Insuffisance corticosurrénale:les problèmes thérapeutiques sont-ils
toujours réglés?
Patrick Hindlet (Pharmacie, Hôpital Saint Antoine)
Christel Jublanc (Endocrinologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière)
« Vous avez une insuffisance surrénalienne… »
Mais… malgré la substitution
Diminution de la qualité de vieSurmortalité (X2) :
Insuffisance surrénale aigue: mauvaise gestion doses lors de pathologies intercurrentes
Niveau de connaissance des patients?
Mauvais profil de distribution de l’Hydrocortisone au cours du nycthémère
Doses supraphysiologiques d’Hydrocortisone au long cours (FDR CV, DMO)
Johannson et al. JCEM 2012
Qualité de vie dans l’insuffisance surrénalienne
• Diminution de la qualité de vie dans l’insuffisance surrénalienne, primitive et secondaire
• Asthénie+++• Mieux si Hydrocortisone en 3 prises vs 2 prises/j• Etude internationale 1245 patients :
– 32% Hydro en 3 prises/j– 42% Hydro en 2 prises/j– 10% Hydro en 1 prise/j– 16% autre
Forss et al. Endoc Disord 2012
Une prise journalière :Hydrocortisone à libération modifiée
Plenadren Comprimé à libération double:
Partie externe: libération rapide Partie centrale: libération + lente
Johannson et al. JCEM 2012
Hydrocortisone à libération modifiée (LM)
64 patients en ISP Étude ouverte randomisée en cross over pendant 2
périodes de 12 semaines Hydrocortisone LM en 1 prise le matin vs Hydrocortisone
libération immédiate en 3 prises (20 à 40mg/j…même dose journalière pour les 2 groupes)
Amélioration significative qualité de vie pour certains paramètres: état psychologique (Fatigue Impact Scale questionnaire) bien être (Psychological General Well-being questionnaire)
85% préférence pour Hydro à LM après 12 semaines
Johannson et al. JCEM 2012
L’insuffisance surrénalienne aigue (ISA)
• Incidence= 6,3/100 patients/an (hypoglycémies sévères chez diabétiques= 10/100 patients/an)
• Cohorte allemande de 444 patients (dont 57% insuffisances corticotropes)
• étude rétrospective, envoi de questionnaires
Hahner et al. EJE 2010
• Au moins 1 épisode ISA:– 47% IS primitive ; 35% I corticotrope
• Nécessité utiliser ampoule HC: – 42,5% IS primitive; 28.4% i corticotrope
• Mais <30% avaient 1 ampoule d’Hydrocortisone injectable…
Facteurs prédicteurs d’ISA?
• Aucun parmi: • niveau éducation, dose Hydro, BMI, âge au diagnostic,
hypothyroïdie, insuffisance somatotrope
• Pas de corrélation avec niveau d’information (évalué par le patient)!
• Seuls facteurs prédicteurs:– Dans IS primitive : existence d’autres pathologies non
endocriniennes– Dans I corticotrope: sexe féminin, diabète insipide
• 10% patients n’avaient jamais adapté dose d’Hydrocortisone…
Hahner et al. EJE 2010
Connaissances des patientsAdaptation des doses
• Etude 1993: 61 patients sous Hydro– 2 questions / adaptation doses (fièvre, vomissements)– 2/3 bonnes réponses
• Etude 1999: 84 patients sous Hydro– 8 questions concernant situations dans lesquelles
traitement devait potentiellement être adapté– 54% patients 5 bonnes réponses/8 (=correct)– Seuls 4 patients /84 avaient 100% bonnes réponses!– Patients de + 60 ans = + les mauvaises réponses– Pas de corrélation avec qualité de l’information…
Flemming et al. J Intern Med 1999Peacey et al. Postgrad Med J 1993
La carte d’insuffisant surrénalien
Selon études, 80-94% des patients possèdent une carte
Étude 1993: 40% ne l’ont pas sur eux…
Peacey et al. Postgrad Med J 1993
Hahner et al. EJE 2010
Flemming et al. J Intern Med 1999
Et nos patients?
Avez-vous augmenté la dose d’Hydrocortisone quand vous avez eu de la fièvre?
« Oui j’ai pris ½ cp en plus, j’avais peur de prendre plus, ça fait grossir la cortisone»
À quoi sert l’ampoule d’Hydrocortisone injectable?
« À boire quand on est fatigué »
Avez-vous votre carte d’insuffisant surrénalien?
« oui, elle est dans mon bureau à la maison »
Evaluation des patients du service
But: évaluer le niveau de connaissance / IS
Auto questionnaires remis aux patients à l’arrivée en HDJ ou HDS, récupérés complétés avant d’avoir vu le médecin
Etude de novembre 2011 à juillet 2012
Thématiques du questionnaire:
données démographiques
25 QCM :
connaissance traitement IS
connaissance ISA score / 30
Recueil et analyses des données: Patrick Hindlet et Christel Jublanc
RésultatsDémographie
n 82
Age (ans) 53,5 (20-81)
Sexe (H/F) 39/43
Durée d’IS (ans) 3 (0-47)
Chirurgie adénome hypophysaire
Adénome hypophysaire non opéré
Chirurgie crâniopharyngiome
Crâniopharyngiome non opéré Radiothérapie hypophysaire
Autre lésion hypophysaireTraumatisme crânien
Corticothérapie
MAI
Autre
IS hautes : 75%
RésultatsConnaissance du traitement
2/3 des patients possèdent une carte et 59% possèdent un kit L’endocrinologue est la principale source d’information Améliorer la rédaction de l’ordonnance ?
Sources d’information
88%
33%
17%
4% 4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Endocrinologue Généraliste Internet Association Autre
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts63%
54%
0%
20%
40%
60%
80%
Possède la carte Porte la carte
Po
uce
nta
ge
de
pa
tien
ts
59%
26%
0%
20%
40%
60%
80%
Possède un kit Sait faire une IM
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts
Craintes des patients
Nombreuses fausses craintes : Prise de poids Troubles du sommeil HTA …
Régime adapté chez 71% des patients
RésultatsConnaissance du traitement
55%
13%
26%
18%
10% 11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Prise de poids Modificationsde la glycémie
Insomnies HTA Diarrhées Acouphènes
Po
uce
nta
ge
de
pa
tien
ts
Adaptation du régime
23%
71%
6%
0%
20%
40%
60%
80%
Moins salé Normalement salé Plus salé
Pou
rcen
tage
de
patie
nts
Premiers signes mal connus Facteurs de déclenchement de l’ISA mal connus 21% ont déjà oublié le traitement
RésultatsConnaissance de l’ISA
Facteurs déclenchant de l’ISA
76%
10%
1%
22%
2%
15%
0%
20%
40%
60%
80%
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts
Premiers signes
44%
52%
62%
29%
52%
37%43%
10%6%
0%
20%
40%
60%
80%
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts
71%
1%
10% 12%
27%
0%
20%
40%
60%
80%
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts
Comment ajuster ?
Quand ajuster ?
Ajustement du traitement mal connu Score moyen
Premiers signes Facteurs de déclenchement Quand ajuster Comment ajuster Quand utiliser l’ampoule
Traitement IM ?
17/30
67%61%
6%
33%
2%
16%
45%
0%
20%
40%
60%
80%
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts
35%
59%
4%
0%
20%
40%
60%
80%
Gastroentérite Vomissements Effort physique
Po
urc
en
tag
e d
e p
atie
nts
RésultatsConnaissance de l’ISA
RésultatsDéterminants de la connaissance du traitement
0
5
10
15
20
25
Pas d'ISA l'an passé ISA l'an passé
Scor
e (/3
0)
NSScore/antériorité
Score/âge
Score/nombre d’ISA
Pas d’association entre score et : Antériorité Âge Sexe Catégorie socioprofessionnelles Nombre d’ISA
p>0,05
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Antériorité (ans)
Sco
re (
/30
)
p>0,05
0
5
10
15
20
25
30
15 25 35 45 55 65 75 85
Age (ans)
Sco
re (
/30
)
0
5
10
15
20
25
0 source info 1 source info 2 sources info 3 sources info
Sco
re (
/30)
**
NS
Score/sources d’information
Augmentation du score si plusieurs sources d’informationÉducation thérapeutique nécessaire+++
Conclusions (1)
Traitement mal connu
Connaissances nécessaires pour prévenir l’ISA sont mal connues
Connaissances nécessaires à la sécurité des patients non maîtrisées
Seul facteur prédictif individualisé : nombre de source d’informations
Nécessité d’éducation thérapeutique
Proposition d’un programme d’ETP
Évaluation de l’amélioration des connaissances
Optimisation de l’éducation par la suite
Conclusions (2)