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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Declinación abrupta de la función renal.
Deficiencia reciente de las capacidades depuradora, homeostática, y endocrina del riñón que puede ó no presentar oliguria y ó
síndrome urémico.
JAMA 2003;289(6):747-751.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Definición
Incremento de la creatinina sérica por 2 semanas o menos de 0.5 mg/dl (44.2 µmol/L)
si la basal es menor de 2.5mg/dL (221µmol/L).
Incremento de la creatinina sérica de mas del 20% si la basal es de mas de 2.5mg/dL.
JAMA 2003;289(6):747-751.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Definición
************INCREMENTO DE LA CREATININEMIA > AL 50% DEL BASAL; O MAYOR DE 0.5 MG% (SI BASAL < 3MG%) A 1MG% (SI BASAL > 3 MG%).
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Definición
Oligurica: < 400 ml orina/día No Oligurica
Anuria: Gasto urinario < 100m L orina/ día.
(lesiones vasculares, obstrucción total, necrosis tubular aguda, glomerulonefritis)
JAMA 2003;289(6):747-751.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
5% DE INGRESO A HOSPITALES
50% DE OCUPACION EN UCI.
200 CASOS POR MILLON EN MAYORES DE 50 AÑOS
17 CASOS POR MILLON EN MENORES DE 50 AÑOS.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Epidemiología
MORTALIDAD 45 A 50%
MORBIMORTALIDAD 70-80% EN PACIENTES DE UCI
FORMAS CLINICAS:
Necrosis tubular aguda: 45%
Azoemia prerrenal: 21%
Insuficiencia Renal Crónica Agudizada : 12.7%
Uropatia Obstructiva: 10%
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Epidemiología
60 % DE IRA OCURREN EN LA COMUNIDAD
40% NO OLIGURICA 60% OLIGURICA
36% REQUIRIERON TERAPIA DIALITICA
LA TERAPIA CON DIALISIS:
REDUCE LA MORTALIDAD DE 90 A 50%
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Epidemiología
• RESISTENCIA ARTERIOLAR
• FILTRACION GLOMERULAR FLUJO PLASMATICO RENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Epidemiología
FALLA RENAL AGUDAFALLA RENAL AGUDA
Causas Prerrenales Causas Intrínsecas Causas posrrenales
Necrosis tubular Nefritis intersticial 10 % de los casos
Glomerulonefritis aguda 5% de los casos
Isquemia 50% de los casos
Toxinas 35 % de los
casos
Reducción generalizada ó localizada en el
flujo sanguíneo renal
FALLA RENAL AGUDA ISQUEMICAFALLA RENAL AGUDA ISQUEMICA
DEPLECION DE VOLUMEN INTRAVASCULAR E HIPOTENSIONDEPLECION DE VOLUMEN INTRAVASCULAR E HIPOTENSION
DECREMENTO DE VOLUMEN INTRAVASCULAR EFECTIVODECREMENTO DE VOLUMEN INTRAVASCULAR EFECTIVO
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL DE GRANDES VASOSENFERMEDAD VASCULAR RENAL DE GRANDES VASOS
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL DE VASOS PEQUEÑOSENFERMEDAD VASCULAR RENAL DE VASOS PEQUEÑOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
SINDROME HEPATORRENALSINDROME HEPATORRENAL SEPSISSEPSIS
Prerrenal (Hipoperfusión renal)• Hipovolemia• Hipotensión• Farmacológica: AINES, IECAS• Vasos largos
Intrarrenal (afección a nivel renal)• Vasos pequeños.• Túbulos. Necrosis tubular aguda (isquémica- toxica )• Obstrucción.• Intersticial
Postrenal (afección a partir pelvis renal).• Uréteres• Vejiga• Uretra
JAMA 2003;289(6):747-751.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Etiología
ICC/Shock cardiogénicoSíndrome hepatorrenalHemorragias/shock hipovolémico Pérdidas graves del LECSepsis/Shock séptico (endotoxinas)Nefrosis severa
CIDCisplatino / bleomicinaPTT/SUHHTA malignaCrisis renal en ESPNefritis severas
AINEsHierbas chinas (aristolochico/Fenfluramina / dietilpropionato)HipercalcemiaIodoNefritis severas
Hipovolemia efectiva persistente
Trombosis
Vasoconstricción
Isquemia
Hipoxia C3C5aCitokinas ICAM1EndotelinaLeucotrienos
ProstaglandinasOxido nítrico
LESIÓN TUBULAR
NTA patogeniaAnfotericinaAminoglucósidosIodoFoscarnetCisplatinoPentamidinaParacetamolOtros
Injuria celulartubular directa
Células tubulares: viables o noPigmentos: hemo y mioglobina bilirrubinaCristales: oxalato y fosfato de calcio, ácido úrico, sulfas, MTX, indinavir, aciclovir y otrosProteína: cadenas livianas
Precipitación tubular
Injuria isquémica
Redistribuciónmolecular:ATPasaNa/KIntegrinas>Ca++ celularDepleción de ATPApoptosis
Expresión menor:Disfunción tubular
Expresión mayor:Muerte celular y despegamiento
<FG (retroalimentación túbuloglomerular)
•Virtual cese del FG
•Obstrucción tubular
•Retrodifusión de fluído tubular
IRA
Lumen tubular
Epitelio normal con borde en cepillo
Isquemia y ReperfusionCalcio, ERO, deplecion de purinas, fodfolipasasa
Perdida de polaridad del borde en cepillo
Apoptosis
Muerte celular
Proliferación, diferenciación y reestablecimiento de la polaridad
Factores crecimiento
Integrinas
Na-K ATPasa
Bacteriemia y endotoxemia
Inducción de oxido nítrico sintetasa
Vasodilatación arterial mediada por ON.
Vasoconstricción renal con retencion de Na y H2O
Incremento de SRAA
Incremento del tono simpático
Incremento de Arginina Vasopresina
Activación de barorreceptores Centro cardioregular del SNC
Bacteriemia por Gram negativos
Lipopolisacaridos
Citocinas
Sintetasa de ON inducible
Peroxinitratos Aumento de ERO Incremento de ON
Barredores de radicales libres
Daño tubular Vasodilatación sistémica, Decremento de la sintetasa de ON renal
Microtrombos glomerulares
Falla renal Aguda
Hiperazoemia prerrenal
Sed Hipotensión ortostática Taquicardia Reducción de la presión
venosa yugular
Disminución de la turgencia cutánea
Reducción de la diuresis Estigmas de hepatopatía,
hipertensión portal, insuficiencia cardiaca avanzada, sepsis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Cuadro clínico
Rosen. Medicina de Urgencias 2005NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
Hiperazoemia renal intrínseca
ISQUEMIA Shock séptico o hipovolémico
NEFROTOXICA Exposición reciente a medicamentos, medios de
contraste nefrotóxicos, toxinas endógenas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Cuadro clínico
Rosen. Medicina de Urgencias 2005NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
Hiperazoemia renal intrínseca
TROMBOSIS DE LA ARTERIA RENAL Antecedentes de FA o IAM, dolor en el flanco o abdomen
HIPERTENSION MALIGNA Hipertensión intensa, insuficiencia VI, retinopatía
hipertensiva y edema de papila
SINDROME NEFRITICO Edema, hipertensión hematuria
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Cuadro clínico
Rosen. Medicina de Urgencias 2005NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
Hiperazoemia renal intrínseca
GLOMERULONEFRITIS/VASCULITIS Infección reciente, sinusitis, hemorragia `pulmonar,
erupción, úlceras cutáneas, artralgia, soplo cardiaco de recién aparición, hepatitis
SINDROME UREMICO-HEMOLITICO/PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
Historia clínica sugerente, fiebre, palidez, equimosis, alteraciones neurológicas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Cuadro clínico
Rosen. Medicina de Urgencias 2005NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
Hiperazoemia posrenal
Dolor suprapúbico o en flanco Antecedentes de nicturia,
polaquiuria y micción intermitente
Próstata aumentada en tamaño o indurada
Vejiga neurogénica
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Cuadro clínico
N Engl J Med 2004;351:159-69.
Exámenes de laboratorio
BUN Creatinina BUN/creatinina Examen microscópico de orina Na0, FeNa BH Na+, K+, Ca2+, fósforo, Mg Acido úrico Gasometría arterial Proteínas Pruebas inmunológicas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico
N Engl J Med 2004;351:159-69.BJU international 2004; (94): 1202-1206CHEST 2005; 128:2847–2863
Creatinina sérica >0.6mg/dl por encima de la basal
de la creatinina sérica del 50% sobre la basal
del aclaramiento calculado de la creatinina al menos del 50%
Disfunción renal grave que exige el empleo del algún tipo de terapéutica con soporte renal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Criterios diagnósticos
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
Período de inicio Duración: horas-días
Período de uremia Oliguria Duración: 10-20 días Manifestaciones clínicas y las alteraciones analíticas Ocurre la mayor tasa de mortalidad
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Evolución
Farreras. Medicina Interna; 2005
Recuperación
Se inicia cuando la diuresis se incrementa lo suficiente para evitar elevación de urea y creatinina
Uresis hasta de 4-5 L/día Trastornos hidroelectrolíticos La función renal no se ha recuperado y el filtración
glomerular continúa disminuido semanas-meses
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Evolución
Farreras. Medicina Interna 2005
EXAMEN DE LABORATORIO
INSUFICIENCIA PRERRENAL
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Densidad orina 1.018 1.012
Osmolaridad urinaria >500 mosm/kgH20 <500 mosm/kgH20
Na urinario <20 >40
BUN/creatinina >20 mg/100ml <10-15 mg/100ml
Creatinina/urinaria plasmática
>40 mg/100ml <20 mg/100ml
FeNa <1% >1%
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Índices químicos urinarios
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004
Sedimento urinario normal
Prerrenal, posrenal, síndrome hemolítico urémico, PTT, vasculitis preglomerular o aterotrombotica
Hb sin eritrocitos Rabdomiolisis, hemólisis masiva
Albúmina GMN, hipertensión maligna
Cilindros granulares Necrosis tubular aguda, GMN, nefritis intersticial
Cilindros de eritrocitos GMN, hipertensión maligna
Cilindros de leucocitos Nefritis intersticial aguda, pielonefritis
Eosinofiluria Nefritis intersticial alérgica aguda, ateroembolia
Cristaluria Litiasis renal, acicolvir, sulfonamidas, metrotexate, etilenglicol, agentes de radiocontraste
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico diferencial
Farreras. Medicina Interna; 2005
Gasto urinario Diferencial de la IRA
Anúrica <100ml
Obstrucción de vías urinarias, obstrucción de la arterial renal, GMN rápidamente progresiva, necrosis renal cortical difusa
Oligúrica <400 ml
Insuficiencia prerrenalSíndrome hepatorrenal
No oligúrica >400ml
Nefritis intersticial aguda, GMN, nefropatía obstructiva parcial, NTA nefrotóxica e isquemica, medios de contraste, rabdomiolisis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Farreras Medicina Interna 2005
Radiografía de tórax
Descartar causas infecciosas
Sobrecarga de líquidos
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico
Radiografías simple de abdomen
Morfología renal La radiografía identifica el bloqueo renal en el 85-90%
TAC de abdomen
La TAC identifica los litos >2mm Determinar la causa de la obstrucción
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004
Ultrasonido renal
Tamaño renal
Relación corteza médula
Datos de proceso obstructivo
Sensibilidad 90% para hidronefrosis
DOPPLER
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004
Pielografía
Intravenosa Anterógrada Retrógrada
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico
Farreras Medicina Interna 2005
Biopsia renal percutánea
Modifica el diagnóstico y tratamiento en el 40% de los casos
INDICACIONES Prolongación de la IRA Patología parenquimatosa
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico
Lancet 2005; (365):417-430
Gammagrafía con radionúclidos
90% de sensibilidad para detectar obstrucción
IRM
100% de sensibilidad para detectar obstrucción
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Diagnóstico
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Secuencia diagnóstica
1. Historia clínica y examen físico
2. Investigar etiología postrenal Sondeo vesical y USG renal
3. Investigar etiología prerrenal Valoración hemodinámica Gasto urinario Química sanguínea, urinaria e índices químicos en orina
4. Investigar etiología renal EGO Estudios reumatológicos Biopsia renal
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004
Hiperazoemia prerrenal
No existe Revierte tras la corrección de la anomalía hemodinámica
primaria
Hiperazoemia isquémica o por nefrotóxicos
No existe Eliminación de la toxina o la anomalía hemodinámica
causal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
Hiperazoemia renal
Glucocorticoides Agentes alquilantes Plasmaféresis
Hiperazoemia posrenal
Colocación de sonda transuretral o suprapúbica Cateterismo percutáneo de la pelvis renal Identificación y tratamiento definitivo
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Farreras Medicina Interna 2005Rosen. Medicina de Urgencias 2005
Pacientes con hipovolemia
Reanimación inmediata y adecuada de soluciones
Varía dependiendo la uresis del paciente
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Lancet 2005; (365):417-430
Sobrecarga de volumen intravascular
Restricción de sal (1-2 g/día) y agua (<1L/día)
Diuréticos Furosemide 0.5 a 1 mg/kg/día (hasta 200-400 mg IV) Bumetanida (hasta 10 mg IV)
Dopamina 1-5mcg/kg/min
Ultrafiltración o diálisis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
CHEST 2005; 128:2847–2863
Acidosis metabólica Restricción de las proteínas de la dieta (0.6 g/kg/día) Bicarbonato sódico Diálisis de urgencia
Hiperuricemia Tratamiento urgente cuando es >15mg/dL
Infusión de bicarbonato y manitol Protege de la mioglobinúria
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento de soporte
Marino. El libro de la UCI. 2° ediciónNEJM 2006; 336 (18):1303-1309
DHE TRATAMIENTO
Hipermagnesemia Suspender antiácidos que contengan Mg+
HiperfosfatemiaRestricción dietética (-800 mg/día)Carbonato cálcico, ALOH
Hipocalcemia Carbonato de calcioGluconato de calcio
Hiponatremia Restricción de la ingesta de agua libre (<1L/día)Evitar soluciones intravenosas hipotónicas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Farreras Medicina Interna 2005
Hiperkaliemia
Tratamiento Dosis Inicio acción
Duración de efecto
DisminuyeK+(mmol)
Antagonistas de membrana
- Gluconato de calcio- Bicarbonato de Na+
- Cloruro sódico 3%
10-20 ml IV1mEq/kg IV
50-100 mEq IV
3 min3 min
5-10 min
20-40 min2 horas2 horas
---
Redistribución- Soluciones polarizantes- Salbutamol
Insulina regular 10 UI + SG50% 50 ml
10-20 mg NUS
30 min
30 min
4 horas
2 horas
0.65-1
0.87-1.4
Marino. El libro de la UCI. 2° ediciónRosen. Medicina de Urgencias 2005Lancet 2005; (365):417-430
Hiperkaliemia
Tratamiento Dosis Inicio acción
Duración de efecto
DisminuyeK+(mmol)
Favorecedores de la excreción
-Furosemide
- Kayecsalate
- Diálisis
- Hemodiálisis
1 mg/Kg
25g en 25ml de sorbitol 70% VO. 50g en 50 ml de
sorbitol al 70% por enema de retención
-
-
Variable
1-2 horas
Minutos
Variable
4-6 horas
Mientras se mantenga
Variable
0.5-1 mEq
5-10mEq/h
30-40mEq/h
Marino. El libro de la UCI. 2° ediciónRosen. Medicina de Urgencias 2005Lancet 2005; (365):417-430
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Fenoldopan Agonista selectivo dopa 1
Factor de crecimiento Lesión a células renales y vasos renales
Antioxidantes y quelante de radicales libres Generación de radicales libres
CHEST 2005; 128:2847–2863
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Peptido natriurético atrial creatinina sérica y requerimiento de dialisis
Pentoxifilina Inhibidor no específico de la fosfodiesterasa
CHEST 2005; 128:2847–2863
Nutrición
Enteral o parenteral
25-35 kcal/kg/día (hasta 50)
Proteínas de la dieta 0.6g/kg/día Dialisis 1.4g p/día Hemodialisis 1-1.2g p/día
Carbohidratos (100g/día)
Lípidos 1 g/kg/día
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
CHEST 2005;128;4:2847-2863
Indicaciones para diálisis en agudo
CLINICOS Absolutos
Sobrecarga de volumen circulatorio Alteración del SNC sin otra explicación
Relativos Diátesis hemorrágica atribuible a uremia Síntomas gastrointestinales atribuibles a uremia
LABORATORIO K sérico >6 posterior a tratamiento HC03 sérico <10 mEq pH <7.2 BUN >100 mg/100ml
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
Diálisis peritoneal
El peritoneo actúa como membrana de diálisis
El agua y los solutos difunden desde los capilares peritoneales a través de esta membrana para equilibrarse con el líquido de diálisis en la cavidad peritoneal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
BJU international 2004; (94): 1202-1206
Diálisis peritoneal
1/8 de eficiente que la hemodiálisis
¼ en términos de remosión de líquidos
Dura hasta 24 horas por día, permaneciendo en cavidad 4-8 horas
De elección en el paciente inestable
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Marino. El libro de la UCI. 2° ediciónLancet 2005; 365:415-430
Diálisis peritoneal
Ventajas: falta de heparinización, de cirugía vascular y ritmo de depuración más lento
Complicaciones: peritonitis, infección del túnel, pérdida proteica, hernias
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Lancet 2005; (365):417-430
Hemodiálisis
Difusión a través de una membrana semipermeable de sustancias no deseadas que se retiran de la sangre mientras se añaden los componentes deseables
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Hemodiálisis
Elimina los solutos por difusión
Ideal en pacientes con IRA sin otra patología
Es más eficaz para disminuir el K y el agua corporal
Hasta 4 horas por día
Farreras. Medicina Interna 2005
Ultrafiltación
Método alternativo
Elimina los solutos por convección
Uso en periodos prolongados
En 24 horas se puede eliminar 16 litros y 12 g de urea
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
Ventajas Ultrafiltación
Remueve mejor el BUN No hay hipotensión ni
taquicardia La recuperación renal es
más rápida Reduce la precarga
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tratamiento
Mantenimiento del volumen sanguíneo
Modulación del eje renina angiotensina
Depuración de citocinas, sustancia depresora del miocardio, mediadores de inflamación
Evita cambios bruscos de osmolaridad
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Pronóstico
Varía de acuerdo a la etiología
Mortalidad del 50% en series generales y 70-80% UCIA
Mal pronóstico Ventilación mecánica HAS Ictericia, insuficiencia hepática Coma
OliguriaRequerimiento de terapia dialíticaHemorragiaCID
Fernando Reyes. Cuidados intensivos en el paciente con IRA 2004