SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I. STANDAR ISI 1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran: ………………., ………………….., ……………………….., ……………………
…………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………,
……………………, ……………………, ……………………, ……………………, ……………………*
2 Muatan lokal: .....................................................................................
3 Kegiatan pengembangan diri: ………………., ………………….., ………………………..
…………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………*
4 Ketuntasan belajar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
..... **
5 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
6 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:..............................................................................................
7
8
9
Keterangan * Nama mata pelajaran boleh disingkat ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
1
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan
dengan pengembangan kurikulum).
No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki
1
2
3
4
3. Proses penyusunan KTSP.
No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.
No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki
1
2
3
4
5
6
5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
f) dst.
2
No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
1
2
3
6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) dst.
7. ---
8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Pembelajaran Jumlah Jam
1 Tatap muka
2 Jumlah pembelajaran per minggu
3 Jumlah minggu efektif per tahun
9. s.d. 12. ---
13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
3
14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).
No. Jenis kegiatan Jenis Dokumen
yang Ada
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran
4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian
6 Menentukan alokasi waktu
7 Menentukan sumber belajar
15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah
Ketersediaan (*) No. Komponen kalender akademik
Ada tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif
3 Pembelajaran efektif
4 Hari libur
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
4
II. STANDAR PROSES
16. Proses pengembangan silabus.
No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran
1 Silabus dikembangkan sendiri ................................................
2 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah
...............................................
3 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat kab/kota
...............................................
4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada
...............................................
17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.
No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.
No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5
19. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran
1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
20. Langkah-langkah pembelajaran.
No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan
1
2
3
4
5
21. Pemantauan proses pembelajaran.
No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
6
22. Supervisi proses pembelajaran.
No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
23. Evaluasi proses pembelajaran.
No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.
No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan
1
2
3
4
25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
1
2
3
4
7
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.
No. Mata pelajaran Iptek Kelas KKM
1
2
3
4
5
6
7
27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-
masalah yang kompleks.
No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial
No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
8
29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
Ketersediaan* No. Jenis Fasilitas
Ada Tidak Jumlah siswa yang
terlibat
1 Bahan ajar.
2 Buku teks.
3 Perpustakaan.
4 Laboratorium.
5 Internet.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.
Dilakukan* No. Kegiatan siswa
Ya Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Mengunjungi perpustakaan
2 Mengakses internet
3 Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja
4 Kelompok belajar bahasa asing (inggris, jepang, jerman, dsb.)
5 Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.)
6 .............................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” 31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.
No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
9
32. Kegiatan seni budaya.
No. Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
8
33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.
Ketersediaan* No. Jenis Kegiatan siswa
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Layanan konseling.
...........................
...........................
2 Ekstrakurikuler.
...........................
...........................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
10
35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.
No. Nama kegiatan Lingkup Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.
No. Nama kegiatan Lingkup Ranking
juara Tahun
1
2
3
4
5
6
7
11
38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
Ketersediaan dokumen* No. Jenis kegiatan siswa
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Upacara hari besar kenegaraan
2 PMR
3 Kegiatan OSIS
4 ...........................
...........................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas,
dan kebersihan lingkungan.
Ketersediaan dokumen* No. Jenis kegiatan siswa
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen” 40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.
No. Silabus mata pelajaran Memuat
1
2
3
4
5
6
7
12
41. --- 42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
Ketersediaan dokumen* No. Nama kegiatan
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
Ketersediaan dokumen* No. Nama kegiatan
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 44. --- 45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
Ketersediaan dokumen* No. Nama kegiatan
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
13
46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.
Ketersediaan dokumen* No. Nama kegiatan
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan
menulis naskah secara sistematis dan estetis.
Ketersediaan dokumen* No. Nama kegiatan
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun
1 Bahasa Inggris
2 Bahasa Indonesia
49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan
perkembangannya.
Ketersediaan dokumen* No. Nama kegiatan
Ada Tidak Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
14
50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke
jenjang pendidikan tinggi.
No. Nama kegiatan Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
15
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
GT* /PNS GTT** /Guru bantu No Tingkat pendidikan
L P L P
Jumlah
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7 ≤ SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
16
52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.
Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang
diampu
Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu No. Guru mata pelajaran
D1/D2 D3/ Sarmud
S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ Sarmud
S1/D4 S2/S3
Jumlah
1 Matematika
2 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Inggris
4 Pendidikan Agama
5 Seni Budaya
6 PKn
7 Konseling
8 Lainnya: ...............
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
53. s.d. 70. ---
17
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
71. s.d. 83. --- 84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
Kondisi (*) No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)
2 Buku panduan pendidik
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya: .....................................
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 1 buah/lab
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab
10 Preparat mitosis 6 buah/lab
11 Preparat meiosis 6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab
13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab
14 Gambar kromosom 1 set/lab
15 Gambar DNA 1 set/lab
18
Kondisi (*) Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak No.
16 Gambar RNA 1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan dari berbagai divisi
1 set/lab
19 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum
1 set/lab
20 Gambar/model sistem pencernaan manusia
1 buah/lab
21 Gambar/model sistem pernapasan manusia
1 buah/lab
22 Gambar/model sistem peredaran darah manusia
1 buah/lab
23 Gambar/model sistem pengeluaran manusia
1 buah/lab
24 Gambar/model sistem reproduksi manusia
1 buah/lab
25 Gambar/model sistem syaraf manusia
1 buah/lab
26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan mikroskop
2 set/lab
36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia 10 buah/lab
41 Corong 10 buah /lab
42 Pipet ukur 6 buah/lab
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10)
19
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab
46 Erlenmeyer 10 buah /lab
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu 6 buah/lab
49 Gelas ukur 6 buah/lab
50 Stop watch 6 buah/lab
51 Kaki tiga 6 buah/lab
52 Perangkat batang statif (panjang dan pendek)
6 set/lab
53 Klem universal 10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab
56 Kasa 6 buah/lab
57 Aquarium 1 buah/lab
58 Neraca 1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab
61 Termometer 10 buah/lab
62 Potometer 6 buah/lab
63 Respirometer 6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab
65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab
66 Higrometer putar 2 buah/lab
67 Kuadrat 6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium
Ketersedian (*) No.
Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun)
Rasio Jumlah Cukup Tidak
70 Asam sulfat 500 ml/lab
71 HCL 500 cc/lab
72 Acetokarmin 10 gram/lab
73 Eosin 25 gram/lab
74 Etanol 2500 ml/lab
75 Glukosa 500 gram/lab
76 Indikator universal 4 rol/lab
77 Iodium 500 gram/lab
78 KOH 500 gram/lab
79 MnSO4 500 gram/lab
20
Ketersedian (*) Bahan Habis PakaiNo.
(kebutuhan Rasio Jumlah
per tahun) Cukup Tidak
80 NaOH 500 gram/lab
81 Vaseline 500 gram/lab
82 Kertas saring 6 pak/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Kondisi (*) No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Baik Rusak
83 Kotak kontak 9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
85 Peralatan P3K 1 buah/lab
86 Tempat sampah 1 buah/lab
87 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di laboratorium
86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium fisika ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 1 buah/lab
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab
9 Rolmeter 6 buah/lab
10 Jangka sorong 6 buah/lab
11 Mikrometer 6 buah/lab
12 Kubus massa sama 6 set/lab
13 Silinder massa sama 6 set/lab
14 Plat 6 set/lab
15 Beban bercelah 10 buah/lab
16 Neraca 1 buah/lab
21
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
17 Pegas 6 buah/lab
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab
19 Gelas ukur 6 buah/lab
20 Stopwatch 6 buah/lab
21 Termometer 6 buah/lab
22 Gelas Beaker 6 buah/lab
23 Garputala 6 buah/lab
24 Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab
26 Osiloskop 1 set/lab
27 Generator frekuensi 6 buah/lab
28 Pengeras suara 6 buah/lab
29 Kabel penghubung 1 set/lab
30 Komponen elektronika 1 set/lab
31 Catu daya 6 buah/lab
32 Transformator 6 buah/lab
33 Magnet U 6 buah/lab
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik
6 set/lab
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab
36 Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas
6 set/lab
37 Percobaan Hooke 6 set/lab
38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab
39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40 Percobaan Optik 6 set/lab
41 Percobaan Resonansi Bunyi atau Percobaan Sonometer
6 set/lab
42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
47 Peralatan P3K 1 buah/lab
48 Tempat sampah 1 buah/lab
49 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
22
87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium kimia ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 2 buah/lab
7 Lemari asam 1 buah/lab
8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan
9 Botol zat 24 buah/lab
10 Pipet tetes 100 buah/lab
11 Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm
masing-masing 25 buah/lab
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml
masing-masing 12 buah/lab
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 ml
masing-masing 3 buah/lab
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab
15 Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml
masing-masing 50, 50, dan 3 buah/lab
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30 buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml dan 50 ml
masing-masing 30 buah/lab
18 Corong diameter 5 cm dan 10 cm
masing-masing 30 dan 3 buah/lab
19 Mortar diameter 7 cm dan 15 cm
masing-masing 6 dan 1 buah/lab
20 Botol semprot 15 buah/lab
21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml
masing-masing 15,15,15,3, dan 3 buah/ lab
22 Buret + klem 10 buah/lab
23 Statif dan klem 10 buah/lab
24 Kaca arloji 10 buah/lab
25 Corong pisah 10 buah/lab
26 Alat destilasi 2 set/lab
27 Neraca 2 set/lab
23
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
28 pH meter 2 set/lab
29 Centrifuge 1 buah/lab
30 Barometer 1 buah/lab
31 Termometer 6 buah/lab
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab
34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab
35 Stopwatch 6 buah/lab
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab
37 Tabung reaksi 100 buah/lab
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab
41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab
42 Model molekul 6 set/lab
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
47 Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus)
1 set/lab
48 Peralatan P3K 1 buah/lab
49 Tempat sampah 1 buah/lab
50 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
Ketersediaan (*) No. Bahan habis pakai: Jumlah
Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
24
88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa, b. luas laboratorium komputer........... m2, c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja 1 buah/2 siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru
6 Printer 1 unit/lab
7 Scanner 1 unit/lab
8 Titik akses internet 1 titik/lab
9 LAN Sesuai banyak komputer
10 Stabilizer Sesuai banyak komputer
11 Modul praktek 1 set/komputer
12 Papan tulis 1 buah/lab
13 Kotak kontak Sesuai banyak komputer
14 Tempat sampah 1 buah/lab
15 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa, b. luas laboratorium bahasa ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja siswa 1 buah/siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Lemari 1 buah/lab
6 Perangkat multimedia 1 set/lab
7 Papan tulis 1 buah/lab
8 Kotak kontak 2 buah/lab
9 Tempat sampah 1 buah/ruang
10 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium
90. s.d. 100. ---
25
VI. STANDAR PENGELOLAAN 101. ---
102. ---
103. Tujuan sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________
104. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
26
106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1
2
3
4
108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
27
109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________ Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
28
112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________ 114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga
lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________ 115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga
kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
29
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
7
117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
30
119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.
No. Nama Bidang
1 Akademik.
2 Sarana dan prasarana.
3 Kesiswaan.
.........................
120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan
dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
31
VII. STANDAR PEMBIAYAAN 121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu 200.... 200.... 200....
PENDAPATAN Rupiah rupiah rupiah
1 Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (SPP)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
32
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
Investasi untuk program sekolah/madrasah
Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)
1
2
3
123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasional tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
33
124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS) 125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam
rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU),
34
3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS
126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak langsung
136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau
SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).
Tanpa keringanan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah total
137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah total
35
138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.
Biaya pendaftaran ulang siswa
No. Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)
1 X
2 XI
3 XII
139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.
Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan
No. Tingkat Jumlah siswa Besar pengurangan/
pembebasan biaya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
Pemberian bea siswa
No. Tingkat Jumlah siswa Besar bea siswa/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
Bentuk bantuan lainnya
No. Tingkat Jumlah siswa Besar bantuan lainnya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
36
140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4
141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
Tercantum dalam RKA-S/M No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Ya Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” 143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Tahun kepemilikan No. Kepemilikan
200... 200... 200... 200...
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “200...” 144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
Tahun kepemilikan No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200...
1 Pembukuan biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan.
37
145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Tahun pembuatan No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200...
1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan
38
VIII. STANDAR PENILAIAN 146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No. Nama Guru Mata pelajaran yang
diampu Cara sosialisasi yang
dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
147. Silabus mata pelajaran.
Kelengkapan silabus * No. Silabus mata pelajaran Kompetensi
dasar (KD) Teknik
penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
39
148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No. Nama guru Mata pelajaran yang
diampu Instrumen dan pedoman
penilaian yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
149. Teknik penilaian.
Teknik penilaian yang digunakan* No. Nama Guru
Mata pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan”
150. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru Mata
pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil
penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
40
151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No. Nama guru Mata
pelajaran Jumlah hasil pekerjaan siswa yang
dikembalikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
No. Nama guru Mata
pelajaran Keterangan program remedial dan
pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan.
2 Guru yang belum melaporkan.
Jumlah
41
154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester
(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan
2 Guru yang belum melaporkan
Jumlah 155. KKM mata pelajaran.
No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan
1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan
rapat
1 Penentuan kriteria kenaikan kelas
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan
rapat
1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran
42
159. Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
No. Kegiatan pokok yang dilakukan
1
2
3
4
5
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag. .
No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
1
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No. Acara Tgl rapat Jml yang
hadir Jumlah tidak
hadir Hasil putusan
rapat
1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
1
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
1
43
165. Penerimaan siswa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1
2.
3
4.
5.
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL, TTD. BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I, Simul, S.H. NIP. 131769444
44