Infections Infections opportunistesopportunistes Dr. Emery BARUTWANAYODr. Emery BARUTWANAYO
IOIO
Les IO sont localisées à plusieurs niveaux Les IO sont localisées à plusieurs niveaux dont trois principaux:dont trois principaux:
DigestifDigestif RespiratoireRespiratoire CérebraleCérebrale
MANIFESTATIONS DIGESTIVES
• Manifestations cliniques polymorphes
• Odynophagie, dysphagie, douleurs abdominales
• Diarrhée aiguë
• Diarrhée chronique ou intermittente fréquence+++ avec dénutrition des sujets
MANIFESTATIONS DIGESTIVESMANIFESTATIONS DIGESTIVES
Manifestations cliniques polymorphesManifestations cliniques polymorphes Odynophagie, dysphagie, douleurs Odynophagie, dysphagie, douleurs
abdominalesabdominales Diarrhée aiguëDiarrhée aiguë Diarrhée chronique ou intermittente Diarrhée chronique ou intermittente
fréquence+++ avec dénutrition des sujetsfréquence+++ avec dénutrition des sujets
1. Atteintes buccales1. Atteintes buccales::
Infections à candidat (même à CD4 Infections à candidat (même à CD4 normaux), normaux),
Leucoplasie orale chevelue, Leucoplasie orale chevelue, Ulcérations buccales, hypertrophies Ulcérations buccales, hypertrophies
salivaires, gingivites et périodontites salivaires, gingivites et périodontites
2. Atteintes 2. Atteintes oesophagiennesoesophagiennes::
Candidoses associées ou pas à d’autres Candidoses associées ou pas à d’autres oesophagites, CMV ou à d’autres tumeursoesophagites, CMV ou à d’autres tumeurs
3. Atteintes gastriques3. Atteintes gastriques::
Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Ulcérations antrales et aspect de duodéniteUlcérations antrales et aspect de duodénite
Lymphome,SKLymphome,SK
4. Atteintes des voies 4. Atteintes des voies biliairesbiliaires: : CMV, Cryptosporidies et Microsporidies CMV, Cryptosporidies et Microsporidies
donnant des cholécystite et cholangites donnant des cholécystite et cholangites sclérosantessclérosantes
Hépatomégalie ictérique et Hépatomégalie ictérique et granulomateusegranulomateuse
6. Atteintes entérocoliques6. Atteintes entérocoliques
Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou pseudomembraneuse pseudomembraneuse
Atteintes infectieuses avec diarrhées d’origine soit:Atteintes infectieuses avec diarrhées d’origine soit: Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, ViraleVirale Bactériennes Bactériennes
Atteintes infectieuses: Atteintes infectieuses: ParasitesParasites Cryptosporidies: Cryptosporidies:
Diarrhée cholériformes, Diarrhée cholériformes, Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou
Biopsies, Biopsies, Malabsorption VIT B12 et stéatorrhéeMalabsorption VIT B12 et stéatorrhée
Atteintes infectieuses: Atteintes infectieuses: ParasitesParasites
Isospora beli: Isospora beli: Diarrhée moins graveDiarrhée moins grave Ex parasitologique des selles , dans le cytoplasme Ex parasitologique des selles , dans le cytoplasme
des entérocytes et liquide jéjunaldes entérocytes et liquide jéjunal BactrimBactrim
De multiples infestations parasitaires peuvent De multiples infestations parasitaires peuvent existerexister le trichiuris trichiura, le trichiuris trichiura, l’ascaridiose,l’ascaridiose, l’anguillose, l’anguillose, l’ankylostomase, giardia lamblia,l’ankylostomase, giardia lamblia,
Atteintes infectieuses: Atteintes infectieuses: BactériesBactéries
Mycobactérium avicum complexMycobactérium avicum complex L’atteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le L’atteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le
grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse.rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse.
AntiTBC?AntiTBC?
Autres bactéries: Autres bactéries: Shigelles, Shigelles, Salmonelles Salmonelles CampylobacterCampylobacter
Atteintes infectieuses: Mycoses et Atteintes infectieuses: Mycoses et VirusVirus
CMV, HVS, VIHCMV, HVS, VIH MycosesMycoses
Manifestations Manifestations pulmonaires du pulmonaires du VIH/SIDAVIH/SIDA
IntroductionIntroduction
Le poumon est un des organes les plus souvent Le poumon est un des organes les plus souvent touchés par les I.O du VIH/SIDA :touchés par les I.O du VIH/SIDA :
Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au VIH/SIDA,VIH/SIDA,
Pneumopathies bactériennes récidivantes,Pneumopathies bactériennes récidivantes, Pneumocystose,Pneumocystose, Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV…Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV…
Tuberculose et VIH/SIDATuberculose et VIH/SIDA
La plus fréquentes des complications La plus fréquentes des complications infectieuses pulmonaires au cours du infectieuses pulmonaires au cours du VIH/SIDAVIH/SIDA
Peut survenir à tous les stades dePeut survenir à tous les stades de
l’ immunodépression au VIHl’ immunodépression au VIH Stade précoce,Stade précoce,Stade avancéStade avancé
Stade précoceStade précoce
Le tableau clinique est identique à celui Le tableau clinique est identique à celui de la tuberculose survenant chez un de la tuberculose survenant chez un sujet immunocompétent:sujet immunocompétent:toux persistante,fièvre modérée le toux persistante,fièvre modérée le
soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée…soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée…
La radiographie pulmonaire montre des La radiographie pulmonaire montre des images évocatrices:images évocatrices:nodules, infiltrats,cavernes,localisations nodules, infiltrats,cavernes,localisations
préférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumonspréférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumons
La bactériologie permet de poser le La bactériologie permet de poser le diagnostic:40-45%des casdiagnostic:40-45%des cas
Stade avancéStade avancé
Les signes cliniques sont identiques à ceux du Les signes cliniques sont identiques à ceux du SIDASIDA
Les images radiologiques pulmonaires sont Les images radiologiques pulmonaires sont atypiques:atypiques:rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des
poumons,aspect normal des poumonspoumons,aspect normal des poumons
Fréquence élevée des localisations extra-Fréquence élevée des localisations extra-pulmonaires:pulmonaires:ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges…ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges…
La bactériologie est souvent La bactériologie est souvent négative,prélèvements divers négative,prélèvements divers nécessaires,mise en culture sur milieu de nécessaires,mise en culture sur milieu de Loëwenstein-Jansen Loëwenstein-Jansen
Conduite diagnostique de Conduite diagnostique de la TBla TB
Interrogatoire soigneux:Interrogatoire soigneux:anctd de TB,IO ,médicaments en anctd de TB,IO ,médicaments en
cours….cours….
Examen clinique complet:Examen clinique complet:aires aires
ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre…ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre…
Examens complémentaires:RP,Examens complémentaires:RP,échographie abdominale, biopsies échographie abdominale, biopsies
diverses… diverses… Diagnostic de certitudeDiagnostic de certitudeDiagnostic présomptifDiagnostic présomptif
Pneumopathies Pneumopathies bactériennesbactériennes
Vient en 2ème position en fréquence après la Vient en 2ème position en fréquence après la tuberculose: 30-35% au CHUK(1990-tuberculose: 30-35% au CHUK(1990-2004)Fréquence accrue avec le degré du 2004)Fréquence accrue avec le degré du déficit immunitaire.déficit immunitaire.
Le pneumocoque et l’haemophilus influenza Le pneumocoque et l’haemophilus influenza restent les germes les souvent incriminés.restent les germes les souvent incriminés.
Symptomatologie respiratoire d’ installation Symptomatologie respiratoire d’ installation brutale. Foyer parenchymateux.Réponse brutale. Foyer parenchymateux.Réponse favorable des antibiotiques non spécifiques.favorable des antibiotiques non spécifiques.
PneumocystosePneumocystose
Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les CD4 <200/mmCD4 <200/mm33
Tableau de pneumopathie dyspnéisante et Tableau de pneumopathie dyspnéisante et fébrile .Antcd d’IO.fébrile .Antcd d’IO.
Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des des poumonsdes poumons
Mise en évidence dans le liquide de LBA de Mise en évidence dans le liquide de LBA de kystes ou trophozoïtes de PCkystes ou trophozoïtes de PC
tt: Bactrim à forte dose.tt: Bactrim à forte dose.
Les autres I.OLes autres I.O
La cryptococcose pulmonaire: 2ème La cryptococcose pulmonaire: 2ème localisation du crypto coque après le localisation du crypto coque après le cerveau.cerveau.
Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, les Mycobactérioses atypiques…les Mycobactérioses atypiques…
doivent être systématiquement évoqués doivent être systématiquement évoqués pour être éliminées.pour être éliminées.
Diagnostic de la Diagnostic de la TuberculoseTuberculose
IntroductionIntroduction
Recrudescence de la Tuberculose-Recrudescence de la Tuberculose-maladie:maladie:
Infection à VIHInfection à VIHMalnutritionMalnutritionAutres pathologies morbidesAutres pathologies morbidesPromiscuité…Promiscuité…
Introduction(suite)Introduction(suite)
Modification de la présentation radio-clinique Modification de la présentation radio-clinique de la Tuberculose pulmonaire.de la Tuberculose pulmonaire.
Diagnostic plus difficile et faiblesses des Diagnostic plus difficile et faiblesses des moyens diagnostiques à nôtre disposition .moyens diagnostiques à nôtre disposition .
Nécessité d’un diagnostic de certitude ou à Nécessité d’un diagnostic de certitude ou à défaut un faisceau d’arguments cliniques défaut un faisceau d’arguments cliniques radiologiques et évolutifs sous Ttradiologiques et évolutifs sous Tt
Tuberculose pulmonaireTuberculose pulmonaire
Moyens de diagnosticMoyens de diagnostic Interrogatoire+++Interrogatoire+++• Signes d’ imprégnation tuberculeuse: Signes d’ imprégnation tuberculeuse:
asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la femme femme
• Toux persistante au delà de 15 joursToux persistante au delà de 15 jours• Hémoptysie Hémoptysie • Douleurs thoraciquesDouleurs thoraciques• Fièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée Fièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée
du VIH/SIDAdu VIH/SIDA• Sueurs profuses nocturnes; dyspnée… Sueurs profuses nocturnes; dyspnée…
Tuberculose Tuberculose pulmonaire(suite)pulmonaire(suite)
Examen clinique pulmonaire : normal le Examen clinique pulmonaire : normal le plus souvent.L’examen doit être plus souvent.L’examen doit être complet : ganglions,os, péricarde, complet : ganglions,os, péricarde, abdomen…abdomen…
Recherche de BAAR dans les produits d’ Recherche de BAAR dans les produits d’ expectorationexpectoration
Examen essentiel :diagnostic de Examen essentiel :diagnostic de certitude, dépistage dans l’ entourage,certitude, dépistage dans l’ entourage,
Diagnostic Diagnostic bactériologiquebactériologique
Crachats+++Crachats+++ Tubages gastriquesTubages gastriques Expectoration induite, LBA, Expectoration induite, LBA, Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…)Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…) Examen microscopiqueExamen microscopique Mise en culture++Mise en culture++ Antibiogramme+++Antibiogramme+++
Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique
Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté.Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté. Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes. Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes.
Localisation au niveau des lobes supérieurs des Localisation au niveau des lobes supérieurs des poumonspoumons
Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, localisation au niveau des lobes inférieurs des localisation au niveau des lobes inférieurs des poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence accrueaccrue
des pleurésies et des adénopathies des pleurésies et des adénopathies médiastinales ,périphériques, médiastinales ,périphériques, abdominales( échographie abdominale)abdominales( échographie abdominale)
Autres examens Autres examens complémentairescomplémentaires
IDR à la tuberculine:IDR à la tuberculine:Tuberculose chez l’ enfantTuberculose chez l’ enfantTuberculose extra pulmonaireTuberculose extra pulmonaireDiagnostic différentiel avec les Diagnostic différentiel avec les
lymphomes Hodgkiniens et non lymphomes Hodgkiniens et non HodgikiniensHodgikiniensNFS, VS, biopsie d’une adénopathie NFS, VS, biopsie d’une adénopathie
périphérique,plèvre, foie…périphérique,plèvre, foie…
Diagnostic positifDiagnostic positif
Mise en évidence des BAAR dans les Mise en évidence des BAAR dans les produits d’ expectorationproduits d’ expectoration
Faisceaux d’ arguments cliniques, Faisceaux d’ arguments cliniques, radiologiques et évolution favorable sous radiologiques et évolution favorable sous anti- tuberculeuxanti- tuberculeux
Granulome tuberculoïde dans un Granulome tuberculoïde dans un contexte clinique évocateurcontexte clinique évocateur
Diagnostic de la Diagnostic de la Pneumocystose Pneumocystose pulmonairepulmonaire
IntroductionIntroduction
Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville en 1991(M’Boussa)en 1991(M’Boussa)
Survient lorsque les CD4< 200 éléments Survient lorsque les CD4< 200 éléments par micro litre , au stade III ou IV selon la par micro litre , au stade III ou IV selon la classification clinique du SIDA selon l’ classification clinique du SIDA selon l’ OMSOMS
Introduction( suite)Introduction( suite)
Diminution de sa fréquence en cas de Diminution de sa fréquence en cas de chimioprophylaxie au Bactrim ou de chimioprophylaxie au Bactrim ou de traitement par les ARVtraitement par les ARV
Devrait être institué dès la découverte de Devrait être institué dès la découverte de la séropositivité en l’absence d’ une la séropositivité en l’absence d’ une surveillance régulière des CD4surveillance régulière des CD4
Permet de préjuger de l’ adhérence au Permet de préjuger de l’ adhérence au traitement ultérieur par les ARVtraitement ultérieur par les ARV
Clinique de la Clinique de la PneumocystosePneumocystose
Toux : 100% (sèche:75% , productive : Toux : 100% (sèche:75% , productive : 25%)25%)
Dyspnée d’effort d’ aggravation Dyspnée d’effort d’ aggravation progressive (96%)progressive (96%)
Antécédent d’ IOAntécédent d’ IO Auscultation pulmonaire souvent normaleAuscultation pulmonaire souvent normale
Signes radiologiques de Signes radiologiques de la Pneumocystosela Pneumocystose
Syndrome interstitiel ou alvéolo-Syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel des 2/3 inférieurs des interstitiel des 2/3 inférieurs des poumonspoumons
Aspect normal des poumonsAspect normal des poumons Aspect des poumons en verre dépoliAspect des poumons en verre dépoli Aspect de poumons blancsAspect de poumons blancs Lésions des lobes supérieurs évoquant Lésions des lobes supérieurs évoquant
une TPune TP
Diagnostic de la Diagnostic de la PneumocystosePneumocystose
Mise en évidence des kystes ou des Mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de P C dans le liquide de trophozoïtes de P C dans le liquide de LBA, d’expectoration induite ou dans les LBA, d’expectoration induite ou dans les biopsies pulmonaires après des biopsies pulmonaires après des colorations appropriéescolorations appropriées
Contexte clinique et/ou immunologique Contexte clinique et/ou immunologique compatiblecompatible
Traitement de la Traitement de la PneumocystosePneumocystose
Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant 21 jours. Nécessité d’ une 21 jours. Nécessité d’ une chimioprophylaxie secondaire à raison de chimioprophylaxie secondaire à raison de 2comprimés de Bactrim simple2comprimés de Bactrim simple
Pentamidine à la posologie de 3-4 Pentamidine à la posologie de 3-4 mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures toutes les 8heurestoutes les 8heures
Traitement ( suite)Traitement ( suite)
Corticothérapie en cas de tableau d’ Corticothérapie en cas de tableau d’ insuffisance respiratoire aiguëinsuffisance respiratoire aiguë
Oxygénothérapie à fort débit au masque Oxygénothérapie à fort débit au masque ou sonde nasaleou sonde nasale
Discuter la mise sous ARVDiscuter la mise sous ARV
ATTEINTES ATTEINTES CEREBRALESCEREBRALES
Méningite: -bactérienne: TBCMéningite: -bactérienne: TBC
-Parasitaire: Toxo-Parasitaire: Toxo
-Virale: CMV-Virale: CMV
Mycosique: CryptocoqueMycosique: Cryptocoque Diagnostic: PL, Scanner/IRMDiagnostic: PL, Scanner/IRM
MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTIONAIMABLE ATTENTION