Lægedage
Insulinbehandling af T2DM
Overlæge Ole Snorgaard
Praktiserende læge Michel Kjeldsen
Lægedage November 2015
Lægedage
Hvad behandler vi
med?
Før insulin:
Lægedage November 2015
Lægedage
Angrebspunkter for forskellige antidiabetika
i behandlingen af T2DM
Evans JL & Rushakoff RJ. Endotext.org/diabetes, 2010
NYT!
Lægedage November 2015
Lægedage
MetforminDPP-4-
hæmmer
SGLT-2-
hæmmerSU
+repaglinid
GLP-1-
analog Insulin Pioglitazon Acarbose
Effekt på
glukose niveau +++ ++ ++ +++* +++ ++++ +++ ++
Reduktion af
mortalitet og
kardiovaskulær
risiko
Mulig effekt Ingen
effekt
Effekt ved
kendt CVDnej
Data
afventes nej Mulig effekt Mulig effekt
Effekt på
risikofaktorer
Lidt på
lipider ? Blodtryk nej Blodtryk nej
Blodtryk og
lipider
Blodtryk og
lipider
Vægt neutral neutral ned op ned op op ned
Risiko for
hypoglykæminej nej nej ja nej ja nej nej
Andre hyppige
bivirkninger
Gastro-
intestinale nej
Urogenitale
infektioner nej
Gastro-
intestinale nej
Fordoblet
frakturrisiko
Væske-
retention
Gastro-
intestinale
Pris for
maksimal
døgndosis
lav Moderat Moderat Lav** Høj Moderat Lav
(ikke tilskud)
Moderat
(ikke
tilskud)
Faktorer af betydning for valg af lægemiddel ved behandling af
type 2 diabetes: egenskaber ved lægemidlerne
* Repaglinid: ++, ** Repaglinid: ModeratLægedage November 2015
Lægedage
Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved Type 2-
diabetes 2014
Metformin1 Undtagelser:Metformin tåles ikke2 : 2. valg, hvis målet ikke nås ved livsstilsændring.Svær hyperglykæmi med symptomer3 og /eller akutte tilstande4: start insulin behandling. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret.Nedsat nyrefunktion5: Vælg Insulin, DPP4-hæmmer, Sulfonylurinstof med kort halveringstid, eller pioglitazon under kontrol af nyrefunktion.
Debut - 1. valg
2. Valg6,7
Intensiveret behandling6
Sulfonylurinstof (SU)10
(repaglinid11)Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, m.m.
Insulin13
Ved svær hyperglykæmi og kan bruges som 2. valg til alle. Behandlingsmålet bør dog primært søges opnået med anden behandling ved svær overvægt, øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhverschauffører, stilladsarbejdere og lignende.
DPP-4-hæmmer8
Undgå ved pancreatitis.Til patienter hvor vægtstigning og hypoglykæmi vil undgås.
SGLT-2 -hæmmer9
Undgå ved: recidiverende urinvejsinfektioner. Effekten er nedsat ved nedsat nyrefunktion.Til patienter, hvor et vægttab er centralt i behandlingen
GLP-1-analog12
Undgå ved pancreatitis.Til patienter, hvor et vægttab er centralt i behandlingen. Behandlingen skal gives subkutant.
InsulinInsulin er det naturlige valg ved behov for intensivering13:1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. GLP-1, DPP-4 og/eller SGLT-2 -hæmmer kan fortsættes3. Sulfonylurinstof og pioglitazon bør som hovedregel seponeres4. Intensiver igangværende insulinbehandling13
Andre kombinationsmuligheder (kun undtagelsesvis mere end 3 lægemidler, specialistopgave):1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. Anvend ikke GLP-1 og DPP-4 samtidigt3. Tag højde for faktorer hos patienten og lægemidlerne4. Pioglitazon eller acarbose kan indgå i kombinationsbehandlingen
Tabletbehandling Injektionsbehandling
Lægedage November 2015
Lægedage
Lidt om
GLP-1 analoger
Lægedage November 2015
Lægedage
Gastric emptying
Vomiting
Diarrhoea
Nausea
Abdominal pain
Appetite
Food intake
Weight loss
Glucagon secretionPlasma glucose
Insulin secretion
Incre
asin
g p
lasm
a G
LP
-1 c
oncentr
ations
GLP-1 level during
treatment with
GLP-1 R agonists
GLP-1 level during
treatment with
DPP-4 inhibitors
GLP-1 effects
Madsbad S. Lancet 2009; 373: 438-39Lægedage November 2015
Lægedage
Lægedage November 2015
GLP-1 analoger
Effekt på glukose niveau +++
Reduktion af mortalitet og
kardiovaskulær risiko Ingen øget risiko observeret, data fra RCT afventes
Effekt på risikofaktorer Blodtryk ↓
Vægt Vægttab
Risiko for hypoglykæmi nej
Andre hyppige bivirkninger Kvalme, madlede
UlemperInjektion 1-2 gange, mistanke om pancreatitis
(ubekræftet), antistofdannelse (betydning?)
Pris for maksimal døgndosis Høj til meget høj
Cancer risiko Ukendt
Lægedage
GLP-1 analoger(byetta, victoza, lyxumia)
Fordele: hurtig effekt, vægttab, fald i BT, ingen hypoglykæmi
Ulemper: Pris, bivirkninger (oftest forbigående), injektion, uafklarede kardiovaskulære fordele/risici
GLP-1 behandling kan ikke fortsat anbefales som fortrinsvis en specialistbehandling med mindre det er i kombination med insulin.
Lægedage November 2015
Lægedage
Lidt om de nye
SGLT-2-inhibitorer
Lægedage November 2015
Lægedage
Physiology:
Sodium glucose co-transporter
SGLT1 & SGLT2
Idis et al, Diabetes, Obesity and metab
2009; 11:79-88
Lægedage November 2015
Lægedage
Potentiel effekt af SGLT2-inhibitorer på
glukosemetabolismen
Idis et al, Diabetes, Obesity and
metab 2009; 11:79-88
Ca. 60 g per døgn
Lægedage November 2015
Lægedage
Nauck M et al. Long-term efficacy and safety of add-on
dapagliflozin vs add-on glipizide in patients with T2DM inadequately
contrlled with metformin: 2-year results. ADA 2011, abstract 40-LB
1 yrs results: Diabetes
Care 2011; 34:2015-22Lægedage November 2015
Lægedage
Lægedage November 2015
SGLT-2 hæmmer
IndikationMonoterapi ved intolerans overfor metformin
2. valg efter metformin
Effekt på glukose niveau
Betydning for betacellefunktion
++
Ukendt
Reduktion af mortalitet og
kardiovaskulær risiko
Effekt af tillæg af empagliflozin til
kombinationsterapi hos patienter med kendt
hjertekarsygdom
Effekt på risikofaktorer effekt på blodtryk
Vægt vægttab
Risiko for hypoglykæmi Nej, kun ved behandling med insulin eller SU
Andre hyppige bivirkninger Let øget risiko for UVI, betydelig øget risiko for
genital infektioner, ketoacidose? Knoglebrud?
Pris for maksimal døgndosis høj
Cancer risiko Ukendt
Lægedage
SGLT2-inhibitorer
(Dapagliflozin (Forxiga), canagliflozin,
empagliflozin)
De allerede vel undersøgt. Effekt af tillæg af empagliflozin til kombinations-terapi hos patienter med kendt hjertekarsygdom på hjerteinsufficiens, kardiovaskulærdødelighed og total dødelighed
DES og DSAM er enige om, at gruppens placering skal være uændret i algoritmen på lige fod med de andre 2. valgspræparater.
Lægedage November 2015
Lægedage
Figur 1. Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved T2DM 2014
Metformin1 Undtagelser:• Metformin tåles ikke2 : gå til 2. valg, hvis behandlingsmål ikke kan opnås ved livsstilsændring.• Svær hyperglykæmi med symptomer3 og /eller akutte tilstande4: start insulin –behandling. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret.• Nedsat nyrefunktion5: - Vælg Insulin, DPP4-hæmmer, Sulfonylurinstof med kort halveringstid, eller pioglitazon under kontrol af nyrefunktion.
Debut - 1. valg
Vedvarende > 5 mmol/mol højere end mål: 2. Valg6,7
Vedvarende > 5 mmol/mol højere end mål: Intensiveret behandling6
Sulfonylurinstof (SU)10
(repaglinid11)Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, m.m
Insulin13
Altid behandlingen ved svær hyperglykæmi og kan bruges som 2. valg til alle. Behandlingsmålet bør dog primært søges opnået med anden behandling ved svær overvægt, øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhverschauffører, stilladsarbejdere og lignende.
DPP4-hæmmer8
Undgå ved pancreatitis.Til patienter hvor vægtstigning og hypoglykæmi vil undgås
SGLT-2 inhibitor9
Undgå ved: recidiverende urinvejsinfektioner. Effekten er nedsat ved nedsat nyrefunktion. Til patienter hvor vægttab tilsigtes
GLP-112
Undgå ved pancreatitis.Til patienter, hvor et vægttab er central i behandlingen. Behandlingen skal gives subkutant
InsulinInsulin er det naturlige valg ved behov for intensivering13:1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. GLP-1, DPP-4 og/eller SGLT-2 inhibitor kan fortsættes3. Sulfonylurinstof og pioglitazon bør som hovedregel seponeres4. Intensiver igangværende insulinbehandling13
Andre kombinationsmuligheder (kun undtagelsesvis mere end 3 lægemidler, specialistopgave):1. Metformin bør så vidt muligt fortsættes2. Anvend ikke GLP-1 og DPP-4 samtidigt3. Tag højde for faktorer hos patienten og lægemidlerne4. Pioglitazon eller acarbose kan indgå i kombinationsbehandlingen
Tabletbehandling Injektionsbehandling
Lægedage November 2015
Lægedage
Hvad behandler vi
med?
Insulin:
Lægedage November 2015
Lægedage
Hvornår,hvordan,hvorfor?
• Hvornår skal Insulinbehandling
bringes på bane?
• Hvorfor kan Insulinbehandling
være nødvendig?
• Hvordan kommer vi/pt i gang med
behandlingen?
Lægedage November 2015
Lægedage
Hvornår?
• Insulinbehandling bør overvejes,
når man ikke kan opnå et forud
bestemt mål for opnået HbA1c.
• Målet afhængiger af den enkelte
pt. ( alder, øvrig sygdom, andre
diabetiske komplikationer)
• Oftest overveje Insulin når HbA1c
er over 58 (7,5); men individuel
vurdering vigtig!Lægedage November 2015
Lægedage
Glukoseniveau og risiko
Nyeste viden fra
UKPDS, ACCORD, ADVANCE og VADT
• Intensiv glukosesænkende behandling tidligt i
sygdomsforløbet er ledsaget af:
– En reduceret risiko for mikrovaskulære komplikationer og
på langt sigt en reduceret mortalitet og risiko for
myokardieinfarct
– Baseres behandlingen på metformin reduceres
mortaliteten og risikoen for myokardieinfarct allerede på
kort sigt
• Ved lang diabetesvarighed, komplikationer,
hjertekarsygdom, tendens til hypoglykæmi kan
aggressiv glukosesænkende behandling ved hjælp af
flere lægemidler være ledsaget af øget risiko
• Patienter, der let kan reguleres stramt har også effekt af
dette på risiko – omvendt øges risiko, hvis svært
regulerbare behandles aggressivt med flere lægemidler . Lægedage November 2015
Lægedage
Hvad er målene? HbA1c
• HbA1c < 48 mmol/mol (< 6,5 %)
• Tilstræbes de første år efter diagnosen. Det er gennemførligt uden
større risiko for hypoglykæmi, og det ser ud til at være vigtigt for at
forebygge senere udvikling af komplikationer.
• HbA1c < 53-58 mmol/mol. (<7,0 %)
• Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og
der må sættes individuelle mål for behandlingen hvor risikoen for
hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for
mikrovaskulære komplikationer.
• HbA1c < 58 mmol/mol. (<7,5 %)
• Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang
diabetes-varighed og makrovaskulære komplikationer, herunder
iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling
af hyperglykæmien.
• HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %)
• Acceptabelt for patienter, hvor det primære behandlingsmål er
symptomfrihed
• Lægedage November 2015
Lægedage
Hvorfor?
• Fordi Insulinbehandling øger pt.s
velvære
• Mindsker risiko for mikrovaskulære
komplikationer.
• Mindst 50 % af Type 2 diabetikere
vil efter ca 6 år ikke være
velreguleret på diæt og
tabletbehandling alene.
Lægedage November 2015
Lægedage
Andre overvejelser:
• Erhvervschauffører?
• Livsforsikringer?
• Er der tilstrækkelig compliance ?
• Risiko for vægtstigning ?
• Sproglige/kulturelle barrierer?
• Forståelsesmæssige problemer?
• Nye kørekortsregler januar 2012:
max 1 hypoglycæmitilfælde pr. årLægedage November 2015
Lægedage
Forberedelse af Patienten.
• Tidligt i forløbet orientere om
Insulinbehandling.
• Orientere om sygdommens
naturhistorie og progression trods
livstilsændringer.
• Forsøge at forhindre skyldfølelse
hos pt.
• At der ikke er tale om en straf!
• Evt demonstrere injektionLægedage November 2015
Lægedage
Videre Forberedelse:
• Oplæring i og fortrolighed med hjemmeBS-
måling og dagbog.
• Forklare pt. om virkning af Insulin.
• Demonstration og oplæring i injektionsteknik.
• Særlige forholdsregler: feber/infektion
( nedsætter insulinfølsomhed ).
• Bivirkninger:
– Føling/hypoglycæmi ( druesukker i lommen).
– Vægtstigning: fokus på kosten og appetitten (kan
begrænses ved samtidig metformin og omhyggelig instruktion af patienten)
Lægedage November 2015
Lægedage
Forberedelse af behandler:
• Er det farligt/besværligt?
• Risiko for hypoglycæmi?
• Gør det ondt?
• Har jeg tid?
• Er det ikke for indviklet?
Lægedage November 2015
Lægedage
Kontakt til Kommunen:
• Husk at ansøge om tilskud til:
• Blodsukkerapparat
• Teststrimler/Fingerprikker
• Kanyler
• Evt særlig injektionsdevice
Lægedage November 2015
Lægedage
Recept:
• På den valgte Insulin
• Husk at pt. får kanyler og
• Teststrimler/Fingerprikker.
(Ubegrænset antal teststrimler ved
Insulinbehandling)
Lægedage November 2015
Lægedage
Lægedage November 2015
Lægedage
Hvilke typer Insulin?
• Langsomtvirkende: Levemir,
Lantus, Tresiba, Toujeo
• Middelhurtigt virkende: Insulatard,
Humulin NPH
• Hurtigtvirkende: Novorapid,
Apidra, Humulin Regular.
• Kombination: Novomix ( 30, 50, 70),
Humalog mix ( 25, 50 )
Lægedage November 2015
Lægedage
Lægedage November 2015
Lægedage
Injektionssteder
Lægedage November 2015
Injektionssted
Abdomen
Lår
Abdomen
Lår
Insulintype
Hurtigt virkende
Langsomt virkende
Mix insulin
Begrundelse
Ekstra hurtig optagelse nord
for navlen
Hurtig optagelse
Langsom optagelse
Hurtig optagelse
Anbefales til blandingsinsulin
om morgenen
Langsom optagelse
Anbefales til blandingsinsulin
om aftenen
Lægedage
Sådan løftes
hudfoldenHudfolden skal løftes
mellem tommeltot og
pegefinger og forblive
løftet i 5-10 sekunder
efter injektionen inden
nålen fjernes
Metode 2
8 mm nåle
8 mm 30G
8 mm 30G
8 mm 30G
Metode 1
6 mm nåle
6 mm 30G
6 mm 30G
6 mm 30G
Patienttype
Normalvægtig
(BMI<25)
Vægt over middel
(BMI>25)
Hudfold
Løftet hudfold
Løftet hudfold
i låret
Uden hudfold
i abdomen
Løftet hudfold
i abdomen
1.
Lægedage November 2015
Injektion og nålelængde
Lægedage
Algoritmer for insulinbehandling af type 2 diabetes
Læg
edag
e
Nov
emb
er
Basal
(langsomvirkende)
insulin 1-2 gange
dagligt
Blandingsinsulin
(langsom- og
hurtigvirkende)
morgen og/eller aften
Start på insulinbehandling:
Basal/bolus:
Tillæg af
hurtigtvirkende
1-3 gange dagligt
Intensivering:
Blandingsinsulin
(langsom- og
hurtigvirkende)
Morgen, middag og aften
Basal/bolus:
Basal 1-2 gange og
hurtigtvirkende
3 gange dagligt
Lægedage
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. ADA/EASD
position statement (2012):
Lægedage November 2015
Lægedage
Insulinbehandlingens
angrebspunkter
• ’basale hyperglykæmi’
• ’postprandiale hyperglykæmi’.
Insulinbehovet afhænger af, hvilke
patogenetiske faktorer (insulinresistens, betacelle
dysfunktion, inkretin dysfunktion m.m.), der
karakteriserer den enkelte patient initialt samt
den med diabetesvarigheden aftagende
betacelle funktion.
Lægedage November 2015
Lægedage
Insulin optitrering
• Primært: insulindosis optitreres på basis af:
– præprandiale glukoseværdier morgen og
aften
– princippet om ”Fix Fasting First”
• Sekundært (eller evt. fra starten) suppleres med
målinger
– postprandialt 90 min efter morgen og
aftensmåltidet
Lægedage November 2015
Lægedage
Praktiske råd ved start og optitrering af insulin ved type 2-diabetes 2
basal Premixed 30/70
Startdosis 10 IE eller 0,2 IE/kg 10 IE eller 0,2 IE/kg
Tidspunkt Nat evt morgen Morgen og/eller
aften
Optitrere NPH hver 3. dag
analog hver 5.dag
Hver 3. dag
Forslag til mål
(individuelt)
Faste 4-6 mmol/l Faste 4-6,
præprand 4-8
2 time post 6-10
Intensivering Tilføj bolus hvis
postpr > 10,
HbA1c stigende
Øg til 2 evt. 3 doser
(middag)
Stift til basal/bolus Faste > 10 trods
optitrering og høj
HbA1cLægedage November 2015
Lægedage
Hvordan titreres basal/bolus regimet ved overgang fra blandingsinsulin eller basalinsulin?
• Start med samme døgndosis som blev givet ved det
tidligere insulinregime.
• Giv 50% af denne dosis som langsomt virkende insulin –
enten som én injektion om aftenen eller eventuelt som to
lige store doser fordelt på morgen og aften.
• Fordel de resterende 50% på følgende måde: 20% – 10% –
20% før henholdsvis morgen-, frokost- og aftensmåltidet.
• I titreringsfasen anbefales måling af glukoseværdier præ-
og postprandialt (nogle anbefaler x 3 præprandialt)
• Det er hensigtsmæssigt at titrere basal insulin dosis først (”Fix Fasting First”) – og herefter titrere måltidsinsulin.
Lægedage November 2015
Lægedage
Insulin og andre antidiabetika
Hvilke kombinationsmuligheder ?
• Metformin-behandling bør fortsætte ved start af insulin, da
– det nedsætter risikoen for vægtøgning
– har en gavnlig effekt på den kardiovaskulære risikoprofil
– insulinbehovet er ca. 40% mindre end ved insulin i monoterapi
• GLP-1 analog i kombination med insulin er ikke aktuelt rekommanderet, men:
– Kan overvejes hos den svært overvægtige patient med vedvarende utilfredsstillende HbA1c og/eller hyppige hypoglykæmiske episoder
– Mange patienter i hospitalsregi får allerede denne kombination og erfaringerne er lovende: vægttab på 5 kg, 1% fald i HbA1c, 30 IE mindre insulindosis
– Metformin fortsættes
• Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes som hovedregel på grund af risikoen for hypoglykæmi
• Insulin og pioglitazon er ikke rekommanderet og bør som hovedregel ikke anvendes
• DPP-4 hæmmere kan evt. fortsættes under insulin (effekt?)
Lægedage November 2015
Lægedage
Hvilken insulintype skal man vælge ved type 2?
Ingen forskellige i ’hårde’ endepunkter påvist, men
insulinerne er alligevel forskellige
Basal NPH vs analog:
• Ingen konsistente forskelle i HbA1c. Flest studier neutrale,
enkelte til fordel for analog. Færre enheder glargine
nødvendige sammenlignet med NPH og detemir.
Færre hypoglykæmier – især natlige – med analoger. Detemir
giver mindre vægtstigning
Pre-mixed vs analog:
• Pre-mixed giver større HbA1c reduktion, men flere
hypoglykæmier og større vægtstigning
Analoger indbyrdes:
• Samme HbA1c og hypoglykæmirisiko ved glargine x 1
sammenlignet med detemir x 2. Detemir dosis højere, men
vægtstigningen mindre. Uafklaret om degludec er bedre.
Lægedage November 2015
Lægedage
Lægedage November 2015
Insulinbehandlings regimer
’Nat-insulin’
Start-regime hos den overvægtige/resistente patient:
1. Oplæring: Enten prøvedosis eller første injektion(er) om morgenen
2. Nat-insulin, start dosis 0.2 IU/kg.
3. Dosis optitreres hver 3. dag efter morgen blodsukker
Behandlingsoversigt:Morgen: metformin 500-1000 mg
frokost: metformin 0-1000 mg
Aftensmad: metformin 500-1000 mg
Sengetid: insulatard eller analog
Lægedage
Lægedage November 2015
Skema for optitrering af insulin
Ideelle behandlingsmål:
HbA1c < 6,5% eller faste BS< 6,0
Faste blodsukker og evt.
blodsukker før aftensmaden*
på 2 konsekutive dage:
> 10 mmol/l
8.0-10 mmol/l
6.0-7.9 mmol/l
< 6.0 mmol/l
Øgning i insulin til natten og
evt. om morgenen* hver 3.
dag:
8 IU
6 IU
4 IU
0 IU
*Ved doser > 40 IE overvejes deling af dosis i 2 lige store doser morgen
og nat. Nogle foretrækker 2/3 + 1/3.
Lægedage
Lægedage November 2015
’måltids-mix-regime’
HbA1c > 8,0% og postprandial
hyperglykæmi
Novomix 30 eller Humalog mix som morgen- og/eller aftendosis
Start dosis: 0,2-0,4 i.e. per kg. Kan også lægges ’ovenpå’ nat-insulin.
Tid Dosering: Titrer efter BS:
Morgen: 30/70 + metformin 1½ t efter og inden aftensmad
Frokost: evt. 30/70 + metformin Inden aftensmad
Aftensmad: 30/70 + metformin 1½ t efter og morgen
Nat: Evt. NPH/analog Morgen
Mål: BS < 6 fastende og BS < 8 mmol/l postprandialt
Lægedage
Insulinbehandlingsregimer
’3-gangs terapi’
Velegnet til type 1 og type 2 patienter med lav
vægt
og/eller ringe betacelle funktion.
Morgen: Blandingsinsulin (50%)
Frokost: 0
Aftensmad: Hurtigtvirkende/analog (20%)
Sengetid: Intermediært (NPH)/Langsom
analog (30%)
Lægedage November 2015
Lægedage
Insulinbehandlingsregimer’4-gangs terapi’
Velegnet til type 1 og type 2 patienter
med lav vægt
og/eller ringe betacelle funktion.
Morgen: Hurtigtvirkende/analog (20-30%)
Frokost: Hurtigtvirkende/analog (10-20%)
Aftensmad: Hurtigtvirkende/analog (10-30%)
Sengetid: Intermediært (NPH)/langsom analog
(20-40%)
Lægedage November 2015
Lægedage
Når målet er nået:
• Profil 1 gang om ugen + måling pn.
(mistanke om hypoglycæmi)
• Profil: før og 1,5 timer efter morgen
og aftensmad.
• Mål: fasteBS mellem 5-8,
postprandialt 6- 8
• Kontrol hver 3. måned med
HbA1c.
Lægedage November 2015
Lægedage
Lægedage November 2015
Lægedage
Case 1
• 55 årig mand. Ikke set i praksis i 8 år. Møder på grund af hyppig og natlig vandladning gennem 1 måneds tid. Er disponeret for adipositas og T2DM (mater). Overvægtig fra ungdommen. Aktuelt ikke tabt i vægt.
• Ryger 10 cigaretter dgl. Får ingen medicin.• Urinstix er positiv for glukose og med spor af albumin. BG (ikke fastende) 14,5 mmol/l. BT
155/95, højde 178 cm,108 kg og BMI 34. Livvidde 112 cm
• Efterfølgende: • Paraklinisk : HbA1c : 8,6% (70 mol/mol), BT 150-165/90-100 (3 målinger), Urin-albumin-
creatinin ratio 3,0 mg/mmol efter udelukkelse af cystitis (stix), creatinin 86 µmol/l, Lipider: Total kolesterol 6,5 mmol/l, LDL 4,9 mol/l, HDL 0,8 mmol/l og triglycerid 4,5 mmol/l , EKG normalt
• Fodstatus: Normale fodpulse, manglende sensibilitet ved monofilament, ingen sår, men udtalte hyperkeratoser i planta.
• Normal øjenundersøgelse (resultat foreligger senere)
Spørgsmål?• Samlet undersøgelses og behandlingsplan• Behandlingsmål?
Lægedage November 2015
Lægedage
Case 2
• 35 årig kvinde med svær overvægt BMI 44. Flere forløb med diætist og motionsprogram forsøgt med forbigående effekt.Julemærkehjem som barn. Type 2 DM i 5 år. 2 år behandlet med Metformin 1000 mg x 2. BT 110/70. Får statin . Ingen komplikationer. Belastningssmerter fra begge knæ, men ikke radiologisk arthrose. Stigende HbA1c over 6 mdr : 6,8% - 7,5% (51-58) og aktuelt 7,8 % (62).
Forslag til behandlingsstrategi
Lægedage November 2015
Lægedage
Case 3
• 80 årig normalvægtig kvinde med kendt atrieflimmer, tidligere AMI og efterfølgende hjerteinsufficient NYHA gruppe 2. I behandling med betablokker, loop diuretika, ACE hæmmer og marevan. For 5 år siden fået konstateret diabetes og sat i behandling med glimepirid 2 mg.
• Indlægges med konfusion, mistanke om apopleksi. Det viser sig at være hypoglykæmi: BG 1,9 mmol/l ved ankomst med effekt af i.v.glukose, creatinin 150 mikromol/l, eGFR 35 ml/min. HbA1c 6,8% (51mmol/mol).
• Efter 4 døgn spiser og drikker pt. Sufficient og udskrives derfor uden medicin.
• Efter 2 måneder går det fint men BG 12-18 og HbA1c er steget til 9,2% (77).
Hvad skal behandlingsmålet og behandlingsplanen være?
Lægedage November 2015
Lægedage
Case 4
• 65 årig mand med type 2 diabetes, hypertension og dyslipidæmi gennem 10 år. Var de første 5 år uden antidiabetika, men herefter i glimepirid og 2 år senere suppleret med metformin. Vægten konstant de seneste år (BMI 34). Ingen klinisk hjertekarsygdom.
• Er vedvarende dysreguleret, HbA1c 9,2% (77) for 3 mdr. siden, aktuelt 8,8% (73). Har neuropati og mikroalbuminuri. BT 155/90 i konsultationen, hjemmemålinger 145/83. LDL 3,2.
• Aktuelle behandling metformin 1 g x 2, glimepirid 3 mg x 2, enalapril 10 mg, amlodipin 10 mg, simvastatin 40 mg.
Forslag til behandlingsmål og behandlingsplan
Lægedage November 2015
Lægedage
Case 5
• 60 årig mand med adipositas siden ungdommen. Debut af type 2 diabetes, hypertension og dyslipidæmi i 1995. Har retinopati, nefropati (nyrefunktion normal) og perifer neuropati. EKG viser tegn til tidligere infarct.
• Første 5 år velreguleret med metformin 1 gr. x 2, herefter suppleret med glimepirid i stigende doser. Pga HbA1c vedvarende > 8 % (64) henvist til diabetesklinik i 2005. Blev sat i blandingsinsulin x 2 daglig og HbA1c faldt til 7-8 % (53-64). De sidste 2 år stigende vægt (BMI 38) og HbA1c 8-9,5 % (64-80). Der er givet stigende insulindoser (får aktuelt 120 IE fordelt på 3 doser). Får ingen motion, måler få og kun morgen blodsukre som han angiver til 8-12. Forløb hos diætist forsøgt.
Hvad mener I behandlingsmålet skal være og
forslag til behandlingsplan - selvom han går i hospitalsregi?
Lægedage November 2015
Lægedage
Case 6
• 2011: Debut af diabetes og dyslipidæmi, HbA1c 10,5% (91 mmol/mol), 45 år, tidl. Rask, ryger fra 15 år. Vægt 110 kg, højde 187 cm, psyko-socialtvelfungerende. Ingen diabetes i familien.– Tåler ikke metformin og der gives glimepirid 4 mg, siden insulin Lantus i
stigende dosis indtil ca. 60 mmol/mol i HbA1c. Starter simvastatin 40 mg.
• 2014 AMI. PCI med 2 stents. HbA1c 74. Fortsat ryger (rygestop mislykkedes flere gange). Kolesterol 6,0, HDL 0,8, Triglycerid 4,8. BT normalt. Vægt 117 kg
• Januar 2015: Efter hjerterehabilitering: HbA1c 64, vægt 114 kg. Tager insulin Lantus 40 IE x 1, Atorvastatin 80 mg og magnyl 75 mg
• Juni 2015: HbA1c 92, vægt 117 kg. Er holdt op med at ryge og har ikke ‘substitueret’ med lakrids denne gang ! Han har angiveligt prøvet at spise fornuftigt og er begyndt at motionere regelmæssigt.
• Spørger om ‘low-carbohydrate’ diæt kan hjælpe
• Ville I evt. have gjort noget anderledes i 2011 ?• Hvad er vores behandlingsmuligheder ?
Lægedage
Case 7
• 46 årig kvinde med Rheumatoid artritis i behandling med methotrexat og certolizumab (TNF-antistof) med nyopdaget diabetes: blodsukker på 25, HbA1c 92 mmol/mol, ingen ketonuri. Lille vægttab, kun lette symptomer. Er normalvægtig, ingen familiær disposition.
• Hvilken diabetestype er det mest sandsynligt?
• Hvilke supplerende undersøgelser vil du evt. bestille?
• Hvad er behandlingsstrategien på kort og lang sigt ?