INFECÇÕES PULMONARES NOS INFECÇÕES PULMONARES NOS IMUNODEPRIMIDOS NÃO SIDAIMUNODEPRIMIDOS NÃO SIDA
CURSO NACIONAL DE PNEUMOLOGIACURSO NACIONAL DE PNEUMOLOGIARIO DE JANEIRO – ABRIL 2008RIO DE JANEIRO – ABRIL 2008
Rodney Frare e SilvaRodney Frare e SilvaProfessor Adjunto Pneumologia UFPRProfessor Adjunto Pneumologia UFPR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Fatores Clínicos
Grau de neutropenia
Condição do cateter
Quimiot / Antibiot
DECH
Lesões de mucosa
Corticoterapia
VEF1 < 80% Pré-TMO
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation
N = 2.802 pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14
Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05)
IdadeTipo de doadorRisco de Doença de base Regime de condicionamento% VEF1% DL COCreatinina séricaAlanina Aminotransferase sérica
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
Importância do Tempo nas Causas Infecciosas
Precoce Tardio
Bacteria (nosocomial) CMV (e outras HV)Aspergillus PPCViroses Respiratórias Bacteria (comunidade)
Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
Importância do Tipo de Infiltrado
DIFUSO NODULAR(FOCAL)Viral Bactéria
Família Herpes Aspergillus Respiratórios Nocardia
PPC Mycobacteria AspergillusS. Pneumonia IdiopáticaEdema Pulmonar
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTHCOMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Aspergillus TEP Hemorragia alveolar
Rinite/sinusite Virose Respiratória Aspergillus
DECH CMV
Mucosite Grave Bacteria anaeróbia
Atrito Pleural Aspergillus - TEP
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos
Tipo de Infecção Diagnóstico Exame
Bactéria Sangue
Escarro
LBA
Hemocultura - PCR
Gram-Ziehl
Direto+cultura+PCR
Vírus ANF
LBA + BxTB
Sangue
Imunofluorêscencia
Culturas virais
Shell vial – PCR
Fungos LBA/BxTB
Escarro induzido
PAF
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica
A fas ta r ed em a(d iu ré tico? )
T ratam ento
Diagnóstico
T ratam ento
Diagnóstico
T ratam ento Em pírico(C on s id e ra r B X C A )
Não Diagnóstico
Repetir LBA + Bx T B
Não diagnóstico
LBA
T ACin te rs t ic ia l / a lveo la r
Difuso
S IMContinuar T ratam ento
N Ã OLBA (2)
BxPAF
Antibiótico de am plo espectro/anfo B
T ACa lveo la r / s in a l d o h a lo
LBA (1)
Focal
Infiltrado Pulm onar
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.Raio X de Tórax Normal.
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRIL
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
HEMOCULTURA
Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
LBA
Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al Scand J Inf Dis 1995
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al
J Clin Oncol 1999
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia FebrilInfecção bacteriana - Hemocultura
Tratamento empírico - Cefepime
M A N T E R
E s tad o ge ra l p rese rva doS e m se ps is se ve ra
M e lh o ra c lín ica
C A R B A P E N Ê M IC O
S e m re sp o sta em 5 d iasP io ra c lín ica a p ó s 7 2h
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Neutropenia Febril
Considerar VANCOMICINACondições do cateter
Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?)
Considerar ANFOTERICINA BTempo de neutropenia
Corticosteróide
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients
Escuissato et al Br J Radiol 2004
Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos
13% Bacteria Características específicas da TC AR para
Estafilococo Uso precoce da Vancomicina
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax
HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA
Staphylococcus aureus
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente.
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Infiltrado intersticial - Rx
Exame de imagem
Lesão intersticialVidro fosco - TAC
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Antigenemia LBA PCR (tempo real)
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
Positiva 10 dias antes
das culturas
Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Antigenemia
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
Citologia ImunofluorescênciaCultura viral de rotinaCultura em shell vialPCR
Lavado Broncoalveolar
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia Imunofluorescência
Cultura
convencional
Shell vial
Sensibilidade 29%
(6/21)
59%
(13/22)
91%
(21/23)
96%
(22/23)
Especificidade 100% 100% 100% 100%
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PCR real time em CMV
Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006
64 pctes 357 amostras
PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias por CMV
545 pacientes
Maior incidência (média): dia +60
Maior risco: DECH
ICT
idade
pcte soropositivo
doador soropositivo
Meyers JID 1986Hiemez Hem Onc Clin NA 1993
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias por CMVImagem
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por CMV
Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37%
Início do quadro(média): dia + 110 Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55
Clínica – 36 casos
STMO-HC/UFPR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
Pneumonias por CMVTratamento
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Vírus Total Trato Superior Trato Inferior
VSR 47 24(51%) 23(49%)
Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)
Influenza 21 19(90%) 2(10%)
Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO
A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade
Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia
Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia
Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMO
Identificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%)
Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias
STMO HC Curitiba PR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva
No lavado broncoalveolar ouNa secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram
Resultados
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumocistose
Infiltrado intersticial ou alveolar
Infiltrados assimétricos
Cistos
Pneumotórax
Derrame pleural
Raio X
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PneumocistoseRaio X
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PneumocistoseTAC
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PneumocistoseDiferença (A-a)O2
M = 41mmHg (Kovacs)
LDH em 90%
(< especificidade)
Escarro induzido:S= 55-95%
Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx
LBA 79-98%
LBA + Biópsia 94-100%
Diagnóstico
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi
Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910
Stringer, JR A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans
Em Inf Dis 2002
Pneumocistose
P. Carinii x P. jirovecii
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonia Focal
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
RACIOCÍNIO CLÍNICO
1. EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?
2. O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?
3. PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Lesões de mucosa
Corticosteróides
Neutropenia
Cateteres
Antibióticos de amplo espectro
Fatores Predisponentes
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
RACIOCÍNIO CLÍNICO
1. EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?
2. O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?
3. PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
O Rx é inespecífico
Tendência para lesão focal e não difusa
O sinal do HALO é forte indicativo
Imagem
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
RACIOCÍNIO CLÍNICO
1. EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA?
2. O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO?
3. PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Padrão ouro: identificação histológica ou cultura
Sinal do Halo
Sinal de crescente aérea
PCR
Galactomannan (ELISA)
Diagnóstico
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
PCR x Galactomannan (Gm)109 pctes com Aspergilose invasiva
PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)
Diagnóstico
Costa C. J Clin Microbiol 20002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax .
Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA
O QUE HÁ DE NOVO?
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias Fúngicas
Acetato de CaspofunginaInibe a síntese da -1,3-D-glucana lesando a paredeAtividade in vitro contra cepas resistentes a anfo BCANDONI 32 TMO – AspergillusResposta 56% 12/18 completa
6/18 parcial 38% sem resposta – 7 mortes 6% estáveis
Novas opções terapêuticas
Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998
Koss. J Am Ac Derm 2002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias FúngicasVoriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem
RESPOSTA VORICONAZOLE 144 pctes ANFO B 133 pctes
Sucesso 76 (52,8%) 42 (31,6%)
Resp. completa 30 (20,8 %) 22 (16,5 %)
Resp. parcial 46 (31,9 %) 20 (15%)
Inssucesso 68 (47,2 %) 91 (68,4%)
Dç. Estável 8 (5,6 %) 8 (6%)
Falha 55 (38,2 %) 78 (58,6%)
Indeterminado 5 (3,5 %) 5 (3,8%)
Herbrecht R NEJM 2002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias FúngicasVoriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem
EFEITOS
COLATERAIS
VORICONAZOLE
144 pctes
ANFO B
133 pctes
Comprometimento
Renal
2 19 <0,001
Hipocalemia 0 6 <0,01
Alterações Hepáticas 7 4 <0,54
Eventos Digestivos 4 1 <0,37
Eventos Sistêmicos 1 7 <0,03
Herbrecht R NEJM 2002
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Pneumonias FúngicasVoriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem
Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Curitiba os aguarda em 2010Curitiba os aguarda em 2010