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Inhibidores DPP-4
Agonistas GLP-1
Inhibidores SLGT2
Dr. Guillermo Villar Zamora
MIR 4 MFyC
CS Sárdoma
15/11/2016
MANEJO EN
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2
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OBJETIVOS TERAPEÚTICOS
• HbA1c<7% (80-130 mg/dl) (UKPDS, Kumamoto).
• HbA1c<6.5%: corta evolución, tratados con medidas no farmacológicas o metformina solo, larga esperanza de vida o sin enf. CV significativa (ACCORD).
• HbA1c<8%: hipoglucemias severas, larga evolución con difícil control, corta esperanza de vida, complicaciones vasculares severas, gran comorbilidad.
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TRATAMIENTO
Alimentación
Control de peso
Actividad física
Educación diabetológica
Fármacos antidiabéticos
Insulina
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FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS
• Metformina: fármaco inicial de elección.
• Si tras monoterapia a dosis max. tolerada 3 m. no se alcanza o mantiene objetivo: añadir 2º fármaco.
• Elección individualizada: eficacia, coste, efectos adversos potenciales, peso, comorbilidades, riesgo de hipoglucemias y preferencias.
• Nuevos antidiabéticos 0.9-1.1% HbA1c.
• Tto. Dual inicial si HbA1c≥9%.
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METFORMINA • producción de glucosa hepática, resistencia
insulínica y enlentece la absorción de glucosa. • Eficaz, segura (no produce hipoglucemia),
barata, riesgo de eventos CV y muerte. • Segura hasta FG 45-30. • Efectos adversos:
▫ Gastrointestinales: diarrea, dolor abdominal. ▫ Déficit vit. B12. ▫ Acidosis láctica.
• Contraindicaciones: IR, IH, IC, IAM, insuficiencia respiratoria, alcoholismo, desnutrición, embarazo, lactancia, acidosis, hipoxemia, deshidratación.
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SULFONILUREAS
• Glibenclamida (>incidencia de hipoglucemias), gliclazida (< incidencia de hipoglucemias), glimepirida (puede usarse en IR moderada) y glipizida.
• Secretagogos. • Baratas, riesgo de enf. microvascular. • Riesgo de hipoglucemia. • peso. • Contraindicaciones: IR, IH, embarazo y
lactancia.
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METIGLINIDAS • Repaglinida y nateglinida. • Secretagogos. • glucemia postprandial, flexibilidad de dosis. • Sustitutos de sulfonilureas en:
▫ Horarios de comidas irregulares. ▫ Pacientes con hipoglucemias postprandiales
tardías con sulfonilureas.
• Riesgo de hipoglucemia (menor). • Eliminación hepática: útiles en IR. • peso. • 2-4 tomas diarias. • Contraindicaciones: IH, embarazo y lactancia.
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TIAZOLIDINDIONAS (PIOGLITAZONA)
• sensibilidad a insulina.
• Duradera, no produce hipoglucemia, barata, cHDL, TG, eventos CV.
• Efectos adversos: IC, edema, fracturas.
• peso.
• Contraindicaciones: IC, IH, enf. hepática activa, embarazo, lactancia, Ca de vejiga, hematuria macroscópica.
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INHIBIDORES DE α GLUCOSIDASA
• Acarbosa y miglitol.
• Enlentecen la digestión y absorción intestinal de carbohidratos.
• No producen hipoglucemia, glucemia postprandial, eventos CV, baratos.
• Efectos adversos: flatulencia, diarrea.
• Eficacia modesta sobre HbA1c.
• 3 tomas diarias.
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SITAGLIPTINA (JANUVIA®, RISTABEN®, TESAVEL®, XELEVIA®)
VILDAGLIPTINA (GALVUS®, JALRA®, XILIARX®)
SAXAGLIPTINA (ONGLYZA®)
LINAGLIPTINA (TRAJENTA®)
ALOGLIPTINA (VIPIDIA®)
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INCRETINAS • síntesis y liberación de insulina glucosa-
dependiente por células ß pancreáticas. • GLP-1 (péptido similar al glucagon):
▫ Liberado por células L en íleon y colon. ▫ ingesta y peso. ▫ secreción de glucagón glucosa-dependiente por
células α pancreáticas.
• GIP (polipéptido insulinotropo glucosa-dependiente): ▫ Liberado por células
K en íleon y colon.
• en DM 2 y pre-DM.
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MECANISMO DE ACCIÓN • Inhiben DPP-4concentración de incretinas
activas: GLP-1 y GIPsíntesis y liberación de insulina.
• GLP-1glucagónsíntesis y liberación de glucosa hepática.
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INDICACIONES
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ANTIDIABÉTICOS EN INSUFICIENCIA RENAL
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MANEJO DE DM2 EN EL ANCIANO
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VENTAJAS
• No producen hipoglucemia. • Bien tolerados. • Eficacia: HbA1c -0,78%. • No peso. • Seguridad CV demostrada: menos eventos que
sulfonilureas. • Eficientes y seguros en pacientes ancianos y
pacientes con IR. • No se ha demostrado de riesgo de
¿pancreatitis aguda? ni de Ca de páncreas en comparación con placebo.
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EFECTOS ADVERSOS • Angioedema, urticaria y reacciones dermatológicas
autoinmunes. • IC. • Cefalea. • Infecciones respiratorias altas. • Astenia. • En combinación con insulina o sulfonilurea ajustar
dosis de estos fármacos (riesgo de hipoglucemias). • ¿Pancreatitis aguda?
CONTRAINDICACIONES • IH grave. • Alcoholismo. • Embarazo y lactancia.
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FÁRMACOS
• Vildagliptina: control trimestral de transaminasas (suspender si X3).
• Alogliptina: 25mg/24h. En IR moderada 12,5mg/24h. En IR grave 6,25mg/24h.
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CONCLUSIONES
• 2º o 3º escalón terapéutico.
• Combinable con todos los antidiabéticos excepto antagonistas de GLP-1.
• Monoterapia en contraindicación o intolerancia a metformina.
• De elección en IR con FG<30ml/min.
• Enf. CV: Sitagliptina no riesgo CV ni ingreso por IC.
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EL PACIENTE IDEAL
• Ancianos con riesgo mayor de hipoglucemias y en los que no queremos peso.
• Sobrepeso u obesidad.
• Profesiones con riesgo añadido si padecen hipoglucemias.
• Polimedicados: buen perfil de seguridad.
• IRC.
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EXENATIDA (BYETTA®, BYDUREON®)
LIRAGLUTIDA (VICTOZA®)
LIXISENATIDA (LYXUMIA®)
DULAGLUTIDA (TRULICITY®)
ALBIGLUTIDA (EPERZAN®)
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GLP-1
• Secreción continua durante todo el día, incrementada con la ingesta.
• Efecto glucosa-dependiente.
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MECANISMO DE ACCIÓN
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GENERALIDADES
• Vía s.c.
• Conservación como la insulina:
▫ Almacenadas en frigorífico.
▫ En uso a Tª ambiente.
• Precisan activación: purgado en el 1º uso.
• Utilización con agujas convencionales.
• Inyección como la insulina: zonas, técnica…
• Titular dosis al inicio.
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INDICACIONES
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VENTAJAS
• Eficacia: HbA1c 0,8-1,9%, peso 1-4 kg y TA.
• Especialmente indicados en obesidad (excepto Albiglutida) en asociación con metformina y/o sulfonilurea y/o glitazona y/o insulina.
• Bajo riesgo de hipoglucemias (excepto asociados a insulina o sulfonilureas).
• Seguridad CV: ELIXA (lixisenatide): no incremento de enf. CV, IC, hipoglucemia, pancreatitis ni Ca de páncreas.
HbA1c peso
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CARACTERÍSTICAS
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FÁRMACOS
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FÁRMACOS
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EXENATIDA (BYETTA®)
• 1 pluma (60 dosis), envase de 3 plumas. Proteger de la luz, conservar a 2-25ºC, y nunca congelar.
• Dosis de inicio: 1º m.
▫ 5 mcg en desayuno y cena, o en las 2 comidas principales (si están separadas ≥6 h).
▫ Preprandial (60 min. antes).
• Dosis de mantenimiento: 10 mcg/12 h.
• En combinación con sulfonilurea dosis 50%.
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EXENATIDA LAR (BYDUREON®)
• Kit de dosis-única con 1 vial con 2 mg de exenatida en polvo, una jeringa precargada con 0,65 ml de disolvente. Envases de 4 kits. Proteger de la luz, conservar a 2- 8ºC.
• Dosis: 2 mg/s.
• En 2 s. concentraciones terapéuticas. En 6-7 s. estado de equilibrio.
• Microesferas biodegradables que liberan exenatide contínuamente.
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LIRAGLUTIDA (VICTOZA®)
• Flexpen de 18 mg. Proteger de la luz, conservar a 2-30ºC y nunca congelar.
• Dosis de inicio 0,6 mg/24 h al menos la 1ª s. (independientemente de la comida).
• Dosis de mantenimiento: 1,2 mg/24 h o 1,8 mg/24 h.
• En combinación con sulfonilurea dosis 50%.
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LIXISENATIDA (LYXUMIA®)
• Pluma de 10 y 20 mcg con 14 dosis. Proteger de la luz, conservar a 2- 8º. Validez una vez iniciado 14 d. por debajo de 30ºC.
• Dosis de inicio: 10 mcg/d. 1 h antes de la 1ª comida del día o la cena durante 14 d.
• Dosis de mantenimiento: 20 mcg/d.
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ALBIGLUTIDA (EPERZAN®)
• Recomendado en obesos (IMC ≥30).
• Envase con 4 plumas para reconstituir (polvo y disolvente). Proteger de la luz, conservar a 2- 8º. Validez una vez iniciado 28 d. por debajo de 30ºC.
• Dosis de inicio: 30 mg/s.
• Dosis de mantenimiento: 30mg/s o 50 mg/s
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DULAGLUTIDA (TRULICITY®)
• Pen autoinyector: aguja integrada oculta, inyección automática, disparo y retirada.
• Dosis: 0,75 mg/s o 1,5 mg/s.
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INDICACIONES FINANCIADAS
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EFECTOS ADVERSOS
• Nauseas, vómitos, diarrea, dispepsia, plenitud y dolor abdominal, RGE.
• Nerviosismo, astenia, somnolencia, cefalea y mareo.
• Prurito local y sudoración.
• Pancreatitis aguda.
• Colecistitis, colelitiasis.
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CONTRAINDICACIONES
• AP (relativas): pancreatitis aguda, EII, gastroparesia diabética.
• Valorar riesgo/beneficio: hipo/hipertiroidismo, bocio o Ca tiroideo activo.
• Embarazo (C FDA) y lactancia.
• IR: contraindicados en FG<30. En FG<50 seguros salvo Exenatida (5 mcg/12 h) y Lixisenatida (ajuste de dosis).
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CONCLUSIONES
• Pueden ser utilizados en 1º escalón, la mayoría recomendados en 2º escalón o en 3º.
• Se pueden combinar con todos los antidiabéticos salvo inhibidores DPP-4 e inhibidores SLGT-2.
• Aprobado en IMC≥30.
• Especialmente indicado asociado a metformina, frente a otras opciones, en IMC≥35.
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EL PACIENTE IDEAL
• DM2 mal controlada con HbA1c muy elevada.
• Sobrepeso u obesidad con necesidad importante de peso.
• Útil en IRC leve-moderada.
• Mal cumplimiento de tto. oral.
• Capacidad de administración de tto. s.c.
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CANAGLIFLOZINA (INVOKANA®)
DAPAGLIFLOZINA (FORXIGA®, EDISTRIDE®)
EMPAGLIFLOZINA (JARDIANCE®)
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COTRANSPORTADOR SGLT2
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MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhiben cotransportador renal de Na y glucosa 2.
• reabsorción de glucosaglucosuria+diuresis osmótica (natriuresis)+pérdida calórica.
• Efectos insulin-independientes sobre glucemia, peso y TA.
Glucosuria 78 g/d.
(pérdida de 312 kcal/d.)
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INDICACIONES
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VENTAJAS
• Mejora el control glucémico (ayunas y postprandial) y reduce la glucemia plasmática de manera inmediata.
• calorías, peso y grasa corporal.
• Leve diuresis, con sostenida y moderada de TA.
• Bajo riesgo de hipoglucemia.
• Útil en distintas etapas de DM2.
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FÁRMACOS
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FÁRMACOS
(JARDIANCE®) (INVOKANA®) (FORXIGA®, EDISTRIDE®)
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EFICACIA
• HbA1c 0.8%.
• peso 2-4 kg.
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MANEJO DE DM2 EN PACIENTE OBESO
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EFECTOS ADVERSOS
LDL
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FUNCIÓN RENAL
• Pre-tto. y al menos anualmente. • Antes de ttos. que puedan FR. • IR moderada: control cada 3-6 m. • Dapaglifozina: no en FG<60. • Canaglifozina:
▫ 300 mg: no en FG<60. ▫ 100 mg: no en FG<45.
• Empaglifozina: ▫ 25 mg: no en FG<60. ▫ 10 mg: no en FG<45.
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RIESGO DE
DEPLECCIÓN DE
VOLUMEN • Enf. CV.
• ≥65 a.
• FG<60.
• AP de mareo postural o hipoTA en tto. antiHTA.
• Diuréticos.
• GEA.
RIESGO DE
CETOACIDOSIS
• 50% de los casos en los 2 primeros m.
• Asociados a deshidratación, ingesta, peso, infección, cirugía, vómitos, insulina, mal control de DM.
• Síntomas: náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, disnea, confusión, astenia y somnolencia Determinar cuerpos cetónicos.
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CONTRAINDICACIONES
• No recomendado en embarazo y lactancia.
• No recomendado con antagonistas GLP1.
• IR.
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CONCLUSIONES
• Pueden ser utilizados en 1º escalón (monoterapia en contraindicación o intolerancia a metformina), 2º o 3º.
• Se pueden combinar con todos los antidiabéticos salvo antagonistas GLP1.
• Especialmente indicado asociado a metformina, frente a otras opciones, en IMC≥30.
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EL PACIENTE IDEAL
• Sobrepeso u obesidad con necesidad importante de peso.
• HTA con FR conservada.
• Ancianos.
• Riesgo de hipoglucemias.
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BIBLIOGRAFÍA • Standards of Medical Care in Diabetes-2016. American Diabetes Association. Diabetes Care
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Cañón del Ebro, Pesquera de Ebro (Burgos)
MUCHAS GRACIAS