Download - INNSZ Trastornos motores del Esofago
ALEJANDRO CHAVEZ AYALA
GASTROENTEROLOGIA. INCMNSZ
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
El esófago…
El esófago…
El esófago…
Fisiologia
Efecto excitatorioPERISTALSIS
Fisiologia
Efecto inhibitorioRELAJACION EEI
Manometria
• Estudio principal para valoración de tx motores del esófago
Manometria
• Estudio principal para valoración de tx motores del esófago
Manometria
• Estudio principal para valoración de tx motores del esófago
Amplitud
Velocidad
Peristalsis “normal”
• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg
Peristalsis “anormal”
• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg
• Inefectivas: Contracciones menores de 30 cm
Peristalsis “anormal”
• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg
• Inefectivas• Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad
mayor de 8 cm/seg
Peristalsis “anormal”
• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg
• Inefectivas• Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad
mayor de 8 cm/seg
CLASIFICACION (TX PRIMARIOS)
Evaluación clínica
10%
39%
13%2%
36%48%
36%
10% 4% 2%
Cascanueces TMI
Espasmo EEI hipertenso
Acalasia
Dolor torácico(255 / 910)
Disfagia(132 / 251)
Evaluación clínica
10%
39%
13%2%
36%48%
36%
10% 4% 2%
Cascanueces TMI
Espasmo EEI hipertenso
Acalasia
Dolor torácico(255 / 910)
Disfagia(132 / 251)
CLINICA
• DOLOR.-Genesis poco entendida. Acido? Distension o contracción?Acido Hipersensibilidad
- Contracciones esófagicas sostenidas: contracciones transitorias de capa muscular longitudinal
ACALASIA
Acalasia
Autoinmune
Ac. Antimientéricos (50%)
Células T (90%)
HLA II (80%)
Infecciosa
Varicella zoster
Sarampión
Chagas
Penetrancia familiar
Park W, Vaezi M. Am J Gastroenterol 2005;100:1404-1414
Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223
↓ON
Acalasia
• Prevalencia 10/100 000
• Incidencia 0.03-1/100 000 por año
• Edad 20-40 70-80
Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223
Acalasia y manometria
Aperistalsis distal
↓ amplitud, contracciones no progresivas o simultáneas de ↑ amplitud
Relajación incompleta de EEI (presión residual >8mmHg)
↑ Presión basal EII 60% ptes (45mmHg)
Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223
Tratamiento - toxina botulínica-
• Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina
• Dosis 80-100 U 4 cuadrantes en el EEI
• Repetir al mes en los respondedores
• Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes
Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918
Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386
Tratamiento - toxina botulínica-
• Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina
• Dosis 80-100 U 4 cuadrantes en el EEI
• Repetir al mes en los respondedores
• Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes
• Indicada en contraindicación de Qx o previo a dilatación o en fallo de otra terapia
• Mejor en edad avanzada
Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918
Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386
Tratamiento de acalasia- dilatación neumática -
• Dilatador Rigiflex 1-2 sesiones
• Éxito a 2 años:– 30mm 75%– 35mm 86%– 40mm 90%
7 años 67% 15 años 51% *
• Superior a toxina botulínica• Inferior a miotomía• Perforación 2-3%
Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918
Karamanolis G, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:270-274
Tratamiento de acalasia- miotomía de Heller -
• “Tratamiento definitivo”: Efectivo por mas de 5ª en 84 %
• De elección en jóvenes y como terapia inicial
• Superior a toxina y dilatación
• RGE post Qx 36%: funduplicatura parcial
• Miotomía + funduplic Dor *
P 0.005
Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918
* Richards WO, et al. Ann Surg 2004;240:405-412
Tratamiento de acalasia- miotomía de Heller -
• Heller + Nissen disminuyó exposición a pH pero no síntomas de RGE y disfagia *
• Cirujano experimentado: 20 procedimientos
• Perforación <10%
• Muertes relacionadas son muy raras
• Telecirugía robótica ???**
Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918*Falkenback D, et al. Dis Esophagus 2003;16:284-290
**Melvin WS, et al. Surgery 2005;138:553-558
Tratamiento de acalasia
<50 años
Sí No
Heller + Dor Dilatación neumática
Éxito Recaída
Toxina
Éxito Recaída
Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918
Pseudoacalasia
• Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos similares a acalasia
• Sx causado por lesión cercana a la unión GE
• Compresión o infiltración al plexo mientérico: Carcinoma de esófago, estómago, páncreas, duodeno, hepatocelular, pulmón, riñón, mama, próstata, pseudoquiste pancreático
• Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, HCa, pulmón
Espasmo difuso del esófago
• >20% contracciones simultáneas en esófago distal
• Dolor torácico y/o disfagia
• Rol del ON y ERGE
Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001;49:145-51Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402
Espasmo difuso del esófago
Omeprazol BID: mejora Sx, no manometría
Achem SR, et al. Dig Dis Sci 1997;42:2138-45
Diltiazem, Nifedipina y Nitratos mejora Sx = a placebo
Drenth JP et al. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:411-6Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3
Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32
Sildenafil mejoran Sx y manometría Agrawal A, et al. Dig Dis Sci 2005; 50:2059-62
Trazodona e IRS superior a placebo en Sx, no manometría
Clouse RE, et al. Gastroenterology 1987;92:1027-36Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32
Toxina Botulínica 8/9 remisión a 6m Storr M, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:754-9
Dilatación neumática en no respuesta a Tx Mx
Irving JD et al. Gastrointest Radiol 1992;17:189-92
Miotomía larga + fundoplicatura Mejoran Sx y manometría, no vaciamiento
Nastos D, et al. J Gastrointest Surg 2002;6:713-22
Espasmo difuso del esófago- tratamiento -
DTNC y/o disfagia>20 % contracciones simultáneas
Documentar ERGEo Prueba Tx con IBP
Mejora No mejora
Continuar Tx
Inhibidores fosfodiesterasao Calcioantagonistas
MejoraNo mejora
ADTC o toxina botulínica
Dilatación neumáticao miotomía
Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402
No mejora
Esófago en cascanueces• Contracciones esofágicas de gran amplitud (>180 mmHg)
• Peristalsis normal
• Asociado a ERGE (77%) *
• 1era causa motora de DTNC (la primera causa de DTNC es ERGE)
• Esofagograma normal
Valdovinos MA, Carmona RS. Manual de manometría esofágica 1999
* Borjesson M et al. Scand J Gastroenterol 2001;9:916-20
Esófago en cascanueces- tratamiento -
• Tx similar a espasmo esofágico difuso
• IBP mejoran 80% Borjesson M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1129-1135
• Diltiazem, Nifedipina y Nitratos, Trazodona, Imipramina mejoran Sx = a placebo
Cattau-El J et al. Am J Gastroenterol 1991;86:272-276Richter JE, et al. Dig Dis Sci 1984;29:649-656
Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32
• Sildenafil ↓ amplitud de contracciones y síntomasLee JI, et al. Neurogastroenterol Motil 2003;15:617-623
• Toxina botulínica 72% mejoran dolor y disfagia en 50%.
Miller LS et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1640-1646
Dilatación o miotomía cuando asociados a EEIH
Trastorno motor inespecífico
• No cumple criterios de otro trastorno motor
• Ondas no propagadas o retrógradas, baja amplitud, triple pico, asociado a vaciamiento retardado
• IBP, nitratos, Ca+antagonistas, toxina botulínica.
Storr M, Allescher D. Dis Esophagus 1999;12:241-257
Motilidad esofágica inefectiva
• Contracciones no transmitidas o amplitudes en tercio distal < 30mmHg en >30%
• 60-70% tránsito NL
Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484
Dismotilidad en enfermedades sistémicas
• Escleroderma
– 80% dismotilidad– Predominio distal– Motilidad inefectiva es la más frecuente– ERGE– Idéntico en EMTC, AR, LES, hipotiroidismo, DM, alcoholismo– Tx: IBP y procinéticos (cisaprida)
Prakash C, et al. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:379-386Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484
Dismotilidad en enfermedades sistémicas
• Sx Sjögren
– Pobre correlación de síntomas y trastorno motor
– ERGE 67%– producción de saliva
Volter F, et al. Dig Dis Sci 2004;49:248-253
• DM
– TMNE– ERGE
Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484