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Infecciones protésicas:
identificación y manejo
Óscar Guzmán Ruiz
Medicina Interna, Octubre de 2011
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Introducción Se trata de un problema inhabitual, pero creciente
Tasa de infección (2 años) Cadera : 1,5% Rodilla: 2,5% Artroplastia de revisión: el doble
Gran morbilidad y mortalidad 2-7% (>80 años)
Coste adicional de la artroplastia 50.000 US$ (x10)
Factores de riesgo: Infección superficial postoperatoria (OR 36), Clasificación operatoria NNIS >2 (OR 4) Concomitancia con neoplasia (OR3) Artroplastias previas en la articulacion (OR 2) DM, obesidad, A.Reumatoide, corticoterapia, ITU concomitante Bacteriemia por S. Aureus: 50% riesgo de infección PTR
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PatogeniaLas prótesis pueden se colonizadas por pequeñas
colonias (<100 UFC/gr) de gérmenes que forman una película de polisacáridos (biofilm)
Los Biofilm se crean en 7 días
Limitan la penetración de antibióticos: Mejor penetración (S. aureus): fluoroquinolonas,
rifampicina, macrólidos, clindamicina y linezolid Mejor penetración (BGN): fluoroquinolonas
Microbiología 75% cocos G+: 25% S. Aureus, 35% SCN 10-15% BGN, enterobacterias y P. Aeruginosa 10-15% cultivos negativos
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Presentación clínicaTemprana (<3 meses): 29%
Dolor de inicio brusco, inflamación, fiebre. Celulitis y fístulas
S. aureus y BGN
Demorada (3-24 meses): 41% Bajo grado: movilización de prótesis, dolor articular
persistente (D/D fallo de implantación) SCN y P. acnes
Tardía (>24 meses): 30% Fuente hematógena (infección de piel, respiratorio,
dental e ITU
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Diagnóstico (I) Test de laboratorio:
Recuento leucocitario: inespecífico PCR: se normaliza en unas semanas. VPP 75%, VPN 99. VSG.
VSG<30 y PCR <10 descarta infección IL-6 máxima S y E en un estudio Recuento de leucocitos sinoviales >1700/mm3 (S: 94%; E 88%) ó > 65%
neutrófilos (S: 97%, E:98%)
Anatomía patológica: (S:80%; E90%): variabilidad interindividual e interobservador
Microbiología Gram de líq sinovial/tej. Periprotésico: S:97%;E: 26% Aspirado articular: S:90%; E: 95% (sin antibióticos) Estándar: Cultivo tej. Periprotésico o sinovial en quirófano (x3) S65-
90% Cultivo de exudado de fístula: poca fiabilidad, salvo si fístula reciente y
aislamiento de S. Aureus
Confirmatorio: observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección periimplante, los estudios histológicos para visualización directa de leucocitos y aislamiento de bacterias en muestras quirúrgicas apropiadas
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Diagnóstico (II): estudios de imagen
Radiografía simple: estudio seriado (sólo si >6 meses) Radioluminiscencia interfase cemento-hueso >2 mm, osteolisis periprotésica y
modificaciones de los elementos del implante El aflojamiento aséptico puede mostrar alteraciones similares, pero no tan
precozmente Las prótesis no cementadas pueden movilizarse sin repercusión radiológica
Ecografía: colecciones. Guía de punción
Artrografía: Útil para detectar movilización protésica, pseudobursa y abscesos
Medicina Nuclear: Tc99: alta sensibilidad, poca especificidad. No valorable durante el primer año In111 PET: baja especificidad Leucocitos marcados, galio
TAC: Buena diferenciación de tejido sano/enfermo. Uso limitado por artefactos de
imagen
RNM Sólo en implantes de titanio o tantalio
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Puntuación ≤5 se considera libre de infección, para un seguimiento de 2 años
S:85%; E96%
VPP: 92%; VPN 92%
Gold Standard: microbiología, histología y seguimiento
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Algoritmo diagnóstico en infecc. crónica tardía
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Hay que planificar los test dependiendo de la mayor o menor probabilidad de infección protésica. (Recomendación: Consenso)
Determinar PCR y VSG. (Recomendación: fuerte)
Aspiración articular en pacientes con sospecha de infección protésica de rodilla y tienen elevación de PCR y/o VSG, para remisión a recuento y cultivo. (Recomendación: fuerte)
Aspiración selectiva de la cadera en paciente con mayor probabilidad de infección de prótesis y alteración de PCR y/o VSG (Recomendación: fuerte)
Repetir aspiración cadera cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: moderada)
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Pacientes con naja probabilidad de infección cadera, sin planificación de reintervención que tienen alteración de VSG y/o PCR deben ser reevaluados en 3 meses. (Recomendación: consenso)
Repetir aspiración de rodilla cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: consenso)
Los pacientes deben estar libres de antibioterapia 2 semanas antes de la aspiración intraarticular. (Recomendación: moderada)
Las pruebas nucleares (leucocitos marcados, FDG-PET, Galio) son una opción para los que no tienen diagnóstico establecido y no tienen programada una intervención. (Recomendación: débil).
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Los autores no pueden hacer recomendaciones a favor o en contra del uso de TAC ni RNM. (Recomendación: no concluyente)
No se recomienda el uso de Gram intraoperatorio para descartar una infección protésica. (Recomendación: fuerte)
Se recomienda el uso de tejidos periimplante congelado en pacientes que se reoperan y cuyo diagnóstico no está establecido. (Recomendación: fuerte)
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Recomendación de obtener múltiples muestras de cultivo en el momento de la reintervención. (Recomendación: fuerte)
No utilizar antibióticos en pacientes con sospecha de infección hasta haber obtenido cultivos de la articulación. (Recomendación: fuerte
No retirar la antibioterapia profiláctica preoperatoria en pacientes con baja probabilidad de infección o en aquellos con diagnóstico establecido de infección que se vayan a reintervenir. (Recomendación: moderada)
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Principios de tratamientoIndispensable identificación de los
microorganismos responsables
Actuación combinada medicoquirúrgica: Infecciones precoces (<3 meses) o hematógenas
agudas: desbridamiento y retención de prótesis Infecciones crónicas: recambio de prótesis y
recambio en uno o dos tiemposAntibioterapia específicamente dirigida durante
largo tiempo
La precocidad terapéutica es un elemento decisivo para salvar la artroplastia
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Desbridamiento quirúrgicoSíntomas <3 semanas, en el primer trimestre de
la cirugía
Implante sin datos de aflojamiento
Partes blandas poco dañadas
Diagnóstico claramente establecido
Microorganismo sensible a fármacos orales eficaces
Aceptación del paciente de toma de antibióticos de manera prolongada
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Recambio en un tiempoColocación de una segunda prótesis en el mismo
tiempo quirúrgico en que se retira la infectada
Permite un fácil reimplante y recuperación funcional más rápida
Tasas de curación de 86-100%
Indicado en casos:Buenas condiciones quirúrgicas localesOrganismos poco virulentosProblemas para tolerar 2 intervenciones
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Recambio en dos tiempos
Retirada inicial de la prótesis, colocación de un espaciador impregnado de antibióticos, antibiotertapia IV 6 semanas, retirada de espaciador y colocación de prótesis
Dejar 2 semanas sin antibióticos antes de la colocación de prótesis
Es el procedimiento más usado
Tasa curación ≈90%
De elección en infecciones crónicas con tejidos dañados, presencia de pus fístulas o microorganismos de difícil erradicación
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ArtrodesisFusión de la articulación
Pacientes con mala cobertura dérmica o tejido inadecuado para proporcionar una artroplastia funcional
Pacientes con infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos o con infecciones recurrentes
Colocación de fijadores externos o internos
Excelente control del dolor, mal resultado funcional
OTRAS OPCIONES: Abstención terapéutica y tratamiento supresor crónico y amputación
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Antibioterapia Puede ser tratamiento supresor o curativo
Antibioterapia empírica: Indicado en sepsis (raro) o situación demasiado
inestable para esperar resultados de cultivos Es preferible demorar la antibioterapia a que se
haya obtenido material de cultivo (aspiración sinovial, desbridamiento o retirada de prótesis)
Cultivo negativo (7%): Usar antibióticos anti Gram+ y Gram- Vancomicina/Cefazolina con Ciprofloxacino Las tasas de curación son similares a las cultivos
positivos
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Tiempos de tratamientoRecambio en 2 tiempos:
6 semanas de tratamiento parenteral antes de la colocación de la nueva prótesis
Se pueden utilizar vías centrales o periféricas de larga duración para manejo ambulatorio
Tras desbridamiento con retención de prótesisNo está bien estandarizado6-8 semanas tratamiento parenteral.
Normalización de la PCRTratamiento supresor (meses-años)Estafilococos: rifampicina+ciprofloxacino 3-6
mesesResultados generalmente malos (40% éxito)
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