INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO
Alicia Ulloa Conde IP
Infecciones del tracto urinario
ALTAS (infecciones renales)
BAJAS (cistouretritis, prostatitis)
Clasificación
No complicada
Escozor miccional, urgencia, frecuencia
Con o sin hematuria terminal
Dolor hipogástrico
Febrícula
Complicada
Catéteres
Uropatía obstructiva
Reflujo vesicoureteral
Anomalías anatómicas
Insuficiencia renal
Trasplante renal
Varón
Definiciones:
Reinfección: nueva infección por agente etiológico distinto
Recidiva: nueva infección por el mismo agente etiológico
PATOGÉNESIS
3 vías:
Hematógena
Linfática
Ascendente: inicia en la uretra
+ común en mujeres
Aumenta riesgo 1% cateterismo uretral en pts ambulatorios
Aumenta 5% riesgo en pts hospitalizados
Desarrollo de infección por bacterias en tracto urinario
depende:
•Virulencia
•Tamaño del inóculo
•Mecanismos de defensa del huésped
Etiología
GRAM (-):
E. coli 85%
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
GRAM (+):
S. saprophyticus en mujeres jóvenes
Uretritis:
N. gonorrheae
C. trachomatis
Etiología
Nosocomiales:
GRAM (-) + frecuentes:
E. coli 50%
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia 25%
GRAM (+): estreptococos y estafilococos 25%
Diagnóstico
EGO:
Turbio
Piuria (> leucocitos/mm3) + síntomas
Hematuria micro o macroscópica
Bacteriuria
Nitritos + (si negativo no descarta)
Diagnóstico
Urocultivo
Significativo > 105 UFC/ml
Mujeres sintomáticas 103UFC
Pielonefritis clínicas o varones 104 UFC
> 102 UFC: cateterismos limpios o por punción suprapúbica
Cistitis aguda
E.coli
Gram (+): enterococo
Viral: adenovirus (pediátricos)
Raro en hombres
Litiasis infectiva
Prostatitis
Retención urinaria crónica
Stx:
Frecuencia, urgencia, disuria
Dolor suprapúbico
Mujeres: hematuria macroscópica (postcoital)
Síntomas irritativos urinarios
Afebril
Urocultivo (+)
Labs:
EGO: piuria y bacteriuria, hematuria
Urocultivo (+)
Rx:
USG abdominal
Cistoscopía
TAC abdominal
* Descartar pielonefritis, infecciones recurrentes y anormalidades anatómicas
Dx diferencial:
Vulvovaginitis y EEI
Uretritis y prostatitis
No infecciosas: radio y quimioterapia, Ca vejiga, cistitis intersticial, etc.
Pielonefritis aguda
Afecta paréquima renal y pelvis
E. coli y otros Gram (-).
Gram (+): S. aureus
Stx:
Fiebre, dolor en fosa renal, escalofríos.
Nausea, vómios, diarrea
Labs:
Leucocitosis/desviación hacia la izquierda
EGO: piuria, bacteriuria, hematuria
UroCx: crecimiento importante del agente
USG: hidronefrosis
Fiebre
Dolor en fosa renal
Síntomas irritativos urinarios
Urocultivo (+)
Dx diferencial:
Abdomen agudo
Pruebas de función hepática
Neumonía de lóbulos inferiores
Epididimitis, prostatitis, cistitis.
Complicaciones:
Sepsis y choque
Diabéticos: pielonefritis enfisematosa
Cicatriz pielonefrítica y pielonefritis crónica
Tx:
Pielonefritis grave: hospitalización
Urocultivo de control
Prostatitis aguda bacteriana
E.coli, Pseudomonas
Enterococos
Puede haber síntomas obstructivos urinarios: retención urinaria.
Tacto rectal gentil para evitar septicemia
Labs:
Leucocitosis/desviación a la izquierda
Piuria, bacteriuria, hematuria.
Cultivo de orina (+)
Dx diferencial:
Diverticulitis aguda
Fiebre
Síntomas irritativos urinarios
Dolor perineal y suprapúbico; sensibilidad anormal al tacto
rectal
Urocultivo (+)
Tx:
Retención urinaria:
CONTRAINDICADO colocar sonda vesical o instrumentación.
Tubo percutáneo suprapúbico
Durante la inflamación los antibióticos penetran más adecuadamente – tratamientos largos
Prostatitis bacteriana
crónica
Predominio de Gram (-)
Stx:
Asintomáticos
Dolor en espalda baja o perineal
Historial de IVUs
Tacto rectal: próstata que puede palparse normal, blanda o indurada.
Labs:
EGO: normal o cistitis secundaria
Secreciones prostáticas: leucocitos (>10), macrófagos con cuerpos ovales grasos.
Dx: cultivo de secreciones o orina postmasaje.
Síntomas irritativos urinarios
Dolor sordo perineal y suprapúbico
Secreciones prostáticas (+) y cultivo (+)
Rx:
Rx de pelvis o USG transrectal - cálculos prostáticos.
Dx diferencial:
Uretritis crónica
Cistitis secundaria
Patología anal
Tx:
Sintomático:
Indometacina/ibuprofeno
Difícil manejo
Prostatitis no bacteriana
Causa desconocida
Chlamydiae, mycoplasmas, ureaplasmas y virus
Patología inflamatoria o autoinmune
Diagnóstico de exclusión
Stx:
Igual que prostatitis crónica
Dx diferencial:
Prostatitis crónica
Cáncer vejiga
Tx:
Eritromicina 250mg/diario/14 días
AINE
Síntomas irritativos urinarios
Dolor sordo perineal o suprapúbico
Secreciones prostáticas (+) pero cultivos (-)
Prostatodinia
Stx:
Mismo que prostatitis crónica
Interrupción e intermitencia del chorro
Hipersensibilidad periprostática
Labs:
EGO normal
Urografía: Vaciamiento deficiente – contracción del detrusor sin relajación, aumento de la presión del esfínter uretral y espasmos.
Hombres jóvenes y de edad media
Vaciamiento vesical deficiente
Disfunción de piso pélvico
Dx diferencial: Procesos infecciosos agudo
Tx:Alfa-bloqueadores:
Terazosina 1-10mg/ diariosDoxazosina 1-8mg/ diarios
Diazepam
Orquiepididimitis aguda
Transmisión sexual:
< 40 años – uretritis
C. Trachomatis/N. gonorrheae
No transmisión sexual
> 40 años
Historial de IVU u prostatitis
Gram negativos
Amiodarona
Autolimitado
Fenómeno dosis-dependiente
Relacionado con esfuerzo físico intenso, trauma o actividad sexual
Fiebre
Síntomas irritativos urinarios
Aumento de volumen del epidídimo doloroso
Stx uretritis:
Dolor en la punta del pene
Descarga uretral
Dolor en escroto que se irradia hacia conducto espermático hacia flanco.
Inflamación escrotal
Labs:
Leucocitosis
Tinción Gram
Piuria, bacteriuria y hematuria
Rx:
USG: hidrocele
Dx diferencial
Tumores testiculares (no dolorosos)
Torsión testicular
Signo de Prehn: elevación del escroto mejora el dolor de epididimitis
Tx:
Elevación escrotal
Px:
fertilidad
Formación de absceso
Bacteriuria asintomática
105 UFC/ml en 2 urocultivos con el mismo germen
Tomados con una semana de diferencia
Asintomático
No se da tratamiento a menos que:
Menores de 5 años
Post sonda Foley si continúa después de 3-5 días
Riesgo de bacteriemia
IVU recurrente
4 o + episodios al año
Profilaxis con cotrimoxazol o fluroquinolona en dosis única o en día alternos durante 6 meses
Al igual que si se relaciona con el coito
Postmenopáusicas – tx con estrógenos tópicos vaginales.
Absceso Renal
Foco de pielonefritis contiguo o diseminación hematógena S. aureus
Focos cutáneos, abuso de drogas IV.
Dx: TAC
Tx:
Antibioticoterapia
Drenaje punción percutánea o quirúrgica.
Urocultivo (-)
Absceso perirrenal
Causa:
Absceso cortical
Diseminación hematógena
Mismo tx que absceso renalDiseminación hematógena: S
aureus
E. coli
IVU asociada a catéteres
Factores de riesgo:
Mujeres
Edad avanzada
Mala técnica de sondaje
Sistemas de drenaje abierto
Falta de higiene local
Tx solo si hay síntomas
DX ANTIBIÓTICO VÍA DURACIÓN
Pielonefritis aguda
Ampicilina 1g/6h; gentamicina 1mg/kg/8hCiprofloxacino 750mg/ 12hOfloxacino 200-300mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h
IV
VO
VO
VO
21 días
21 días
21 días
21 días
Pielonefritis crónica
Mismo pero por 3-6 meses
Cistitis aguda Cefalexina 250-500mg /6hCiprofloxacino 250-500mg /12hNitrofurantoína 100mg /12hNorfloxacino 400mg /12hOfloxacino 200mg /12hTMP-SMX 160/800mg, 2 tabs
VOVOVOVOVOVO
1-3 días1-3 días7 días1-3 días1-3 díasDU
Prostatitis aguda bacteriana
Mismo que para pielonefritis aguda
Prostatitis crónica bacteriana
Ciprofloxacino 250-500mg /12hOfloxacino 200-400mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h
VOVOVO
1-3 meses1-3 meses1-3 meses
Orquiepididimitis aguda
Transmisión sexual:Ceftriaxona 250mg + Doxiciclina 100mg /12hNo Transmisión sexual:Mismo que prostatitis crónica
IMVO
VO
DU10 días
3 semanas
UROLITIASIS
Cálculos
6 componentes:
Oxalato cálcico ( + frecuentes 65%)
Fosfato cálcico 5%
Fosfato no cálcico
Compuestos purínicos = ac. úrico (15%), urato amónico (o estruvita 15%), urato sódico, xantina, 2,8-dihidroxiadenina
Aminoácidos (cistina) 1.3%
Otros = carbonato cálcico, sulfamidas)
Epidemiología
Tercera década de la vida:
Cistina son más prematuros
Recidiva en el 40% de los casos:
Uno nuevo de la misma composición en < 4 años.
Manifestaciones clínicas
Cólico renal: dolor por sobredistensión de vías urinarias tras obstrucción
Inicia en fosa lumbar -> flanco e ingle y genitales
No cede con el reposo, cambio de postura
Nausea, vómito y sudoración
Puede aparecer un cuadro irritativo: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical
Infectivos (estruvita), ácido úrico y cistina = crecen modelando la vía urinaria
Coraliforme o en asta de venado
Dolor lumbar sordo, hematuria e insuficiencia renal
Diagnóstico
EGO:
Hematuria
Leucocituria
Piuria por infección agregada
Tipo de cálculo Se observan:
Oxalato de calcio dihidratado
Bipirámides tetragonales
Oxalato de calcio monohidratado
Cristales alargados o en empalizada, cálculos de forma radiada
Fosfato cálcico + ácido, abanico de color azul con luz polarizada
Apatitas Aspecto microgranular/esferocítico
Ácido úrico Aglomeración de cristales
Estruvita (fosfato amónico magnésico)
Cálculos producidos por infección de gérmenes urealíticos.Formas prismáticas polimorfas o “en ataúd” que se pueden hallar en el sedimento
Cistatina Aspecto acaramelado - cristales hexagonales en prismas o láminas
Diagnóstico
90% son visibles en una radiografía simple de abdomen
La mayoría son radiopacos excepto:
Ácido úrico
Sulfamidas
Xantina
Indinavir
Dianóstico
Ecografía
De elección incluso para litiasis radiotransparentes
Urografía excretora
Información morfológica y funcional de los riñones
Inconveniente: contraste yodado
TAC o UroTAC
“gold standard”
URGENCIA cuando:
Obstrucción severa, litiasis de >10mm
Fiebre elevada > 38 °C
Dolor incontrolable
Riñón único
Evaluación del paciente litiásico:
Estudio metabólico para determinar que factores son modificables en un intento de evitar la recidiva litiásica.
Litiasis cálcica
Hipercalciuria
Idiopática
La más frecuente
Excreción de >300mg/24hrs en el varón y >250mg/24hrs en la mujer.
Tx:
Tiazidas disminuyen el calcio urinario
Citrato de potasio, aumento el citrato urinario inhibidor de la litogénesis
Hiperuricosuria
> 800mg/24hrs en el varón o >750mg/24hrs en la mujer.
Favorece litiasis úrica
Exceso de purinas en la dieta
Litiasis cálcica
Hiperoxaluria
> 40mg en 24hrs
Primaria: defecto enzimático autosómico recesivo litiasis recidivante. Tx: trasplante hepático y renal.
Secundaria: a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobilaires, bypass gástrico, EII, intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano.
Tx: corrección de dieta, colestiramina.
Hipocitraturia
Excreción de citrato < 300mg/24hrs
Se asocia a otras anomalías urinarias
Causa desconocida
Dieta rica en proteínas, hipocalemia, etc.
Litiasis cálcicaHipoparatiroidismo
primario
Causa más conocida e hipercalciuria.
Acidosis tubular renal distal
Autosómica recesiva
Imposibilidad del túbulo distal de excretar hidrogeniones a la orina
Aumento de eliminación de calcio por la orina
Litiasis úrica
El ácido úrico es poco soluble en orina
pH urinario de 5 – solubilidad de 100mg/l
pH 7 – 1.580mg/l
Objetivo del tx:
Reducir el acido úrico excretado
Aumentar el pH urinario
Son los que mejor responden a tratamiento médico
Quimiolisis por alcalinización urinaria.
Litiasis úrica
Citrato potásico por su efecto inhibidor
Bicabonato o citrato sódico
Acetazolamida 250mg/día
Si la uricemia es muy alta - alopurinol.
Litiasis cistínica
Autosómico recesivo
Defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los aminoácidos dibásicos:
Cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA)
≥ 100mg/24hrs
Homocigotos >600mg/24hrs
250mg/6h
Prueba positiva de nitropusiato sódico (orina se tiñe de azul)
Tx:
Aumentar diuresis a mas 3 L/día
Alcalinizar orina > 7.5
D-penicilamina 250mg/6h o alfa-mercaptopropionilglicina
Litiasis infectiva
Cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico
Se desarrollan en un ambiente alcalino = gérmenes que hidrolizan urea
-> aumentan amonio urinario
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter
Favorece la presencia de cuerpos extraños
Litiasis infectiva
Tx:
Antibioticoterapia
Inhibidores de ureasa con ácidos hidroxámicos
Ácido propiónico y acetohidroxámico
Cefaleas, temblores, trombosis venosas u ptros síntomas neurológicos.
Trata
mie
nto d
e la
litiasis y
a fo
rmad
a:
Tratamiento
Cálculos no expulsables requieren tratamiento “agresivo”:
Cirugía.
Cuando fracasan ondas de choque con determinados casos para reducir la masa litiásica (coraliformes)
Endourología
Extracción directa del cálculo mediante pinzas o cestillas
Fragmentación: electrohidraúlico, ultrasónica o láser.
Litotricia extracorpórea por ondas de choque.
Es la resultante de una gran compresión en medio líquido.
Fenómenos de compresión y descompresión = fragmentación.
Todos los cálculos son susceptibles
Excepto si son < 2-5mm.
Contraindicaciones de LEOC:
Absolutas:
Embarazo
Obstrucción distal
Infección activa
Relativas (precisan de control previo al tratamiento):
Alteraciones de la coagulación
Aneurisma aórtico
Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o desfibriladores
Obesidad
Hipertensión arterial descontrolada
Complicaciones
Expulsión de fragmentos litiásicos cólico renal u obstrucción ureteral
Contusiones renales manifestadas por hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo o incluso ruptura renal.
Bibliografía
Manual CTO de Medicina y Cirugía: Urología. 7ª Edición, McGrawHill.
Current: Medical Diagnosis and Treatment, 2011, McGrawHill.
GRACIAS