R E S I D E N T E D E S A L A : D R . W I L L I A M C H O Q U E T I C L L A .
C O O R D I N A D O R : D R . M A N U E L M O N R O Y .
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
ACIDOSIS METABOLICA.
4 DE AGOSTO DEL 2015
CENTRO DE PEDIATRÍA
ALBINA R. DE PATIÑO
DATOS GENERALES
• Nombre: S.G.E.
• Sexo: Masculino.
• Edad: 14 días.
• Fecha de ingreso: 01-08-15.
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ALBINA R. DE PATIÑO
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre: 27 años, aparentemente sano.
• Madre: 23 años, aparentemente sana.
• Abuelo paterno: Desconoce la edad, aparentemente sano.
• Abuela paterna: Desconoce la edad, aparentemente sana.
• Abuelo materno: Desconoce la edad, aparentemente sano.
• Abuela materna: Desconoce la edad, aparentemente sana.
• Hermanos: Hijo único.
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ANTECEDENTES PERSONALES
• ANTECEDENTES PERINATALES:
• G:1, P:1, C:0, A:0.
• Realizó 8 controles prenatales, en el hospital Villa Moderna, desde el segundo mes de gestación, curso con ITU en el último trimestre de la gestación.
• ANTECEDENTES NATALES
• Producto único, vivo de 40 semanas de gestación, obtenido por parto eutócico en Hospital Villa Moderna, no requirió oxígeno suplementario, ni incubadora.
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ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No refiere.
ALIMENTACION: Lactancia materna a libre demanda.
VACUNAS: Completas para la edad.
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PESO AL NACER: 2800 g. TALLA: No recuerda. APGAR: Desconoce.
ANAMNESIS
“ Tos y dificultad para respirar”
MOTIVO DE CONSULTA:
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ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución, que inicia con rinorrea hialina, por lo que acude a pediatra particular, quien le indica paracetamol 10 mg/kg/dosis 3 veces al día con lo que madre no evidencio mejoría.
En fecha 31/07/2015 el cuadro se exacerba, con accesos de tos intensos, seguido de vómito, de contenido alimenticio, además de dificultad para respirar, rechazo a la lactancia e hipoactividad.
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ENFERMEDAD ACTUAL
En horas de la mañana de fecha 01-08-15, presenta alzas térmicas no cuantificadas, palidez facial, cianosis perioral, dificultad respiratoria y somnolencia, razón por la cual acude a pediatra particular, quien refiere a nuestro Centro.
A su ingreso al servicio de emergencias paciente se encuentra taquicárdico, taquipneico, con signos de dificultad respiratoria, por lo que se decide su internación.
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EXAMEN FÍSICO CENTRO DE PEDIATRÍA
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Edad actual: 14 días. Temperatura: 38,2 ºC Talla: 50.5 cm.
Peso: 3340 gr. SC: 0.21 m2 PA: 90/60 mmHg.
FC: 170 lpm. FR: 70 rpm. Sat O2: 80% ambiente
INDICADOR
DESVIACIONES ESTÁNDAR
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Capurro 39 semanas. RNT.
Lubchenco Entre percentiles 10 y 90 AEG.
Edemas No presenta.
EXAMEN FÍSICO
Paciente con tinte ictérico hasta zona III de kramer, irritable al contacto, con signos de dificultad respiratoria y signos de deshidratación.
• PIEL Y ANEXOS:
Piel con elasticidad y turgencia disminuidas.
• CABEZA:
Normocéfalo, fontanela anterior normotensa, de aproximadamente 3 x 3cm. No se palpan masas ni depresiones.
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EXAMEN FÍSICO
• FACIES: Indiferente.
• OÍDOS: Pabellones auriculares simétricos, que vuelven rápidamente a la plicatura, conductos auditivos externos permeables. No se logra visualizar membrana timpánica.
• OJOS: Parpados simétricos, escleras ictéricas, pupilas isocóricas fotoreactivas. Se evidencia enoftalmus bilateral.
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EXAMEN FÍSICO
• NARIZ: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, presenta aleteo nasal constante.
• BOCA: Se observa labios simétricos, mucosa yugal seca y saliva filante.
• FARINGE: No congestiva, reflejo nauseoso presente, úvula central.
• CUELLO: Simétrico, no se palpan adenomegalias, ni ingurgitación yugular.
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EXAMEN FÍSICO
TÓRAX:
• Inspección: Simétrico, con movimientos respiratorios aumentados en frecuencia, retracción intercostal y subcostal.
• Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservadas, signo del pliegue esbozado.
• Percusión: Sonoridad conservada.
• Auscultación pulmonar: Se ausculta crépitos en campo derecho.
• Auscultación cardiaca: Ritmo cardiaco regular en los cuatro focos, no se ausculta ruidos sobreagregados.
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EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN:
• Inspección: Simétrico, plano.
• Palpación: Blando depresible no se logra palpar visceromegalias.
• Percusión: Sonoridad conservada.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos.
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EXAMEN FÍSICO
EXTREMIDADES SUPERIORES:
• Tono y trofismo conservado, pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud e incrementados en frecuencia.
EXTREMIDADES INFERIORES:
• Tono y trofismo conservado, pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud e incrementados en frecuencia, llenado capilar de 3 segundos.
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EXAMEN FÍSICO REGIONAL
GENITALES:
• De características masculinas, con testículos en ambas bolsas escrotales, prepucio poco retráctil.
SISTEMA NERVIOSO:
• Activo, reactivo e irritable a estimulo externo.
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DIAGNOSTICOS:
• Sepsis neonatal probable.
• Broncoaspiración probable.
• Dificultad respiratoria moderada.
• Deshidratación moderada.
• Ictericia neonatal.
• RNT AEG.
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SEPSIS PROBABLE
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SEPSIS
• Temperatura < 36°C o > 38°C.
• Frecuencia cardiaca > 160/min.
• Frecuencia respiratoria > 60/min.
SIRS
• Leucócitosis o leucopenia para la edad, > a 10% de inmaduros.
DIAGNOSTICOS:
• Sepsis neonatal probable.
• Broncoaspiración probable.
• Dificultad respiratoria moderada.
• Deshidratación moderada.
• Ictericia neonatal.
• RNT AEG.
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CONDUCTA
DESHIDRATACIÓN MODERADA
Solución fisiología 10 ml/kg/hora.
DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA
O2 por halo cefálico a 10 lx`
Gasometría.
CONDUCTA
SEPSIS PROBABLE
Cultivos
ICTERICIA NEONATAL
Fototerapia simple.
Cefotaxima y ampicilina 50 mg/kg/dosis, c/12 horas.
LABORATORIOS: 01/08/2015.
Eri: 3.38/mm3
Hb: 10.2 g/dl
VCM: 96 fl
HCM: 30 pg
Leu: 7.100/mm3
Neu: 65% (4,615) Lin: 33%
Plaquetas: 371.000 mm3.
Na: 136 mEq/L K: 4.4 mEq/L
Cl: 105 mEq/L. Anión GAP: 13.4
Ph 7.09
pCO2 59.2
pO2 56.6
HCO3 17.6
Déficit de base - 11.9
Anion GAP 13.4
Ac. mixta descompensada.
Bilirrubina total:14.5 mg/dl
PCR: 19.2 mg/dl.
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> DRM
FR: 75-85 rpm.
Sat: 84% ( hoot 10 lx`)
VALORACION UTI
PASE A SALAS DE UTI
DIAGNOSTICO DE INGRESO UTI
Insuficiencia respiratoria aguda.
Neumonía apical derecha.
Sepsis neonatal probable.
Acidosis mixta descompensada.
Ictericia neonatal.
Anemia normocítica normocrómica.
RNT AEG.
La IR es definida como la incapacidad del aparato respiratorio de mantener una concentración de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor a 6O mm Hg (extraída a FiO2 21% ó aire ambiente), y que puede estar o no acompañada de hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg).
Taquipnea en las etapas tempranas
Bradipneas y apneas en las etapas tardías
Taquicardia en etapas tempranas
Bradicardia en las etapas tardías
Aumento o disminución del esfuerzo respiratorio
Cianosis
Quejido espiratorio.
Circulación de aire a distal escasa o ausente
Compromiso de conciencia
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Ph 7.09
pCO2 59.2
pO2 56.6
HCO3 17.6
Déficit de base
- 11.9
Anión GAP 13.4
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
INTUBACION
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
TIPO I
HIPOXEMICA
Taquipnea
Enfermedad
pulmonar
Retracción,
tiraje
TIPO (I y II) o III
Asociación de
ambos
TIPO II
HIPERCAPNICA
Bradipnea
Respiración
superficial
Enf. del SNC.
Enf. Muscular
SISTEMA RESPIRATORIO
Alteración de suministro de
O2
Alteración en excreción de
CO2
Ph 7.09
pCO2 59.2
pO2 56.6
HCO3 17.6
Déficit de base
- 11.9
Anión GAP 13.4
Ac. mixta descompensada.
Incapacidad del sist. resp. de mantener una concentración de oxígeno en sangre arterial (PaO2) > a 6O mm Hg (extraída a FiO2 21% ó aire ambiente), hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg).
CONDUCTA EN UTI
Ph 7.09
pCO2 59.2
pO2 56.6
HCO3 17.6
Déficit de base
- 11.9
Anión GAP 13.4
Reposición de bicarbonato
SEPSIS PROBABLE
Se mantiene cefotaxima y ampicilina.
CONTROL: 02/08/2015.
Eri: 3.18/mm3
Hb: 9.7 g/dl
VCM: 95 fl
HCM: 30 pg
Leu: 7.100/mm3
Neu: 66% (4,686) Lin: 33%
Plaquetas: 348.000 mm3.
Na: 131 mEq/L K: 3.9 mEq/L
Cl: 102 mEq/L. Anión GAP: 13.8
Ph 7.59
pCO2 19.9
pO2 160
HCO3 15.2
Déficit de base -6.5
Anion GAP 13.8
Ac. Metabolica, con alc. resp.
TP 12 seg.
TPTA 27 seg.
INR 1
ACT 100%
CREATININA 0.3 mg/dl.
UREA 28.4 mg/dl.
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EVOLUCION: 03/08/2015.
Eri: 4.47/mm3
Hb: 13.6 g/dl
VCM: 88 fl
HCM: 30 pg
Leu: 8.600/mm3
Neu: 58% (4.988) Lin: 39%
Plaquetas: 268.000 mm3.
Na: 137 mEq/L K: 4.4 mEq/L
Cl: 107 mEq/L. Anión GAP: 17.4
Ph 7.49
pCO2 16
pO2 69
HCO3 12.6
Déficit de base -10
Anión GAP 17.4
Hemocultivo Negativo
Urocultivo Negativo
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ALBINA R. DE PATIÑO
Reposición de bicarbonato
EXTUBACION DEL PACIENTE 04-08-15
Considerando la evolución clínica favorable, mejoría radiológica, saturando mayor a 95% con una FiO2 de 35%, sin signos de dificultad respiratoria, se
decide extubar al paciente.
Procedimiento que cursa y concluye sin complicaciones, posterior al mismo no presenta estridor laríngeo, saturación de O2 post extubacion 95% con
O2 por halo cefálico a 5 lx´
EVOLUCION 05-08-15
Paciente con evolución favorable, sin signos de dificultad respiratoria.
Saturación de O2 > a 94% O2 por halo cefálico a 4 lx`.
Buena tolerancia oral. Pase a salas generales??
Rx PA de tórax.
Paciente con evolución desfavorable, con signos de dificultad respiratoria.
Saturación de O2 < a 90%. O2 por halo cefálico a 6-10 lx`.
EVOLUCION: 06/08/2015
TRATAMIENTO:
Fisioterapia respiratoria. Aspiración de secreciones.
Broncodilatadores. Mucolíticos.
.
ATELECTASIA
EVOLUCION 07/08/2015 CENTRO DE PEDIATRÍA
ALBINA R. DE PATIÑO
TRATAMIENTO: Fisioterapia respiratoria.
Aspiración de secreciones. Broncodilatadores.
Mucolíticos.
ATELECTASIA
Atelectasias en el niño son fundamentalmente causadas por tapones de moco que bloquean la vía
aérea.
TRATAMIENTO: Fisioterapia respiratoria.
Aspiración de secreciones. Broncodilatadores.
Mucolíticos.
ATELECTASIA - TRATAMIENTO.
TRATAMIENTOS INESPECÍFICOS
• Humidificación e hidratación
• Fisioterapia respiratoria.
• Broncoscopia.
• Mucoliticos.
• Agonistas beta2.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO No quirúrgico • Broncodilatadores • Antibióticos • Tratamiento postural y espesamiento de la dieta. Quirúrgico • Resección • Extracción • Corrección • Dilatación
01-08-15
Ph 7.09 Na: 136
pCO2 59.2 K:4.4
pO2 56 Cl: 105
HCO3 17.6
Déficit
B.
-11
GAP 13.4
CENTRO DE PEDIATRÍA
ALBINA R. DE PATIÑO
02-08-15
Ph 7.59 Na: 131
pCO2 15.6 K:3.9
pO2 150 Cl: 102
HCO3 15.2
Déficit
B
-6
GAP 13.8
03-08-15
Ph 7.49 Na: 137
pCO2 16.7 K:4.4
pO2 69 Cl: 107
HCO3 12.6
Déficit
B
-10
GAP 17.4
05-08-15
Ph
7.21
Na: 146
pCO2 32 K:5.8
pO2 60 Cl:107
HCO3 12.9
Déficit
B
-15
GAP 17
06-08-15
Ph 7.33
pCO2 25
pO2 73
HCO3 13.8
Déficit
B
-12
07-08-15
Ph 7.28
pCO2 30
pO2 108
HCO3 14.7
Déficit
B
-12
08-08-15
Ph 7.24
pCO2 32
pO2 36
HCO3 14
Déficit
B
-13
Ph urinario
Ph:6
Ph: 6
Ph:7
ACIDOSIS METABOLICA CON GAP NORMAL
ACIDOSIS TUBULAR RENAL?
ACIDOSIS METABÓLICAS CON ANIÓN GAP NORMAL
Perdidas digestivas de HCO3.
Diarrea.
Fistula enterocutánea.
Perdidas renales de HCO3.
Acidosis tubular II.
Inhibidores de la A.C.
Disfunción en la eliminación renal de H+
Insuficiencia renal.
Acidosis tubular renal I.
Acidosis tubular renal IV.
Intoxicación.
Ac. Clorhídrico.
Cloruro de amonio.
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AUMENTADO
Acidosis láctica.
Cetoacidosis.
Insuficiencia renal.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL?
Falta de ganancia de peso
Acidosis metabólica GAP normal
Alteración electrolitos.
Deshidratación frecuente.
Ph urinario alcalino
D/C acidosis tubular renal. Líquidos adecuados.
Control
NEFROLOGIA
Completar estudios
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EVOLUCION 8,9,10-08-15
Paciente con evolución favorable, disminución de los signos de dificultad
respiratoria. Disminuye O2 suplementario.
Buena tolerancia oral.
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EVOLUCION 10-08-15
Paciente con evolución favorable, sin signos de dificultad respiratoria. O2 por puntas nasales a 1/2 lx`.
Buena tolerancia oral. Pase a salas generales.
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DIAGNOSTICOS ACTUALES
• Insuficiencia respiratoria severa.
• Neumonía apical derecha.
• Atelectasia pulmonar derecha.
• Sepsis neonatal probable.
• Acidosis metabólica descompensada corregida.
• Ictericia neonatal en remisión.
• Reflujo gastroesofágico a descartar.
• Acidosis tubular renal a descartar.
• RNT – AEG.
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