Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie
LES TRAUMATISMES LES TRAUMATISMES CRANIO – ENCEPHALIQUESCRANIO – ENCEPHALIQUES
Stéphane LITRICO nathalieStéphane LITRICO nathalieService de Neurochirurgie – Hôpital PasteurService de Neurochirurgie – Hôpital Pasteur
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Épidémiologie
Première cause d’admission aux urgences
57 000 hospitalisations / an
• Accident de la Voie Publique Accident de la Voie Publique 60%60%
• Accident de sport ou du travail Accident de sport ou du travail 20%20%
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Épidémiologie
Première cause d’admission aux urgences
57 000 hospitalisations / an
CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT
• Accident de la Voie PubliqueAccident de la Voie Publique 40%40%
• Accidents DomestiquesAccidents Domestiques 30%30%
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MORTALITE
40 à 60 % des Traumatismes Crâniens Graves
SEQUELLES
60 % des Traumatismes Crâniens Graves
Épidémiologie
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Les Lésions Élémentaires
Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées
• Ecchymose
• Bosse sérosanguine
• Plaie linéaire
étoilée
avec perte de substance
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Les Lésions Élémentaires
Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées
ATTENTION
Chez le Nourrisson
Risque de Céphalématome
Avec spoliation sanguine importante
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Les Lésions Élémentaires
Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales
• Fracture linéaire ou comminutive de la voute
• Embarrure (enfoncement osseux)
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Les Lésions Élémentaires
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Les Lésions Élémentaires
Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales
CAS PARTICULIER :
LA FRACTURE DU ROCHERLA FRACTURE DU ROCHER
Otorragie
Paralysie faciale
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Les Lésions Élémentaires
Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales
CAS PARTICULIER :
LA FRACTURE DE LA BASE DU LA FRACTURE DE LA BASE DU CRANECRANE
Rhinorrhée
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Les Lésions Élémentaires
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Les Lésions Élémentaires
Lésions extra duralesLésions extra durales
Hématome Extra Dural
Saignement entre l’os et la dure mère Artère Méningée Moyenne Symptomatologie retardée Intervalle libre
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Les Lésions Élémentaires
Lésions sous duralesLésions sous durales
Hématome Sous Dural
Saignement entre la dure mère et l’arachnoïde
Veines corticales Très rapidement progressif
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Les Lésions Élémentaires
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Les Lésions Élémentaires
Lésions sous arachnoïdiennesLésions sous arachnoïdiennes
Hémorragies diffusesHémorragies diffuses
Lésions cortico sous-corticalesLésions cortico sous-corticales
Contusions hémorragiquesContusions hémorragiques
Œdème cérébralŒdème cérébral
Hématomes intra cérébraux secondairesHématomes intra cérébraux secondaires
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Prise en Charge du Traumatisé
• Interrogatoire– Circonstances de survenue
– Perte de Connaissance initiale
– Plaintes fonctionnelles
– Antécédents
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Prise en Charge du Traumatisé
• Examen– Évaluation de la vigilance :
Score de Glasgow
– Recherche de signes de localisation
– Examen des pupilles bilatéral
– Examen général : signes de pancarte et recherche de lésions associées
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Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée
4
Appropriée, orientée
5
Ordre à la demande
6
Ouverture à la demande
3
Confuse mais cohérente
4
Orientée à la douleur
5
Ouverture à la douleur
2
Incohérente
3
Retrait en flexion
4
Pas d’ouverture
1
Incompréhensible
2
Flexion stéréotypée
3
Absente
1
Extension stéréotypée
2
Absente
1
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Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée
4
Appropriée, orientée
5
Ordre à la demande
6
Ouverture à la demande
3
Confuse mais cohérente
4
Orientée à la douleur
5
Ouverture à la douleur
2
Incohérente
3
Retrait en flexion
4
Pas d’ouverture
1
Incompréhensible
2
Flexion stéréotypée
3
Absente
1
Extension stéréotypée
2
Absente
1
Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE
Ouverture spontanée
4
Appropriée, orientée
5
Ordre à la demande
6
Ouverture à la demande
3
Confuse mais cohérente
4
Orientée à la douleur
5
Ouverture à la douleur
2
Incohérente
3
Retrait en flexion ; évitement non adapté
4
Pas d’ouverture
1
Incompréhensible
2
Flexion stéréotypée;
3
Absente
1
Extension stéréotypée
2
Absente
1
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Le Score de Glagow
• Varie entre 15 et 3 !
• Simple, Reproductible
• A la portée des acteurs non médicaux
Le Score de Glagow
• Trois critères :– ouverture des yeux – réponse verbale – réponse motrice
• Additionner les trois chiffres obtenus dans chaque élément (Y + V + M )
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Le Score de Glagow
• 3 : coma profond ou mort
• 15 : personne parfaitement consciente
• < ou = 7 : coma ↔ trauma crânien grave
• Notion d'inconscience en premiers secours correspond globalement à un total inférieur à 7 ou 8
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Prise en Charge du Traumatisé
• Fonctions vitales :
– Tension artérielle :‼ choc hypovolémique,doit faire rechercher d’autres lésions associées
– Saturation : pour oxygénation cérébrale correcte
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Prise en Charge du Traumatisé
• Trauma rachis cervical :
– ‼ Tout trauma crânien est associé à un trauma du rachis jusqu’à preuve du contraire
– Mobilisation en bloc ‼
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Les Lésions Élémentaires
Examen du scalp et de la faceExamen du scalp et de la face
– Embarrure– Plaie du scalp– Plaie crânio-cérébrale = effraction de la dure-
mère
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Les Lésions Élémentaires
Examen du scalp et de la faceExamen du scalp et de la face
– Ecoulement de LCR par conduit auditif externe ( otorrhée )
– Ecoulement de LCR par le nez ( rhinorrhée )
– Hématome péri orbitaire
Les Lésions Élémentaires
Examen du scalp et de la faceExamen du scalp et de la face
• ATTENTION !!!
VACCINATION ANTI-TETANIQUE
A jour ?
Interrogatoire patient ou famille.
Rappel tous les 10 ans.
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Prise en Charge du Traumatisé
Mydriase unilatérale = Engagement = Urgence
Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable
d’un choc hypovolémique chez l’adulte
Tout traumatisme crânien doit être considéré
comme un traumatisé du rachis potentiel
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Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique
Céphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguine
Contusion ou plaie simple du scalp
Glasgow 15
Perte de connaissance
Céphalées croissantes
Crise comitiale
Vomissements
Intox OH ou drogues
Polytraumatisé
Enfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la
conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
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Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique
Céphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguine
Contusion ou plaie simple du scalp
Glasgow 15
Perte de connaissance
Céphalées croissantes
Crise comitiale
Vomissements
Intox OH ou drogues
Polytraumatisé
Enfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la
conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
Pas de radio du crâne
Pas de scanner
Pas d’hospitalisation
Retour à domicile
Fiche d’information
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Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique
Céphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguine
Contusion ou plaie simple du scalp
Glasgow 15
Perte de connaissance
Céphalées croissantes
Crise comitiale
Vomissements
Intox OH ou drogues
Polytraumatisé
Enfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la
conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
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Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique
Céphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguine
Contusion ou plaie simple du scalp
Glasgow 15
Perte de connaissance
Céphalées croissantes
Crise comitiale
Vomissements
Intox OH ou drogues
Polytraumatisé
Enfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la
conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
Hospitalisation
Surveillance
clinique
pendant 48 h
Scanner
au moindre doute
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Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique
Céphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguine
Contusion ou plaie simple du scalp
Glasgow 15
Perte de connaissance
Céphalées croissantes
Crise comitiale
Vomissements
Intox OH ou drogues
Polytraumatisé
Enfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la
conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
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Prise en Charge du Traumatisé
GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique
Céphalées modérées
Pas de perte de connaissance
Bosse sérosanguine
Contusion ou plaie simple du scalp
Glasgow 15
Perte de connaissance
Céphalées croissantes
Crise comitiale
Vomissements
Intox OH ou drogues
Polytraumatisé
Enfant < 2 ans
Glasgow 15
Altération de la conscience
Diminution progressive de la
conscience
Signes neurologiques focaux
Plaie pénétrante
Embarrure
Hospitalisation
en soins intensifs
Neurochirurgien
Scanner en urgence
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L’Hématome Extra Dural
Saignement entre l’os et la dure mère• Forme typique :
– Perte de connaissance initiale– Intervalle libre (quelques minutes à plusieurs heures)
– Détérioration secondaire de la conscience
Il existe de nombreuses autres formes cliniques
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L’Hématome Extra Dural
Signes neurologiques fonction de la localisation• Temporal +++ :
– Déficit moteur controlatéral– Mydriase homolatérale– Engagement temporal rapidement mortel
• Frontal :– Agitation– Obnubilation– Syndrome frontal
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L’Hématome Extra Dural
Signes neurologiques fonction de la localisation• Occipital :
– Troubles visuels
– Céphalées
– Vomissements
• Fosse postérieure :– Hypertension intracrânienne aiguë
– Mort cérébrale précoce
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L’Hématome Extra Dural
Scanner Cérébral en Urgence
• Sans injection de produit de contraste
• Aspect de lentille biconvexe hyperdense
• Effet de masse sur les structures cérébrales
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L’Hématome Extra Dural
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L’Hématome Extra Dural
Traitement• Intervention en urgence• Volet crânien• Aspiration des caillots• Coagulation du vaisseau responsable• Suspension de la dure mère• Fermeture sur drain de Redon sous-cutané
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L’Hématome Extra Dural
MORTALITE GLOBALE
5 à 10 %
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L’Hématome Sous Dural Aigu
Aspect clinique
• Traumatisme important• Troubles de conscience précoce• Signes de localisation• Crises convulsives• Évolution vers l’engagement cérébral et le décès
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L’Hématome Sous Dural Aigu
Scanner Cérébral en Urgence
• Sans injection de produit de contraste• Aspect en croissant hyperdense• Effet de masse sur les structures cérébrales• Lésions intra cérébrales fréquemment associées
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L’Hématome Sous Dural Aigu
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L’Hématome Sous Dural Aigu
Traitement
• Intervention en urgence• Volet osseux ou tréphine• Incision de la dure mère• Lavage de l’espace sous dural• Fermeture sur drain non aspiratif
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L’Hématome Sous Dural Chronique
Sujets âgés – Éthyliques – Prise d’anticoagulants
• Traumatisme crânien souvent bénin et oublié• Intervalle libre de 15 jours à plusieurs mois• Apparition de :
– Céphalées – nausées – vomissements– Ralentissement psychomoteur– Syndrome confusionnel – syndrome démentiel– Troubles de l’équilibre– Déficit moteur
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L’Hématome Sous Dural Chronique
Scanner cérébral
• Collection hypodense ou isodense
• Effet de masse sur les structures cérébrales
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L’Hématome Sous Dural Chronique
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L’Hématome Sous Dural Chronique
Traitement
• Trou de Trépan
• Drainage pendant 48 heures
• TDM de contrôle à 48 heures