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INSUFFISANCE CARDIAQUE
PHYSIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
ODVD
AP
VG
OG
AoPost-Charge
Pré-Charge
Contractilité
FréquenceCardiaque
Performance Ventriculaire
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Débit Cardiaque
Volume d'Ejection Systolique x Fréquence Cardiaque
70 mL x 70 batt/min
~ 5 ± 1 L/min
Index Cardiaque
Débit Cardiaque / Surface Corporelle
3,3 ± 0,3 L/min/m2
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
PTS
PTD
VTS VTD
Volume(ml/m2)
Pression(mm Hg)
30 90
10
120
Relation P-VPassive
Hémodynamique intracardiaque
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
PTS
Volume(ml/m2)
Pression(mm Hg)
30 90
120
Insuffisancecardiaquesystolique
PTD
PTD
Insuffisancecardiaquediastolique
Hémodynamique intracardiaque
Relation P-VPassive
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
DEFINITIONS
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Définitions• Insuffisance cardiaque : Incapacité du cœur à assurer, dans des conditions normales (avec des pressions veineuses d'amont non augmentées), un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes
• Insuffisance cardiaque systolique: Syndrome clinique
- Symptômes et signes congestifs
- Fraction d’éjection VG < 50%
• Insuffisance cardiaque diastolique : Syndrome clinique
- Symptômes et signes congestifs
- Fraction d’éjection VG 50%
- Anomalies de la fonction “diastolique”
• Dysfonction diastolique : Anomalies des propriétés mécaniques
- cavités ventriculaires incapables, du fait d’une de la relaxation ventriculaire et/ou d’une augmentation de la rigidité, de se remplir de façon adaptée en diastole avec des pressions de remplissage normales, et de maintenir un volume d’éjection adéquat.
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
PREVALENCE
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
IC symptomatiqueIC symptomatique
55
33
11
45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74âge (ans)âge (ans)
Pré
vale
nce
(%
)P
réva
len
ce (
%) 77
Prévalence de l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique
Framingham
%%
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
DIAGNOSTIC
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque gauche vs droite
Dyspnée à l’effort (classe NYHA)
Dyspnée paroxystique nocturne
Orthopnée
Toux nocturne
• Prise de poids
• Hépatalgie d’effort
• Oedèmes périphériques
InterrogatoireIC gauche IC droite
• Antécédents (IDM…)
• Facteurs de risque vasculaire
•(HTA, surpoids, diabète…)
Cardiopathies /FdR• Syndrome infectieux
• Inobservance (régime, Tts)
• Anémie, angor…
Facteurs déclenchantsOedème aigu du poumon
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Classe I : asymptomatique
Pas de limitation à l’activité physique malgré la présence d’une cardiopathie.
Classe II : modérée
Limitation modérée de l’activité physique. La dyspnée n’apparaissant que pour les efforts inhabituels ou importants.
Classe III : moyenne
Limitation plus marquée de l’activité physique, interférant avec le travail ; la marche en terrain plat est à l’origine de l’apparition d’une dyspnée.
Classe IV : sévère
Impossibilité de réaliser une activité physique sans symptôme. La dyspnée est présente au repos.
Classification fonctionnelle NYHA
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque gauche vs droite
• Tachycardie sinusale
• Râles crépitants
• B3
• B4 si IVG diastolique
• Souffle systolique (IM)
• Hypotension artérielle,
(tardive),oligurie,….
• Prise de poids
• Oedèmes périphériques
• Hépatomégalie
• Pression veineuse jugulaire
Examen clinique
IC gauche IC droite
• Fréquence respiratoire
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
B3 : phase de remplissage protodiastolique
• B3 : 0.13-0.18 s après B2.
Peu intense, sourd.
DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe).
B3 si effort statique, retour veineux.
• B3 physiologique (enfant)
• B3 pathologique (adulte)
Ventriculaire gauche (pointe),
Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque)
• Signification :
-dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG , VG dilaté, P. remplissage ). - du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d ’hyperdébit.
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire
• B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG).
• Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D.
• Entendu à la partie basse du BGS, inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d ’expiration.
• Signification :
- Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si
nettement audible, palpable, associée à de la résistance à
l’éjection (HTA, RA, CMO…).
- Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Galop(s)
• Ce n’est pas un bruit mais un rythme. Il existe lorsqu’un B3 ou un B4 sont présents
• Bruits supplémentaires donnent naissance à un rythme à 3 temps.
• Galop présystolique : dû à la présence d’un B4
La séquence est donc B4-B1---B2
• Galop protodiastolique : dû à la présence d’un B3.
La séquence est donc B1---B2-B3
• Galop de sommation : B3 et B4 coexistent si la fréquence cardiaque est élevée.
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque droite
Rétention hydrique : mécanisme de l’œdème d’origine cardiaque (prise pondérale inexpliquée au début)
Oedèmes périphériques : oedème déclive, blanc, mou, prenant le godet
- formes minimes, chevilles surtout ou flancs si alité
- formes plus sévères : épanchement des séreuses.
Turgescence jugulaire (augmentation de la pression veineuse centrale): -Position allongée à 45° / à l’horizontale. Plus la pression veineuse est élevée, plus le sujet doit être relevé.
Reflux hépato-jugulaire : la pression ferme exercée par le poing sur l’hypochondre droit, chez un sujet en position demi assise, induit une distension veineuse jugulaire
Examen clinique
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque droite
Hépatomégalie : mesure de la flèche hépatique
(préciser son caractère douloureux ou non )
Expansion systolique du foie
(en cas d’insuffisance tricuspide volumineuse)
Signes de Harzer
SS xiphoïdien augmenté par l’inspiration
Examen clinique
Hépatomégalie : hépatopathie (cirrhose…)
Oedèmes des membres inférieurs : oedèmes veineux, trophiques ou syndrome néphrotique
Diagnostics différentiels
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque gauche vs droiteExamens complémentaires
Cardiomégalie
RCT 0,5 : IC systolique
RCT< 0,5 : IC diastolique
Œdème interstitiel / alvéolaire
Épanchement pleural
Dilatation des AP (HTAP)
Dilatation de l’OG
Radiographie thoraciqueHVG
Sokoloff 35 mm
BIG
HAG
Bloc de branche gauche (BBG)
Étiologie (séquelles d’IDM, FA…)
ECG
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Radiographie thoracique
Cardiomégalie
RCT 0,5 : IC systolique
RCT< 0,5 : IC diastolique
Œdème interstitiel / alvéolaire
Épanchement pleural
Dilatation des AP (HTAP)
Dilatation de l’OG
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
RCT 0.65 RCT 0.65 ; oedème
RCT 0.55 ; oedème
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
HVG Électrocardiogramme
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
HVG
FA
ÉlectrocardiogrammeIDM AS
BBG
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque systolique vs diastolique
Dilatation VG (VD)
Pas d’hypertrophie
FEVG < 50%
Régurgitation mitrale
HTAP, POG
Complications (thrombus…)
HVG ( MVG)
Pas de dilatation VG
FEVG 50%
Dilatation OG
HTAP, POG Anomalies remplissage VG
Échocardiographie Doppler
IC systolique IC diastolique
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque
BNP / NT-pro-BNP
Créatinine
Natrémie
Hémoglobine
Protidémie
Neurohormones
Holter ECGTest d’effort
Mesure échanges gazeuxCoronarographieHémodynamique invasive
…en fonction du contexte
Autres examens complémentaires
Biologie Autres (contexte)
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
OreilletteOreillette
Ventricule
BNP
ANPN-terminale
ANP
Vasodilatation, de l’excrétion urinaire de sodium
de l ’étirement et du volume cavitaire conduisant à une augmentation du relargage des peptides natriurétiques
Déterminants et conséquences de la sécrétion de BNP
(Peptide natriurétique de type B)
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Acute dyspnea (ED)
Clinical examination, ECG, Rx BNP (if diagnostic uncertainty)
BNP > 400 pg/mlNT-BNP>1500 pg/ml
CHF
(or severe PE)
BNP < 80 pg/mlNT-BNP< 350 pg/ml
Non CHF
(or flash pulmonary edema)
BNP 80-400pg/mlNT-BNP 350-1500
Uncertainty
Doppler Echo
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Caractéristiques IVG diastolique IVG systolique
Age Sujet âgé Tous ages, surtout 50-70 ans
Sexe Féminin> masculin Masculin > féminin
Galop B4 B3
FEVG 50 % < 50 %
EchoDoppler Volume Normal Volume Augmenté (V et O)
HVG fréquente
ECG HVG ( FA) HVG, IDM, FA
Rx thorax Œdème Œdème
RCT< 0,5 RCT 0,5
BNP/NT pro-BNP
Caractéristiques différentielles
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
FACTEURS DECLENCHANTS
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Mauvaise compliance (régime sans sel, arrêt des Tts)• Arythmie dont fibrillation auriculaire• Cause infectieuse (pneumopathie)• Infarctus du myocarde (IDM)• Angine de poitrine ou ischémie myocardique récidivante.• Anémie• Consommation excessive d’alcool• Causes iatrogènes : remplissage vasculaire post-opératoire (corticostéroïdes, AINS)• Dysfonction thyroïdienne en particulier thyrotoxicose• Embolie pulmonaire• Grossesse.
Facteurs déclenchants
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
ETIOLOGIE
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Causes de l’insuffisance cardiaque
Causes principales
Maladie coronaire
Infarctus du myocarde
Anévrysme VG
Angor
HTA
Cardiomyopathies dilatées
Primitives
Familiales
Éthyliques
Carentielles
Post-chimiothérapie
Fibrose sous endocardique
Amylose
IC systolique
prédominante
+
+
Phase tardive
+
+
+
+
+
+
IC diastolique
prédominante
+
Phase précoce
+
+
Prévalence
+++++
+++
+
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Causes de l’insuffisance cardiaque
Causes principales
HVG/CMH
Valvulopathies
Insuffisance aortique
Rétrécissement aortique
Insuffisance mitrale
Autres
IC systolique
prédominante
+
+
+
IC diastolique
prédominante
+
+
Prévalence
+++ (HTA, âge)
+
++++
++
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
COMPLICATIONS
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque globale (gauche ET droite),OAP
Choc cardiogénique
Décès prématuré (mort subite)
Arythmies : fibrillation auriculaire, arythmies ventriculaires.
Thrombo-emboliques : accidents vasculaires cérébraux, embolie périphérique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire.
Bas débit / ischémie d’organes
congestion hépatique (cytolyse), insuffisance rénale
troubles de la conscience, amyotrophie…
Complications
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Oedème aigu pulmonaire
Insuffisance cardiaque aigue
Oedème alvéolaire
Dyspnée majeure de repos
Signes de détresse respiratoire aigue
Expectoration mousseuse
Râles crépitants bilatéraux, en « marée montante »
Complications