Insuficiência RespiratóriaAguda
Insuficiência RespiratóriaAguda
Michele [email protected] [email protected]
III CURSO DE FÉRIASROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA
Janeiro - 2012
III CURSO DE FÉRIASROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA
Janeiro - 2012
Incapacidade do sistema respiratório de
realizar sua principal função:
adequada troca gasosa entre o ambiente
e a intimidade tissular
Incapacidade do sistema respiratório de
realizar sua principal função:
adequada troca gasosa entre o ambiente
e a intimidade tissular
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
OXIGENAÇÃO VENTILAÇÃO
Oxigenação → oferta de O2Oxigenação → oferta de O2
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIOFUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Ventilação → eliminação de CO2Ventilação → eliminação de CO2
PaO2 < 60 mmHg e / ou
PaCO2 > 50 mmHg exceto pacientes retentores crônicos de CO2
PaO2 < 60 mmHg e / ou
PaCO2 > 50 mmHg exceto pacientes retentores crônicos de CO2
para FiO2 = 0,21para FiO2 = 0,21
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL
Ventilação
Difusão
Perfusão
Relação ventilação/perfusão
Ventilação
Difusão
Perfusão
Relação ventilação/perfusão
Ar inspirado com níveisadequados de oxigênioAr inspirado com níveisadequados de oxigênio
ALVÉOLO PULMONAR1. Lóbulo pulmonar; 2. Lóbulo pulmonar visto em secção;3. Artéria; 4. Brônquio; 5. Veia; 6. Vasos linfáticos
ALVÉOLO PULMONAR1. Lóbulo pulmonar; 2. Lóbulo pulmonar visto em secção;3. Artéria; 4. Brônquio; 5. Veia; 6. Vasos linfáticos
COMO OCORREM AS TROCAS GASOSAS NOS PULMÕES ?COMO OCORREM AS TROCAS GASOSAS NOS PULMÕES ?
1
2
Depende do adequado funcionamento
SNC
SNP
Estruturas osteomusculares torácicas
Vias aéreas/pulmões
Depende do adequado funcionamento
SNC
SNP
Estruturas osteomusculares torácicas
Vias aéreas/pulmões
1
VENTILAÇÃOVENTILAÇÃO
DIFUSÃODIFUSÃO
Movimentação adequada de gases entre a parede alveolar e o endotélio capilar pulmonar, depende da espessura da parede, extensão da superfície, solubilidade dos gases
Troca gasosa por difusão passiva
PERFUSÃOPERFUSÃO
Sistema hidráulico, de baixa resistência, complacente e de baixa pressão
Alterações de perfusão: obstrução intraluminal colabamento vascular
RELAÇÃO V/QRELAÇÃO V/Q
V = ventilação Q = perfusãoDetermina PaO2 e PaCO2Desigual: maior nos ápices
AA BB CC
Efeitoespaço morto
Efeitoespaço morto
Efeito shuntEfeito shunt
SHUNTSHUNT
120120
2020 6060 100100FiO2FiO2
PaO2
mmHgPaO2
mmHg
100100
8080
6060
4040
ShuntShunt
10%10%20%20%
30%30%
50%50%
SHUNTSHUNT
Baixa Ventilação/PerfusãoSHUNT
Baixa Ventilação/PerfusãoSHUNT
Doenças com preenchimento alveolar Pneumonia, SARA, edema agudo de pulmão, hemorragia alveolar
Doenças com colapso alveolar Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax
Doenças de pequenas vias aéreas DPOC e asma
Doenças com preenchimento alveolar Pneumonia, SARA, edema agudo de pulmão, hemorragia alveolar
Doenças com colapso alveolar Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax
Doenças de pequenas vias aéreas DPOC e asma
Alta Ventilação/PerfusãoAumento do Espaço Morto Fisiológico
Alta Ventilação/PerfusãoAumento do Espaço Morto Fisiológico
Baixo débito cardíaco
Hipovolemia
Embolia pulmonar
Diminuição do enchimento capilar ocasionada pela pressão das vias aéreas
Baixo débito cardíaco
Hipovolemia
Embolia pulmonar
Diminuição do enchimento capilar ocasionada pela pressão das vias aéreas
GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE O2
(PAO2 – PaO2)GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE O2
(PAO2 – PaO2)
P(A-a)O2 < 20 mmHg com FIO2 = 0,21 P(A-a)O2 < 20 mmHg com FIO2 = 0,21
PAO2 = FiO2 x (PB – 47) - (1,25 x PaCO2)
Aumentado na insuficiência respiratória
Diferencia espaço morto de shunt:
Fornece O2 a 100%:
↑ SatO2 = má ventilação → espaço
morto Mantém hipoxemia → shunt verdadeiro
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Etiologias múltiplas, não necessariamente deorigem pulmonar
Em doenças pulmonares crônicas como o DPOC,onde há hipoxemia crônica, o surgimento deacidose respiratória (pH <7,35) é que indica umaagudização da insuficiência respiratória
Etiologias múltiplas, não necessariamente deorigem pulmonar
Em doenças pulmonares crônicas como o DPOC,onde há hipoxemia crônica, o surgimento deacidose respiratória (pH <7,35) é que indica umaagudização da insuficiência respiratória
CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIACLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
TipoTipo PaO2PaO2 PaCO2PaCO2
MecanismoBásico
MecanismoBásico
II ou Normal ou Normal Déficit deOxigenaçãoDéficit de
Oxigenação
IIII Déficit deVentilaçãoDéficit deVentilação
HIPOXÊMICA
HIPERCÁPNICA
Desequilíbrio V/QAlta V/Q efeito espaço mortoBaixa V/Q efeito shunt
Diminuição da difusão Alteração membrana alvéolo-capilar
Hipoventilação alveolar
Diminuição da PO2 inspirada
Grandes altitudes
Desequilíbrio V/QAlta V/Q efeito espaço mortoBaixa V/Q efeito shunt
Diminuição da difusão Alteração membrana alvéolo-capilar
Hipoventilação alveolar
Diminuição da PO2 inspirada
Grandes altitudes
TIPO I - HIPOXÊMICATIPO I - HIPOXÊMICA
30% fica no espaço morto
70% volume alveolar
30% fica no espaço morto
70% volume alveolar
Responsável pela troca gasosaResponsável pela troca gasosa
Eliminação do CO2 depende
exclusivamente da ventilação alveolar
HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR
HIPERCAPNIA
Eliminação do CO2 depende
exclusivamente da ventilação alveolar
HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR
HIPERCAPNIA
TIPO II - HIPERCÁPNICATIPO II - HIPERCÁPNICA
VM = FR x VC
VMA = FR x VCA (VC - VEM)
AlteraçõesAlterações
Sistema nervoso
Sistema neuromuscular
Caixa torácica
Vias aéreas intra e/ou extratorácicas
Sistema nervoso
Sistema neuromuscular
Caixa torácica
Vias aéreas intra e/ou extratorácicas
Diminuição da frequência respiratória e/ou do volume corrente
Diminuição da frequência respiratória e/ou do volume corrente
TIPO II - HIPERCÁPNICATIPO II - HIPERCÁPNICA
Permite avaliação da oxigenação em diferentes condições de oferta de O2
Permite avaliação da oxigenação em diferentes condições de oferta de O2
Relação PaO2/FiO2 ÍNDICE DE OXIGENAÇÃORelação PaO2/FiO2 ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO
VALORES NORMAIS:
· >400: normal· Entre 300 e 400: déficit de oxigenação· <300: insuficiência respiratória· <200: insuficiência respiratória grave
VALORES NORMAIS:
· >400: normal· Entre 300 e 400: déficit de oxigenação· <300: insuficiência respiratória· <200: insuficiência respiratória grave
PaO2 com a idade PaO2 = [96,2] – (0,4 x idade em anos)
Curva de Saturação da HemoglobinaCurva de Saturação da Hemoglobina
100100
80807575
6060
5050
4040
25252020
202000 4040 6060 8080 100100 00
55
1010
2020
1515
Para
Hb
= 1
5g
/dL
Para
Hb
= 1
5g
/dL%
Satu
raçã
o%
Satu
raçã
o
PaO2 (mmHg)PaO2 (mmHg)
Conteúdo O2Conteúdo O2
OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO
Mede PCO2 no ar exalado
Valor CO2 no final da expiração (PetCO2) PaCO2
Mede PCO2 no ar exalado
Valor CO2 no final da expiração (PetCO2) PaCO2
CAPNOGRAFIACAPNOGRAFIA
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Varia conforme a causa
Sinais e sintomas comuns
– Dispnéia, FR
– Batimentos de asas do nariz, uso demm acessória, respiração paradoxal
– Cianose
– Manifestações neurológicas (agitação, nívelconsciência, sonolência, torpor, coma)
– Manifestações cardiovasculares: FC, DC,vasodilatação arterial difusa, depressão miocárdica, FC, choque circulatório, arritmia, PCR
Varia conforme a causa
Sinais e sintomas comuns
– Dispnéia, FR
– Batimentos de asas do nariz, uso demm acessória, respiração paradoxal
– Cianose
– Manifestações neurológicas (agitação, nívelconsciência, sonolência, torpor, coma)
– Manifestações cardiovasculares: FC, DC,vasodilatação arterial difusa, depressão miocárdica, FC, choque circulatório, arritmia, PCR
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Clínico: sinais e sintomas inespecíficos
Laboratorial: gasimetria arterial – essencial
- PaO2 <60mmHg e PaCO2 >50 mmHg
Oximetria de Pulso- SatO2 <90%
PaO2 ↓ com idade:
- PaO2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)]
Exames complementares- Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar
(espirometria)
Clínico: sinais e sintomas inespecíficos
Laboratorial: gasimetria arterial – essencial
- PaO2 <60mmHg e PaCO2 >50 mmHg
Oximetria de Pulso- SatO2 <90%
PaO2 ↓ com idade:
- PaO2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)]
Exames complementares- Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar
(espirometria)
Garantir adequada oferta de O2 aos tecidos
Resolver o fator causal tratar infecções, remover secreções, reverter constricções presentes em vias aéreas...
Estabelecer uma via aérea pérvea
Proporcionar níveis adequados de ventilação e oxigenação
Garantir adequada oferta de O2 aos tecidos
Resolver o fator causal tratar infecções, remover secreções, reverter constricções presentes em vias aéreas...
Estabelecer uma via aérea pérvea
Proporcionar níveis adequados de ventilação e oxigenação
TRATAMENTOTRATAMENTO
OBJETIVOSOBJETIVOS
Suplementação de Oxigênio PaO2 <60mmHg e/ou SatO2 <90%
Terapia farmacológica B2 agonistas – via inalatória ou subcutânea
Anticolinérgicos Corticosteróides – efeito bem documentado em asmáticos
Teofilina Antibióticos/ heparina/ procedimentos cirúrgicos...
Ventilação mecânica pressão positiva Não invasiva Invasiva
Fisioterapia
Suplementação de Oxigênio PaO2 <60mmHg e/ou SatO2 <90%
Terapia farmacológica B2 agonistas – via inalatória ou subcutânea
Anticolinérgicos Corticosteróides – efeito bem documentado em asmáticos
Teofilina Antibióticos/ heparina/ procedimentos cirúrgicos...
Ventilação mecânica pressão positiva Não invasiva Invasiva
Fisioterapia
TRATAMENTOTRATAMENTO
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
• Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo
• Sistemas de oferta de O2 suplementar ideal:
- Alto fluxo de O2
- Alta concentração de O2
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
• Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo
• Sistemas de oferta de O2 suplementar ideal:
- Alto fluxo de O2
- Alta concentração de O2
TRATAMENTOTRATAMENTO
CATETER NASALCATETER NASAL
Ofertado O2 a 100% da fonte+ mistura com ar ambiente
Baixo fluxo de O2
- <0.5–5.0 L/min
Baixa [O2]: FIO2 <0.4 – 0.5Variável, de acordo com VM paciente
Ofertado O2 a 100% da fonte+ mistura com ar ambiente
Baixo fluxo de O2
- <0.5–5.0 L/min
Baixa [O2]: FIO2 <0.4 – 0.5Variável, de acordo com VM paciente
TRATAMENTOTRATAMENTO
MÁSCARA FACIAL COM AEROSOLMÁSCARA FACIAL COM AEROSOL
Ofertado O2 a 100% porgrandes tubos e nebulizador+ mistura com ar ambiente pelos orifícos da máscara
Fluxo moderado de O2
[O2] variável: névoa final ?
Ofertado O2 a 100% porgrandes tubos e nebulizador+ mistura com ar ambiente pelos orifícos da máscara
Fluxo moderado de O2
[O2] variável: névoa final ?
TRATAMENTOTRATAMENTO
MÁSCARA COM VÁLVULA DE VENTURIMÁSCARA COM VÁLVULA DE VENTURI
Ofertado O2 a 100% da fonte
+ mistura controlada pelosistema de Venturi
Alto fluxo de O2
[O2] deterrminada
- FIO2 = 0.24 – 0.5
Ofertado O2 a 100% da fonte
+ mistura controlada pelosistema de Venturi
Alto fluxo de O2
[O2] deterrminada
- FIO2 = 0.24 – 0.5
TRATAMENTOTRATAMENTO
MÁSCARA COM RESERVATÓRIOMÁSCARA COM RESERVATÓRIO
Ofertado O2 a 100% da fonte queenche o reservatório + misturana máscara menor
Alto fluxo de O2
Alta [O2] porém desconhecida(até 0.6 – 0.7)
Ofertado O2 a 100% da fonte queenche o reservatório + misturana máscara menor
Alto fluxo de O2
Alta [O2] porém desconhecida(até 0.6 – 0.7)
TRATAMENTOTRATAMENTO
AMBU COM MÁSCARAAMBU COM MÁSCARA Ofertado O2 a 100% da fonte que enche o
AMBU e o reservatório + mistura pequenaquando máscara bem acoplada
Alto fluxo de O2
Alta [O2]
Ofertado O2 a 100% da fonte que enche oAMBU e o reservatório + mistura pequenaquando máscara bem acoplada
Alto fluxo de O2
Alta [O2]
TRATAMENTOTRATAMENTO
MANOBRA TRÍPLICEMANOBRA TRÍPLICE
TRATAMENTOTRATAMENTO
ABERTURA DE VIAS AÉREASABERTURA DE VIAS AÉREAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVAACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA
TRATAMENTOTRATAMENTOACESSO VIA AÉREA DEFINITIVAACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA
Classificação MallampatiClassificação Mallampati
Escala de CormarckEscala de Cormarck
TRATAMENTOTRATAMENTO
INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL• Proteção de vias aéreas• Desobstrução das vias aéreas• Necessidade de AVM / O2-terapia• Insuficiência respiratória• Choque• Necessidade de hiperventilação• Redução do trabalho respiratório• Facilitar aspiração e eliminação de secreções• Procedimentos sob anestesia
INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL• Proteção de vias aéreas• Desobstrução das vias aéreas• Necessidade de AVM / O2-terapia• Insuficiência respiratória• Choque• Necessidade de hiperventilação• Redução do trabalho respiratório• Facilitar aspiração e eliminação de secreções• Procedimentos sob anestesia
TRATAMENTOTRATAMENTO
PREPARO PARA IOTPREPARO PARA IOT
TRATAMENTOTRATAMENTO
ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal
ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal
TRATAMENTOTRATAMENTO
ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal
ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal
TRATAMENTOTRATAMENTO
ACESSO VIA AÉREA: AlternativasACESSO VIA AÉREA: Alternativas
Máscara LaringeaMáscara Laringea
TRATAMENTOTRATAMENTO
ACESSO VIA AÉREA: AlternativasACESSO VIA AÉREA: Alternativas
CricotiroidostomiaCricotiroidostomia
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
PaCO2 PaCO2
Hipoventilação Hipoventilação PAO2 - PaO2 PAO2 - PaO2
PO2 inspirada PO2 inspirada PAO2 - PaO2 PAO2 - PaO2
SomenteHipoventilação
SomenteHipoventilação
Hipoventilação+ outro mecanismo
Hipoventilação+ outro mecanismo
PaO2 baixa écorrigida com O2 ?
PaO2 baixa écorrigida com O2 ?
ShuntShunt AlteraçãoV / Q
AlteraçãoV / Q
1. Atelectasias2. Enchimento intra-alveolar (pneumonia, edema pulmonar)3. Shunt intracardíaco4. Shunt vascular dentro dos pulmões
1. Atelectasias2. Enchimento intra-alveolar (pneumonia, edema pulmonar)3. Shunt intracardíaco4. Shunt vascular dentro dos pulmões
1. Doença de V. aéreas (asma, DPOC)2. Doença pulmonar intersticial3. Doença alveolar4. Doença vascular pulmonar
1. Doença de V. aéreas (asma, DPOC)2. Doença pulmonar intersticial3. Doença alveolar4. Doença vascular pulmonar
1. Altas altitudes
2. FiO2
1. Altas altitudes
2. FiO2
1. Drive respiratório2. Doença neuromuscular
1. Drive respiratório2. Doença neuromuscular
Sim Sim Não Não
Não Não
Não Não Não Não Sim Sim
Sim Sim
Sim Sim