Download - Internet tiep can mach mau crrt-vn
4/17/2013
1
Vascular Access Considerations and Options for Pediatric CRRT
BS. Đặng Thanh Tuấn (dịch)[email protected]
Các xem xét và chọn lựa trong tiếp cận mạch máu đối với điều
trị thay thế thận ở trẻ em
Tổng quan
� Xem xét về công năng catheter
� Chọn lựa kích cỡ và nơi chích� Thuận lợi và bất lợi của TM bẹn và TM cảnh trong
� Sự tái tuần hoàn (recirculation)
� Các tình huống đặc biệt� ECMO
� Chống đông bằng Citrate
4/17/2013
2
Covidien Quinton Mahurkar
Soft tip
Laser cut side holes-problem with rewiring!
11 Fr – Tốt cho CRRT bình thường13 Fr – Tốt cho HVHF/IHD/SLED
Bard Niagara Catheter
13.5 Fr12.5-24 cm
4/17/2013
3
Gambro Prismaccess
Catheter connections
Curved extension tubing Straight extension tubing
Internal Jugular Vein Subclavian Vein
4/17/2013
4
Tiếp cận mạch máu
� Đặc điểm của catheter lý tưởng� Dễ chích� Cho phép đủ lưu lượng máu � Không sang chấn mạch máu� Giảm sai sót kỹ thuật
� Tái tuần hoàn cao� Nghẹt catheter
� Catheter ngắn hơn và to hơn SIZE DOES MATTER
� Sức cản thấp� Cải thiện tốc độ máu
Tiếp cận mạch máu trong CRRT
� Kích cỡ catheter phù hợp kích cỡ bệnh nhân và vị trí chích
� Dùng 1 catheter 2-3 nòng hoặc 2 catheter 1 nòng không bóng chèn (uncuffed catheters)
� Nơi chích:� TM bẹn
� TM cảnh trong
� Tránh TM dưới đòn nếu có thể
4/17/2013
5
Công năng = lưu lượng máu
� Tối thiểu 30 - 50 ml/phút đối với đường tiếp cận mạch máu và tránh đông máu màng lọc
� Tốc độ tối đa 400 ml/phút/1.73m2 hoặc� 10-12 ml/kg/phút ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi
� 4-6 ml/kg/phút ở trẻ em
� 2-4 ml/kg/phút ở trẻ vị thành niên
Blood flow and hemofilter life
Baldwin I et al. Int Care Med 2004;30;[email protected]
4/17/2013
6
Vascular Access
French
Size5 7 8 10 12
Diameter
(mm)1.67 2.3 2.7 3.3 4.0
Catheter Specifications
Vascular Access
French
Size5 7 8 10 12
Flow Rate
(ml/min)? 80-100 150-200 250-300 285-330
Catheter Specifications
4/17/2013
7
Vascular Access
Vessel diameter vs Age
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
0 2 4 6 8 10 13 16 19
Years
cmFemoral
IVC
IJ
Steinberg et al: Catheterization and Cardiovascular Diagnosis 27: 197-201, [email protected]
Vascular Access
Relative Resistance to IVC Blood Flow
0
2
4
6
5 7 8 10 12
Catheter Size (French)
Infant
2 year old
6 year old
10 year old
16 year old
4/17/2013
8
Vascular Access
Figure 2: Mean Patient Weight vs Catheter Size
0
20
40
60
80
100
5 French 7 French 8 French 9 French 10 French 11.5
French
12.5
French
Catheter Size
Kg
Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, [email protected]
PATIENT SIZE CATHETER SIZE &
SOURCE
SITE OF INSERTION
NEONATE Single-lumen 5 Fr (COOK) Femoral artery or vein
Dual-Lumen 7.0 French
(COOK/MEDCOMP)
Femoral vein
3-6 KG Dual-Lumen 7.0 French
(COOK/MEDCOMP)
Internal/External-Jugular,
Subclavian or Femoral vein
Triple-Lumen 7.0 Fr
(MEDCOMP)
Internal/External-Jugular,
Subclavian or Femoral vein
6-30 KG Dual-Lumen 8.0 French
(KENDALL, ARROW)
Internal/External-Jugular,
Subclavian or Femoral vein
>15-KG Dual-Lumen 9.0 French
(MEDCOMP)
Internal/External-Jugular,
Subclavian or Femoral vein
>30 KG Dual-Lumen 10.0 French
(ARROW, KENDALL)
Internal/External-Jugular,
Subclavian or Femoral vein
>30 KG Triple-Lumen 12.5 French
(ARROW, KENDALL)
Internal/External-Jugular,
Subclavian or Femoral vein
4/17/2013
9
Vị trí Catheter
� Chọn nơi đặt đúng hoặc saiẢnh hưởng bởi các yếu tố:
� Thói quen BS
� Kích cỡ bệnh nhân
� Phương pháp thực hiện (Chống đông citrate -triple lumen catheter)
� Bệnh lý đông máu� Chướng bụng
Vị trí chích catheterFigure 1: Catheter Location by Size
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5 French 7 French 8 French 9 French 10 French 11.5 French 12.5 French
Catheter Size
%
Femoral
IJ
Subclavian
Unknown
Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, [email protected]
4/17/2013
10
TM bẹn
� Mạch máu tương đối lớn, cho phép:� Catheter lớn
� Lưu lượng máu cao
� Dễ đặt
� Không biến chứng tràn khí màng phổi
� Chừa những vị trí mạch máu để sau này làm HD mãn
� Catheter đùi ngắn hơn làm tăng % tái tuần hoàn
� Công năng kém ở BN ascites hoặc tăng áp lực ổ bụng
� Cử động BN gây gập catheter
� Chấn thương những nơi thông nối TM dành cho ghép thận tương lai
Thuận lợi Bất lợi
TM dưới đòn
� Tỉ lệ tái tuần hoàn thấp
� Catheter ngắn – lưu lượng máu đầy đủ
� Là vị trí công năng catheter kém nhất - catheter theo chiều cong khó vào TM chủ trên – TM dễ xẹp khó đảm bảo lưu lượng
Thuận lợi Bất lợi
4/17/2013
11
TM cảnh trong/TM chủ trên
� Đầu catheter đặt vào nhĩ (P) giảm tái tuần hoàn
� Không ảnh hưởng bởi ascites
� Để dành TM cần thiết cho ghép thận về sau
� Hẹp TM chủ trên
� Hội chứng TM chủ trên
� Nguy cơ tràn khí màng phổi ở bệnh nhân sử dụng PEEP cao
� Sang chấn TM cần thiết để làm HD sau này
Thuận lợi Bất lợi
Hiệu năng của catheter TM bẹn so với TM cảnh trong
� 26 catheter TM bẹn� 19 ca > 20 cm
� 7 ca < 20 cm
� 13 catheter TM cảnh trong
� Lưu lượng máu 250 ml/phút (ultrasound dilution)
� Đo tỉ lệ tái tuần hoàn bằng phương pháp pha loãng nhiệt siêu âm
Little et al: AJKD 36:1135-9, 2000
4/17/2013
12
Hiệu năng của catheter TM bẹn so với TM cảnh trong
Loại Số caLưu lượng (ml/min)
Tái tuần hoàn (%)
95% CI
TM bẹn 26 237.1 13.1* 7.6 to 18.6
> 20cm 19 233.3 8.5** 2.9 to 13.7
< 20cm 7 247.5 26.3**17.1 to
35.5
TM cảnh trong
13 226.4 0.4* -0.1 to 1.0
Little et al: AJKD 36:1135-9, 2000* p<0.001
** p<0.007
Hiệu năng của catheter TM bẹn so với TM cảnh trong trong nhi khoa
103 102 118 119
219
174
3 4
0
50
100
150
200
250
BFR(mls/min)
Venous P(mm Hg)
Arterial P(mm Hg)
% Recirc
IJ/SC
Femoral
P value NS NS NS NS
(Gardner et al, CRRT 1997
Quinton 8 Fr; n = 20; 120 Treatments)
4/17/2013
13
Vascular Access
Hai câu hỏi cần trả lời
� Kích cở catheter sử dụng ?
� Đặt ở đâu ?
Vascular Access
Dùng catheter kích cỡ nào ?� Không sử dụng 5 French catheter.
� Chọn kích cở catheter lớn nhất mà an toàn cho trẻ.
� Chọn kích cỡ catheter nhỏ nhất mà đặt được lưu lượng máu cần thiết.
� Chọn chiều dài ngắn nhất để vị trí đầu catheter có lưu lượng tốt nhất.
� Ở vị trí TM bẹn, chọn catheter dài nhất để tránh tái tuần hoàn
4/17/2013
14
Vascular Access
Đặt catheter ở đâu ?� Nơi nào có thể dùng được ?
� Are there anatomic or physiologic constraints?
� Mạch máu nào tốt nhất cho kích cở catheter đó ?
� Bệnh nhân có rối loạn đông máu ?
� Bệnh nhân cử động và nguy cơ gập catheter ?� Có tăng áp lực ổ bụng ?
Vascular AccessĐặt catheter ở đâu ?
Trả lời: TM cảnh trong nếu có thể
4/17/2013
15
Tiếp cận mạch máu
� Đông máu hoặc bít tắc catheter:� tPA (tissue plasminogen activator).
(Spry et al., Dialysis&Transplantation. Jan. 2001).
� Đuổi dịch bằng Normal saline.
� Lý do thay catheter.� Tắc cục máu đông trong catheter không đáp ứng
với tPA.
� Chảy máu nơi chích catheter không đáp ứng với băng ép.
� Kẹt catheter gần hoàn toàn.
� Tỉ lệ tái tuần hoàn cao.
Áp lực
� Áp lực động mạch hoặc lấy máu ra� Áp lực âm cao = vấn đề catheter.
� Áp lực dương cao = vấn đề màng lọc.
� Áp lực dương trung bình – cao & và áp lực tĩnh mạch (máu về) cao = vấn đề catheter.
� Áp lực tĩnh mạch hoặc trả máu về� Áp lực dương từ trung bình – cao & áp lực động
mạch cao = vấn đề màng lọc.
� Áp lực đường về cao + áp lực động mạch vừa phải = vấn đề catheter.
4/17/2013
16
Một số ý tưởng
� Catheter mà chức năng kém thì lọc máu vô cùng khó khăn
� Chọn vị trí đặt tùy bệnh nhân:� PEEP cao � catheter TM bẹn ?
� Ascites lượng nhiều � catheter TM cảnh trong ?
� Nơi có thể chích � bất kỳ nơi nào?
� Mạch máu nào bạn sẽ gây sang chấn cho nó khi đặt catheter ?
Kết luận
� Đường tiếp cận mạch máu kém – có thể phải ngưng lọc máu
� Chọn lựa – cỡ tuổi bệnh nhân và lưu lượng máu tối ưu
� Nơi chích – TM cảnh trong/bẹn thường được chọn
