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LES TENDINOPATHIES DU GENOU
Marie-Laure LOUIS, Thomas CUCURULO, Abdou SBIHIJean Pierre FRANCESCHI
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Généralités
•Pathologie fréquente•Contraintes importantes•Cyclisme, aviron, basketball, volleyball, sauts (hauteur, longueur, triple saut), football, patinage artistique
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Anatomie : composition• Eau : 50 à 70 % • Collagène de type I : 75 % de son poids sec• Elastine :2 % • Glycosaminoglycanes • Fibroblastes
Propriétés visco-élastiques - Résister à une traction
- Emmagasiner énergie - Restituer lors du mouvement
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Définition tendinopathie• Tendinopathie d’insertion :
– tendon sur le muscle (myotendinite) – tendon sur l’os (ténopériostite d’insertion)
• Tendinopathie corporéale• Ténosynovite: atteinte de la gaine du tendon • Ténobursite et la bursite • Tendinose : atteinte du corps du tendon (dégénérative ou inflammatoire)
• Rupture tendineuse : partielle ou totale
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Facteurs intrinsèques favorisants
•AGE : - modifications biochimiques- modifications vasculaires
•TROUBLES MORPHOSTATIQUES : - genu valgum ou varum- pied creux - valgus arrière pied
•TENDON : diminution extensibilité
•MUSCLE : déséquilibre agoniste / antagoniste
•FACTEURS METABOLIQUES : - déshydratation - hyperuricémie
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Facteurs extrinsèques favorisants• ENTRAINEMENT : erreur technique, quantité et qualité
• MATERIEL : chaussures inadaptées
• TERRAIN : surface de jeu
• FACTEURS HORMONAUX
• INFILTRATION corticoïde : activitémétabolique fibroblaste
• TRAITEMENT: fluoroquinolones
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Chronologie• Rupture de quelques fibres tendineuses• Processus de cicatrisation• 3 premiers jours : PN et macrophages, œdème et formation de
néocapillaires• 4e jour : développement des fibroblastes • 3e semaine: tissu de granulation • Régénération complète : fin du 3e mois mais déficit de résistance
à la traction (30 %) • Récupération complète : 1 an• Mauvaise cicatrisation: foyers de nécrose, des nodules, cavités
kystiques, calcifications
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Diagnostic d’une tendinopathie• 3 critères : – douleur à la palpation– douleur à l’étirement– douleur au testing isométrique
• Quel est le tendon en cause ?bonne connaissance de l’anatomie !
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Anatomie
• Face antérieure :
– tendon quadricipital
– tendon rotulien
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Anatomie
• Face interne:
– Tendons de la patte d’oie• sartorius (couturier)• demi-tendineux• gracile (droit interne)
– Tendon du demi membraneux
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Anatomie
• Face postérieure:– gastrocnemiens
• Face externe: – tractus ilio-tibial– tendon du poplité
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Examen d’une tendinopathie• Facteurs favorisants: morphotype, poids, position de la rotule
• Palpation douloureuse• Tests d’étirements • Tests isométriques• Examen dynamique :
– tests en charge– accroupissement bi puis monopodal– saut bi puis monopodal – marche et course avant/arrière
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Classification de Blazina• STADE I : Douleur après l’effort sans répercussion sur l’activité
sportive
• STADE II: Douleur en début d’activité disparaissant après échauffement et réapparaissant après l’exercice
• STADE III: Douleur pendant et après l’activité avec altération progressive des performances sportives
• STADE III bis: Arrêt sportif
• STADE IV: Rupture tendineuse
Blazina M, Kerlan R, Jobe F. Jumper’s knee. Orthop Clin N Am 1973 ; 4 : 665-78.14
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Imagerie 1ere intention• Radiographie standard des 2 genoux (face en charge, profil strict, DFP à 30° de flexion) :– Séquelles d’Osgood Schlatter– calcifications / géodes de la pointe de la rotule– Trouble de la hauteur rotulienne– Dysplasie fémoropatellaire
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Imagerie 1ere intention• Echographie (comparative) :
– calibre du tendon (svt augmenté)– Kystes (hypoéchogènes) / Nodules (hyperéchogènes) – Calcifications– Hypervascularisation (doppler)
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Imagerie 2eme intention • IRM :
– Microruptures– Kystes– Nodules– Infiltration oedémateuse– Désinsertion partielle– Oedème osseux
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1. Tendinopathie quadricipitaleEpidemiologie
• 10 a 15%• Sport avec impulsions brusques, blocages en flexion violente
• Haltérophilie, escrime, volley, basket, patinage
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• Douleur antérieure, bord externe sus-rotulien• Palpation douloureuse (jonction myotendineuse du vaste externe)
• Étirement passif en décubitus ventral• Contraction contrariée (accroupissement, verrouillage du genou)
• +/- tuméfaction, irrégularités rebord supérieur de la rotule
1. Tendinopathie quadricipitaleExamen Clinique
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• Rupture partielle :– défect tendineux initial – déficit d’extension active– tuméfaction à distance
• Si rupture complète : traitement chirurgical en urgence !
1. Tendinopathie quadricipitaleComplication
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2. Tendinopathie rotulienneEpidemiologie
• La plus fréquente: 80%• Sports avec course, impulsions et sauts• Athlétisme, Basket, Volley, Handball, Football, Ski
• 3 localisations : – enthésopathie haute : jumper’s knee– tendinopathie corporéale (moyenne)– enthésopathie basse ± bursopathie
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2. Jumper’s kneeExamen Clinique
• Bilatéral et comparatif• Douleur à la palpation de la face antérieure de la pointe de la rotule
• Empâtement, nodule, encoche• Douleur en flexion, en charge, appui monopodal• Douleur à l’étirement du muscle : en décubitus ventral, distance talon fesse (quadriceps court)
• Douleur contraction contre résistance (accroupissement, saut sur place)
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2. Jumper’s kneeComplication
• Traitement difficile
• JAMAIS D’ INFILTRATION
• Risque de rupture ++++ – déficit d’extension active– brèche tendineuse – ascension de la patella
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2. Tendinopathie rotulienne corporéale
• Tableau atypique• Douleur diffuse • parfois avec crépitations• Sport avec impulsions• Souvent associée aux fluoroquinolones • Traitement conservateur suffisant
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3.Tendinopathie du TFL:Syndrome de l’essui glace
Epidemiologie• Friction/ conflit de la bandelette ilio-tibiale sur le condyle
externe• Tendinopathie / bursite• Coureurs de fond (65 à 80% des cas),
cyclistes, brasse• Terrain en descente, instable• Surfaces dures non planes• Augmentation kilométrage• Hyperutilisation
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3.Tendinopathie du TFLExamen Clinique
• Syndrome douloureux latéral • Progressif• Intensité variable• Disparaît rapidement après l’activité• Récidive à chaque tentative• Sensation de ressaut • Accrochage externe
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3.Tendinopathie du TFLTest de Renne
• Douleur appui monopodal• Genou fléchi 30-40°• Petites oscillations verticales • ± rotations interne / externe tibia
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3.Tendinopathie du TFLTest de Noble
• Douleur à la palpation face externe / condyle externe• 3 cm au dessus de l’interligne• Douleur en extension passive genou• 30° flexion • ± varus genou
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3.Tendinopathie du TFLTraitement
• Repos sportif 3 semaines• Traitement médical • Infiltration bursite• Kinésithérapie • Corrections technologiques (coin pronateur)• Qualité chaussures (éliminer chaussures usées)• Reprise progressive et aménagement de l’entrainement
(terrain souple – plat)
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4.Tendinopathie du poplitéEpidémiologie
• Muscle mono-articulaire genou • RI tibia sous fémur • Fléchisseur • s’oppose au varus du genou • rôle proprioceptif de rappel tibia en RI (flexion 30-45°) s’opposant aux mouvements traumatisants valgus RE
• Coureurs de fond +++ • Course / descente terrain accidenté
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4.Tendinopathie du poplitéExamen Clinique
• Palpation douloureuse partie basse condyle externe • Arrière TFL • Dessus interligne• Avant tendon bicipital et LLE• 4 tests cliniques• Diagnostics différentiels:
– LLE– TFL– corne postérieure ménisque externe
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4.Tendinopathie du poplitéTest isométrique poplité
• Fente avant• Genou fléchi 60°• Rotation externe• Application d’une force valgisante • RE tibia contre résistance
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4.Tendinopathie du poplitéTest isométrique en procubitus
• Genou fléchi 30- 45°• RI contre résistance e à partir RE maximale
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4.Tendinopathie du poplitéTest étirement
• Talon sur tabouret • membre inférieur RE• RE jambe et force varisante sur genou
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5. Tendinopathie de la patte d’oieEpidémiologie
• Tendons terminaux principaux : – couturier – droit interne– demi-tendineux
• Fléchisseurs et Rotateurs interne• Séparés entre eux et LLI : bourse séreuse • Sports : course de haies, cyclisme, danse, tennis
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5. Tendinopathie de la patte d’oieExamen Clinique
• Douleur précise unilatérale intensive• Douleur en flexion rotation interne genou• +/- bursite • Eliminer : - arthrose FT interne
- méniscopathie
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5. Tendinopathie de la patte d’oieTest du Couturier
• Position du 4• Flexion, abduction, RE de hanche avec flexion et RI du genou contre résistance
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5. Tendinopathie de la patte d’oieTest du Droit interne
• Opposition a l’adduction du MI
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5. Tendinopathie de la patte d’oieTest du Demi tendineux
• Position assise tronc fléchi vers l’avant• Flexion rotation interne du genou contre résistance
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Traitement médical• Repos relatif• Arrêt des activités sportives• Traitement local ou per os antalgique ou anti-inflammatoire (phase aigue)• Pas d’immobilisation stricte• Strapping , genouillère • Mésothérapie• Infiltration controversée +++ a proscrire : arrêt sportif complet, jamais en intra tendineux
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Rééducation• Objectifs:
– Favoriser la cicatrisation tendineuse– Reprogrammer le complexe musculo-tendineux pour la pratique sportive
• Cryothérapie, électrothérapie, ionisation• MTP, étirements passifs, US • Protocole de Stanish : renforcement musculaire excentrique à vitesse et résistance progressivement croissantes
STANISH W.D et al. Eccentric exercise in chronic tendinitis. 1986, Clin Orthop, 208, 65-68.
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Injection de PRP
• Injection de concentré plaquettaire • Technique récente• Résultats encourageant• 1 a 3 injections• Associée ou non a la chirurgie
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Traitement chirurgical
• Echec du traitement médical et kinésithérapique • 6 mois : stades Blazina 1 et 2 • 3 mois : stade 3 • Peignage du tendon• Excision des tissus pathologiques• +/- geste osseux si conflit• Ciel ouvert, per cutané, arthroscopie
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Traitement chirurgical• Pronostic final dépend du type de tendinopathie
• Meilleurs résultats : tendinoses et péritendinites
• Délais + longs : enthésopathies et rupture partielle
• Reprise d’activité sportive : 6 mois (3 mois à 1 an)
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Avenir déjà en cours• Utilisation de dérivé plaquettaire PER OPERATOIRE
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