa (1), Hib (1), VOP ou VIP (1), VP7 (1)
4 DTP ou DTPa (2), Hib (2), VOP ou VIP (2), VP7 (2)
6 DTP ou DTPa (3), Hib (3), HepB (3), VOP (3), Infl. (1), VP7 (3)
7 Influenza (2)
12 Hib (4), HepB (4), Hep A (1), TV (1), Va (1), VP7(4)
15 DPT ou DPTa (4), VOP (4) ou VIP (3),Va (2)*
18 Hep A (2)
24 23PS (1)
48 TV (2)
60 23PS (2), DTP ou DTPa (5), VOP (5) ou VIP (4)
A partir dos 6 meses Influenza: anualmente. No primeiro ano de aplicação- duas doses, com intervalo de 30 dias, e uma dose nos anos subseqüentes.
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL, 2003/4
INFECÇÃO CONGÊNITAManifestações-retardo do crescimento -baixo peso- malformações congênitas- perda fetal- nascido morto
INFECÇÃO PÓS-NATALManifestações- Meningites- Sepse- Pneumonite- Comjuntivite
INFECÇÃO PERINATAL
Manifestações- Meningites- Sepse- Pneumonia- Prematuridade
Contato inter-pessoal
Cicatriz umbelical
Leite Humano
POSSÍVEIS MOMENTOS DE INFECÇÃO (MÃE-FILHO)
HIVCMVHTLV IHCV ?
VÍRUS CONGÊNITA NO PARTO PÓS-NATALEVITARALEITAMENTO OBSERVAÇÕES
CMV ++ ++ ++ (leite) NÃO Cuidado com o RN pré-termo (d + grave)
HBV + ++ + (leite) NÃO Iniciar imunoprofilaxia:Vacinar + HBIG.
HCV + + + (leite) INDEFINIDO A decisão deve serfeita segundo discus-são entre a mãe eprofissionais de saúde.
HIV + ++ + (leite) SIM Providenciar fórmulainfantil e orientarpreparo adequado.
HSV + ++ + (lesões) NÃO A menos que lesõesativas no seio/mamiloou proximidade.
HTLV I - - ++ (leite) SIM Risco de tumor de 1 a5% ao longo da vida,segundo estimativasJapão.
RUBÉOLA ++ - ++ (leite) NÃO Infecção na criançaassintomática: tanto sea mãe teve infecçãonatural como pós-vacinal.
VARICELA ++ + + (respirat) NÃO Não se sabe se vírussecretado LH ou se crpode se infectar peloaleitamento.
INFECÇÕES VIRAIS: PERÍODOS DE TRANSMISSÃO AO FETO/RN