P R O C E S O S AS I S T E N C I A L E S I N T E G R AD O S
“INSTRUMENTO NECPAL”IDENTIFICACION DE PACIENTES PCA
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
11-09- 2017
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• ABUCASIS
PCC:
Paciente Crónico ComplejoPaciente con
multimorbilidad, fragilitat avanzada o condición única
que comportan gestión clínica difícil
2-3%
MACA/PCA:
Paciente Crónico AvanzadoPronóstico de vida limitado,
altas necesidades, orientación paliativa, planificación de
decisiones avanzadas
1-1,5%
EVES 2016 5
MODELO ASISTENCIAL CRONICIDADPCC: Paciente Crónico Complejo;
MACA=PCA: Paciente Crónico Avanzado
TRAYECTORIAS
Estos pacientes que previsiblemente morirán en cada cupo
siguen, básicamente, tres tipos de trayectorias:
1. Menos de un tercio de ellos son pacientes con cáncer (modelo 1).
Perdida de función en poco tiempo. Muerte que suele ocurrir en
unos 2 meses tras el declive grave.
2. Un tercio de los pacientes presentan insuficiencia de órgano
crónica y avanzada (modelo 2). Presentan sucesivas
descompensaciones, pero la muerte suele acontecer de forma
«súbita».
3. El ultimo tercio de los pacientes (modelo 3), presentan una
condición de fragilidad/senilidad, con deterioro mantenido, que
será el que finalmente les conducirá a la muerte.
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MO
DE
LO
2
9
Es el caso de los Pacientes en PAI-EPOC: Muy condicionado por las agudizaciones y transiciones asistenciales.
Periodos 6-12 meses.
MO
DE
LO
2
10
Es el caso de los Pacientes en PAI-EPOC: Muy condicionado por rapidez evolución; atento a fase deterioro funcional.
Periodos 12-24 meses.
PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION 3.0 2016
Procedimiento (primeros pasos) para la identificación de personas en
servicios: para producir una “lista de personas con Patología Crónica
Compleja (PCC) especialmente afectadas en las que aplicar el
NECPAL”:
1. Generar listado de pacientes Pacientes Crónicos Complejos
desde información clínica o de gestión (Nivel de cronicidad: 3).
2. Pacientes-diana: Pacientes con enfermedad o condición crónicas
avanzadas con afectación severa/intensa, progresión y alta
demanda (multi-morbilidad, multi-ingreso, frecuentación,
severidad, polifarmacia, etc.) (Nivel de cronicidad: 3) y a criterio
de los profesionales por conocimiento de los pacientes (Demanda
o Necesidad (1)).
3. Iniciar NECPAL: PS + parámetros
17ABUFACIL-2017
IDENTIFICACION NECPAL
Realización de la valoración, con la ayuda de trabajador social.
• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial
de Atención primaria (UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos.
Recomendable
• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).
• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 3 días (rango 1-7 días).
• Reevaluación si POSITIVO, no se precisa; si PS +, en 6 meses.
• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su
defecto UBA-EAP.
• Si NECPAL POSITIVO: Completar parámetros adicionales no
incluidos en la primera valoración en un plazo no superior 3 meses
(rango 2-6 meses).
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Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;
UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017
NECPAL POSITIVO
• CRITERIO NECPAL POSITIVO (NECPAL +): • “Pregunta Sorpresa NO” (PS+) más “Uno o más criterios adicionales”.
• Se requeriría que se escrutasen todos los criterios adicionales antes de
realizar PIIC (3 meses).
• Los criterios adicionales no cumplimentados, están incluidos en
valoración multidimensional y otros (*).
• PREGUNTA SORPRESA NO (PS +): Sin otros criterios adicionales:
• Reclutados PS+: No cumplen criterios NECPAL.
• Suponen se han escrutado todos los criterios adicionales.
• Se debería valorar de nuevo los criterios adicionales en 6 meses o ante
agudizaciones y/o transiciones asistenciales.
• PREGUNTA SORPRESA SI (PS -):
• NO supone se hayan escrutado los criterios adicionales.
• Se debería valorar de nuevo NECPAL en 12 meses o ante
agudizaciones y/o transiciones asistenciales.
21ABUFACIL-2017
PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN INSTRUMENTO NECPAL-CCOMS-ICO©VERSION3.0 2016
Recomendaciones generales:
• Utilizar fundamentalmente criterios y parámetros clínicos (no se
precisan exploraciones complementarias adicionales) basados en la
experiencia y conocimiento del paciente, complementados con el
uso de instrumentos validados
• Profesionales: medico y/o enfermeras que conozcan bien
paciente y evolución. Aconsejable abordaje interdisciplinar (medico
y enfermera, participación de otros profesionales como psicólogos o
trabajadores sociales). Unidad básica asistencial (médico,
enfermería, trabajador social).
• Ubicación: cualquier servicio del sistema de salud y social (no
aconsejable en servicio de urgencias o en aquellos que no
conozcan al paciente, o ingresos < 3 días de evolución)
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LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA NECPALFUNDAMENTAL PARA EL PIIC
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Evaluación
Multidimensional
PDA
Evaluación PCC.
PIIC
Adecuación terapéutica
CUIDADOR
PIIC
PIIC
IDC-Pal
PIIC
PIIC
Evaluación
UNA VEZ IDENTIFICADO
Detectar un Paciente Crónico con
NECESIDADES PALIATVAS (PCA) no
es más que un primer paso.
• Una puerta que abre otras
encaminadas a una atención integral y
de calidad.
• En el caso de los profesionales de
Atención Primaria y Unidades
Específicas, tras esta identificación,
realizaran los siguientes pasos.
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PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA
1. Revisión de las patologías o condiciones (Pacientes Crónicos
PC y PC Complejos PCC); estadificacion, pronóstico, etc...
2. Evaluación multidimensional del caso, con la ayuda, de otros
especialistas en áreas concretas (trabajadores sociales,
psicólogos, etc..).• Puede ser realizada médico/enfermería Unidad Básica Asistencial de Atención primaria
(UBA-EAP); enfermeras gestoras de casos, Recomendable:
• Cita a trabajador social con un plazo no superior a 15 días (rango 7-20 días).
• Cita Enfermera gestora casos, en un plazo no superior a 5 días (rango 3-10 días).
• Evaluación multidimensional completa en un plazo no superior a 30 días (rango 7-40
días), desde identificación NECPAL Positivo.
• Reevaluación cada 6 meses, ante agudizaciones y/o transiciones asistenciales.
• Responsable de su gestión: enfermera gestora de casos y en su defecto UBA-EAP.
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Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia;
UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos. ABUFACIL-2017
PASOS TRAS LA IDENTIFICACION POSITIVA
3. Valoración Necesidades Paliativas: IDC-Pal es una herramienta
diagnostica de la complejidad en pacientes con enfermedad en fase
avanzada y terminal, que comprende aquellas situaciones o elementos que
pueden ser valorados por Trabajador social.
4. Valoración Síntoma: Síntomas definidos ESAS-s.
5. Identificación de los valores, preferencias y expectativas del paciente y
de sus cuidadores. En muchas ocasiones, la revisión previa de las
patologías ayuda al paciente y a su familia (y al profesional) a tomar
conciencia de lo que está pasando y puede facilitar este diálogo de una
forma honesta y clarificadora. Es el momento, además, de resolver cuantas
dudas tenga el enfermo o su familia sobre su proceso; es sorprendente lo
que algunos enfermos desconocen de sus patologías, de sus causas, de sus
pronósticos... Y la cantidad de decisiones que deben tomar a partir de un
conocimiento que no tienen.
29Unidad Básica Asistencial de Atención primaria-Equipo de Atención Primaria (UBA-EAP).
UHD: Unidad de Hospitalización a domicilio; HACLE: Hospital de Atención a pacientes Crónicos y de Larga Estancia; UHCP: Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos.