UNIDAD DIDÁCTICA 3
Intervención y tratamiento de la
cocaína, alcohol y tabaco.
José Carlos Ochoteco Hurtado
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 119
TEMA VIII: Abordaje, intervención y tratamiento de la adicción
al tabaco.
José Carlos Ochoteco Hurtado 8.1.-Introducción.
Es bien sabido que el tabaquismo es la primera causa de morbimortalidad en
los países desarrollados y que como cualquier proceso adictivo tiene
tendencia recidivante durante largos periodos, de ahí que se reconozca como
enfermedad crónica recidivante y de la necesidad de incidir sobre ella desde
cualquier ámbito para disminuir su incidencia. 8.2.-Abordaje de la adicción al tabaco.
Los dilemas de si el tratamiento de la adicción a
la nicotina debería de ser exclusivamente médico
o psicológico están obsoletas, pues las evidencias
científicas sobre la eficacia de dichos
tratamientos están fuera de toda duda, debiendo
de enfocarse el abordaje dependiendo de la
situación en la que se encuentre la persona
fumadora a la hora de programar el tratamiento.
En unas ocasiones bastará el simple consejo, en otras será necesario el
empleo de técnicas de modificación de conducta más específicas y en
ocasiones será necesaria la utilización de fármacos específicos para la
patología concomitante que puedan presentar los pacientes, la utilización de
terapias de sustitución, o alguna especifica de la dependencia nicotínica. Los tratamientos para el abandono de la adicción a nicotina no tienen por que
ser excluyentes, si no que deben complementarse unos a otras o simplemente
ser distintas fases dentro del proceso para lograr la abstinencia, siendo en
cada caso concreto el resultado de la elaboración de un Plan de Tratamiento
Individualizado (P.T.I.)
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 120
En la elaboración del PTI pueden intervenir distintos profesionales de la salud
por lo que es conveniente definir parámetros clínicos y analíticos para el
establecimiento de un diagnostico correcto, consiguiendo de esta forma
pautar el tratamiento de la forma mas correcta posible. Los distintos
abordajes los podemos resumir en: A) Destinados a grandes masas de población:
• Campañas publicitarias,
• Restricción del consumo en ciertos lugares.
• Campañas informativas, etc.
En definitiva se trata de convencer a las personas fumadoras para que lo
dejen por sí mismos, o se conciencien para solicitar ayuda. B) Individual.
• Consejo mínimo, bien sea médico, psicológico, farmacéutico, de
enfermería…
• Mediante procedimientos de autoayuda con folletos, manuales, guías,
teléfonos, etc. Este procedimiento no aumenta la efectividad del consejo aislado pero
muestra algo de efectividad cuando se le compara con la “no intervención”;
cuando los folletos, manuales, etc, tienen en cuenta las características de la
población a la que se quieren dirigir (jóvenes, mujeres,...) aumentan
ligeramente la eficacia. • Atención primaria de salud.
-Incremento del precio; incrementos del 10% en precio disminuye el
consumo 8%
-Limitación de consumo; disminución de consumo 4% (trabajo, espacios
públicos, etc.)
-Restricción de publicidad; no hay datos
-Campañas informativas; no hay datos
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 121
-Etiquetas con advertencias sanitarias; en España no hay estudios, en
Polonia 3% de descenso en los productos de consumo un año después de
poner las advertencias.
-Ofertar; ayuda a los consumidores. • Especializado para las personas que presenten un mayor grado de
dependencia o que hayan fracasado en varias ocasiones o con otros tipos de
tratamiento.
• Tratar primariamente la comorbilidad psiquíatrica que puedan presentar las
personas consumidoras de tabaco.
C) Grupos.
La terapia de grupo quizás sea la técnica mas
utilizada a la hora de abordar el tabaquismo,
pues permite abordar a un número mayor de
personas con prácticamente el mismo esfuerzo
o un poco mayor que en la terapia individual.
Normalmente los programas se basan en
técnicas multicomponentes, pues incluyen además de distintas técnicas
psicológicas, técnicas farmacológicas bien con fármacos de sustitución de
nicotina, fármacos no específicos, tratando el síndrome se abstinencia
(ansiolíticos, antidepresivos,..) o con fármacos no sustitutivos específicos del
tratamiento del tabaquismo (bupropión, veraniclina). Este tipo de programas han mostrado una alta efectividad a la hora de ayudar
a los pacientes ha dejar de fumar siendo considerados por la mayoría de
profesionales como los más eficaces. En la bibliografía revisada se pueden contemplar más de un centenar de
programas de terapia grupal, aunque coincidentes en lo fundamental se
observan diferencias en cuanto al número de participantes, número de
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 122
sesiones, duración de las mismas, frecuencia entre sesiones, personal para
llevarlas a cabo, y seguimiento una vez finalizado el programa
8.3.-Tratamientos para la adicción al tabaco.
8.3.1.-Tratamientos psicológicos.
Los factores psicológicos son componentes esenciales de la dependencia al
tabaco. El uso repetido del tabaco asociado a múltiples circunstancias de la
vida diaria, tanto placenteras, como estresantes, va estableciendo
asociaciones tras un breve periodo de consumo, la persona fumadora aprende
a establecer estas asociaciones de forma automática. El abandono del tabaco
requiere, entre otras cuestiones o medidas, un proceso activo de
reaprendizaje, de deshabituación, de aprender a vivir sin tabaco. El hecho de abandonar el consumo regular de tabaco precisa de un cambio a
nivel cognitivo, conductual y fisiológico. Se considera que la conducta de
fumar se establece a través de un proceso que transcurre por diversos
estadios de cambio (Prochaska y Prochaska, 1993). Llegar a consolidar la
conducta de fumar requiere un proceso que se desarrolla en dos fases:
Adquisición y Consolidación. De todo lo expuesto se desprende la importancia
del tratamiento psicológico, es fundamental incluir dentro del tratamiento de
deshabituación tabáquica técnicas de intervención psicológicas, no sólo para
conseguir abandonar el hábito, sino también para permitir consolidar la
abstinencia a largo plazo o lo que es lo mismo conseguir prevenir recaídas. Las estrategias de intervención psicológicas son diversas y se encuadran
dentro de diferentes y distintas corrientes psicológicas. La mayoría de las
estrategias, sobre todo desde finales de los años sesenta, han surgido dentro
de una corriente de la Psicología, la Modificación de Conducta, y son estas
técnicas las que aparecen más efectivas en el proceso de abandono, existen
más de 100 estudios prospectivos controlados que confirman la eficacia de la
terapia conductual y que describen porcentajes de abandono de tabaco a los
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 123
seis meses del 20 al 25%. Actualmente podemos considerar el tratamiento de
elección para las personas fumadoras el tratamiento psicológico o conductual,
o bien la combinación de este con otro farmacológico. Según Bayot, Capafons y Amigó, (1995), las técnicas psicológicas son las que
han mostrado una mayor eficacia en el tratamiento del tabaquismo, las
primeras técnicas que se emplearon fueron derivadas del condicionamiento
clásico y del operante. 8.3.1.1.-Técnicas aversivas.
El objetivo de estas técnicas es provocar la elicitación de respuestas
condicionadas negativas ante estímulos tales como los cigarrillos, el sabor o la
conducta de fumar en general por asociación con estímulos aversivos. Las más
conocidas son las siguientes -Técnicas de fumar rápido.
Se somete la persona a un programa
de fumar cada 6 segundos, lo cual
provoca que la nicotina se convierta
en un estímulo que provoca
malestar, ya que el sujeto vomita y
se siente mal. Si estos ensayos se
repiten, las variables contextuales y
de fumar, se convierten en estímulos condicionados que provocan la respuesta
emocional negativa condicionada. A su vez, a la persona le va indicando que
se centre en los aspectos negativos de la experiencia. Los mecanismos explicativos de la eficacia son la saciación, la repetición
cognitiva de las experiencias displacenteras y la aversión condicionada al
sabor. La aplicación de la técnica es difícil y conlleva riesgos para la de salud
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 124
del paciente. La eficacia de dicha técnica se sitúa en torno al 50% al año de
tratamiento y del 100% al final del mismo.
-Técnica de retener el humo.
Diseñada por Kopel, Suckerman y Baksht (1.979), surge con la intención de
poder ayudar a las personas que no podían o no querían utilizar la de fumar
rápido. El fundamento es el mismo que el de la de fumar rápido sólo que los
efectos desagradables se consiguen reteniendo el humo en la boca. Es menos
aversivo y se ha usado dentro de programas multicomponente generalmente.
Mantiene unas tasas de abstinencias del 90.9%, 54.54% y 27.27%, al final, a los
6 meses y al año de seguimiento respectivamente (Becoña y Guillán, 1988).
Este estudio esta realizado en España y con la técnica dentro de un programa
más amplio.
-Saciación.
Consiste en aumentar el consumo de cigarrillos hasta producir efectos
fisiológicos indeseables. 8.3.1.2.-Técnica de Reducción Gradual (Becoña).
Desarrollada por Foxx y Brown en 1.979, esta técnica se basa en que la
dependencia del tabaco está mediatizada por la capacidad de la nicotina de
producir síndrome de abstinencia. Por ello, si se consigue que el sujeto vaya
reduciendo el nivel de nicotina en sangre, el síndrome de abstinencia irá
desapareciendo y eso facilitará que la persona fumadora consiga dejar el
hábito. Esto se hace, en su versión más original, a través de cambios de marca,
reducción del número de cigarrillos, autorregistros y representación gráfica
del consumo. Está técnica, al principio lo que trataban de conseguir era que
los sujetos dejaran de fumar pero sólo a través de la disminución de la
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 125
nicotina, sin embargo esta estrategia hacía que el sujeto dejara de fumar sin
haber aprendido estrategias de afrontamiento, ni de control estimular, con lo
cual el sujeto era más vulnerable a la recaída. Según Foxx y Axelroth (1.983), esta técnica tiene varias ventajas sobre las
técnicas anteriores, como son que plantea la posibilidad de fumar menos o los
que no consiguen la abstinencia, alto grado de validez, es fácil de utilizar y
altamente motivador debido al éxito seguro que va provocado en la persona
fumadora, se puede realizar tanto en grupo como en individual, escasos
efectos secundarios y por su eficacia es la técnica que más se está utilizando,
sobre todo incluida en programas multicomponentes, donde parece que
aumenta todavía más su eficacia. Los niveles de eficacia son buenos, según Schwartz (1987) podemos
establecerlos entre el 7% y el 46% al año de seguimiento. Este porcentaje
puede aumentar si los programas incluyen técnicas de disociación del hábito. 8.3.1.2.-Programas multicomponentes.
Además de estas técnicas hay muchas más que se han utilizado en el
tratamiento del tabaquismo, como son los autorregistros, contratos de
contingencias, hipnosis, control de estímulos, relajación, etc. Pero lo más
característico de la evolución de los tratamientos para el tabaquismo ha sido
la creación de programas que contengan varias opciones terapéuticas, con la
idea de que eso aumentaba la eficacia de las intervenciones. De esa manera
se han creado lo que se ha dado en llamar programas multicomponentes los
cuales, y siguiendo la tendencia de complejidad antes apuntada, han ido
incluyendo cada vez más técnicas, lo cual ha abierto en una línea de
investigación cada vez más amplia, referente a la eficacia de intervenciones
con programas cada vez más complejos . Un estudio que apoya estas ideas es el de López Ríos, Gil-Róales Nieto y
Teodoro Ayllón (2001), donde comparan dos programas multicomponentes,
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 126
uno más simple y otro con más técnicas y más complejo, obteniendo un 31% y
30% de abstinencia a los 9 meses de tratamiento. Los programas multicomponentes son intervenciones que incluyen técnicas
diferentes, y cuya característica principal es la utilización de una técnica
base, de reconocida eficacia en el ámbito científico, y a la cual se le añaden
otras técnicas adicionales, que varían en número según los autores y objetivos
del programa. Se ha llegado a afirmar que son la alternativa más eficaz de
tratamiento, sin embargo los datos no son muy esclarecedores al respecto. La
mayor parte de estudios coinciden en que la eficacia de estos programas, en
los seguimientos superiores a 9 meses no sobrepasa el 30-40%, además la gran
cantidad de técnicas utilizadas y la desigualdad de los periodos de
seguimiento impiden equiparar resultaos de unos estudios a otros. Estos programas constan de tres fases: preparación para dejar de fumar,
abandono de los cigarrillos y mantenimiento de la abstinencia. Una primera
fase de Preparación para el abandono, el objetivo principal en la fase de
preparación es motivar a la persona fumadora y que adquiera el compromiso
para dejar de fumar, revisar con el paciente los motivos o razones para dejar
de fumar. En esta fase la persona fumadora tiene que concienciarse y conocer
lo más objetiva y exhaustivamente posible su conducta de fumar. Esto se
puede conseguir registrando los cigarrillos que se fuma, y los antecedentes y
consecuentes que siguen a esa conducta, en esta fase también se fija la fecha
que el sujeto va a dejar de fumar, no debe de ser pasadas más de las dos o
tres semanas después de haber empezado el tratamiento. Se trabaja con los sujetos diferentes estrategias facilitadoras de la
abstinencia, técnicas de relajación, identificar estímulos que provocan la
conducta de fumar, estrategias para manejo del deseo, técnicas de
distracción cognitiva, técnicas de autocontrol, auto instrucciones, reducción
el número de cigarrillo diario, promoción de conductas alternativas para
favorecer el abandono del tabaco.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 127
Continúa con el abandono mismo del consumo, se consigue la abstinencia, se
le insiste para que ponga en práctica las estrategias cognitivo-conductuales
enseñadas durante las dos primeras semanas y a que tomen el tratamiento
farmacológico los pacientes que este utilizando fármacos. Para finalizar con una fase de mantenimiento de la abstinencia o de
prevención de recaídas, se entrena al sujeto en habilidades de
afrontamiento, aprender a identificar y manejar situaciones de alto riesgo y
afrontar adecuadamente las caídas (aprender de la caída), entrenamiento en
respuestas de afrontamiento tanto cognitivas como conductuales,
entrenamiento en cogniciones alternativas e insistir en estrategias de
intervención en estilo de vida, romper con hábitos relacionados directamente
con el tabaco de forma temporal y fomentar otros incompatibles con la
conducta de fumar. Durante el proceso de abandono del tabaco en la persona fumadora van
surgiendo diferentes dudas sobre su autoeficacia para dejar de fumar, sobre
su motivación, sobre la posibilidad de aumento de peso. Todo esto debe
trabajarse en las sesiones de intervención, para que de forma directa y
concreta se le de respuesta a todas los miedos y dudas que plantea el
paciente. De esta forma ayudamos al paciente a conseguir el objetivo final
que es la abstinencia. En algunas ocasiones, cuando la consecución de la
abstinencia es difícil o se cree que no es el momento, se le puede insistir al
paciente en la consecución de cierto grado de autocontrol o de fumar
controlado, para que fume menos cigarrillos. Esto es menos peligroso y con la
idea de un posterior intento de abandono total, es lo mismo que se hace con
otras sustancias adictivas que son los programas de reducción del daño. Sin olvidar, por otra parte, que nuestro objetivo final es el abandono pero
puede incluir algún proceso intermedio. El estudio más amplio realizado sobre
la eficacia de los distintos procedimientos para dejar de fumar fue la que
realizó Schwartz en 1.987, en Estados Unidos y Canadá, según este estudio los
procedimientos más eficaces fueron los siguientes, indicándose entre
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 128
paréntesis el porcentaje de ensayos con tasas de abstinencia superiores al 33%
de abstinencia a los 12 meses de seguimiento; programas multicomponentes
(65%), intervención médica con pacientes cardíacos (63%), saciación más otros
procedimientos 58%), intervención médica con pacientes pulmonares (50%),
fumar rápido y otros procedimientos (50%), reducción gradual de nicotina y
alquitrán (44%), prevención de factores de riesgo (43%), programas de formato
grupal (39%), hipnosis (38) y chicle de nicotina y tratamiento conductual(36%).
8.3.2.-Terapia sustitutiva con nicotina (TSN).
Se define la TSN como la administración de nicotina a un fumador, por una vía
distinta a la del consumo de un cigarrillo, en cantidad suficiente como para
disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para
crear dependencia. La TSN se desarrollo en Suecia, los marineros destinados en los submarinos
tomaban snus o tabaco sin humo (típico del país), ya que estaba prohibido
fumar y se vio que estos snus, actuaban como un sustituto de la nicotina. Pero
fue en suiza en el año 1978 cuando se consiguió presentarlo en forma de
chicle. La eficacia de la TSN es independiente de la intensidad de apoyo
adicional que se le pueda proporcional al fumador, aunque es beneficioso
para aumentar la probabilidad de abandono, no es imprescindible para el
éxito de la TSN. Lo cierto es que no hay evidencia científica para recomendar
una u otra forma de presentación. Esto estará en función de (por parte del
paciente) las preferencias, necesidades (cantidad de dosis), coste del
tratamiento, experiencias previas de uso de alguna presentación y
contraindicaciones específicas y (por parte del médico) de la experiencia en
el manejo y adecuación de la posología. 8.3.2.1.-Chicle de nicotina.
Es goma de mascar que contiene 2 ó 4 mg de nicotina unida a una resina de
intercambio iónico, que posibilita la liberación lenta de la nicotina a medida
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 129
que el chicle es masticado. Al masticar el chicle la resina se combina con los
iones sodio y potasio de la saliva, se libera la nicotina y es absorbida por la
mucosa orofaríngea. Esta absorción se facilita gracias a un tampón que tiene
el chicle, que hace que el pH de la saliva sea de 8,5. Tras su absorción pasa a
la sangre y de aquí al SNC, aliviando el síndrome de abstinencia producido por
la falta de nicotina.
Es importante instruir al usuario en el uso adecuado del chicle, puesto que no
se debe de masticar como un chicle normal (de forma continua), si se quiere
obtener la máxima eficacia con el menor número de efectos indeseados.
El paciente cada vez que sienta deseos de fumar masticara un chicle de forma
lenta hasta que sienta el sabor de la nicotina, cuando esta se libera en la
cavidad bucal, en ese momento dejara de masticar hasta que se disipe el
sabor fuerte de la boca, señal de que ya no queda nicotina al ser absorbida
por la mucosa, en este momento iniciara otra vez el proceso de masticación.
Este proceso se repetirá de forma cíclica hasta que se extraiga toda la
nicotina que contiene la goma de mascar. El 90% de la nicotina se extrae de
esta forma en un periodo que oscila entre 20 a 30 minutos de la forma de
masticación anteriormente descrita, y los niveles de nicotinemia entre 5 y 10
ng/ml a los 15-30 minutos de iniciar la masticación. Hay que explicar también al fumador que fumando, la nicotina en cuestión de
7 segundos alcanzaba los receptores a nivel de SNC, pero que con el chicle
esto se retrasa de 2 a 3 minutos, por tanto tardara un poco más en sentir el
alivio del síndrome de abstinencia si toma chicles que si encendiese un
cigarrillo. La posología esta en función del grado de dependencia del fumador.
Para una alta dependencia se recomiendan chicles de 4 mg y para una baja
dependencia, chicles de 2 mg.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 130
8.3.3.2.-Parche de nicotina.
Los parches transdérmicos de liberación de
nicotina constan de tres capas: una adhesiva para
pegar a la piel, otra intermedia que es donde se
encuentra la nicotina y otra externa flexible que
sirve de soporte y protección de todo el conjunto.
Los parches se pueden dividir en dos tipos según la
duración en el tiempo de liberación de la nicotina
en: 1º- parches de 24 horas. 2º - parches de 16
horas. A su vez estos dos tipos pueden tener tres cantidades de nicotina
distintas, para adaptarse a la reducción progresiva que son: 21mg, 14 mg y 7
mg de nicotina, para los parches de 24 horas y de15mg, 10mg y 5 mg para los
parches de 16 horas.
La liberación de nicotina del parche es de aproximadamente 0,8-0,9 mg/h,
por tanto se alcanzan niveles terapéuticos aceptables a las 2-4 horas de
colocárselos , los niveles máximos se alcanzan a las 5-10 horas de aplicación.
Este es un factor a tener en cuenta desde el punto de vista terapéutico y que
hay que explicar a los usuarios para evitar abandonos. A las 2 horas de retirar
el parche disminuye la nicotinemia. Se considera que los niveles de nicotinemia aceptables para conseguir la
abstinencia esta entre10 y 30 microgramos/ ml. Como esta medida a nivel
ambulatorio es poco práctica o imposible de medir, de forma práctica se
adapta la cantidad de nicotina de los parches al número de cigarrillos que se
fuma al día cada persona fumadora. Las pautas de reducción recomendadas varían según los autores, aunque la
mas aceptada es: empezar por las dosis máximas y mantener la terapia 4
semanas y cada 4 semanas ir reduciendo a la dosificación inferior (Ejemplo
para un fumador de 20 cigarrillos/ día, las primeras 4 semanas utilizaría
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 131
parches de 21 mg/ 24 h, las siguientes 4 semanas parches de 14mg/24 h y
finalizaría con otras 4 semanas de parches de 7 mg/ 24 h). Este autor
recomienda adaptar la dosis a la cantidad de cigarrillos que se fuman, por ello
es frecuente asociar dos parches a la vez, y adaptar la pauta de reducción a
cada paciente según evolucione desde semanalmente hasta cada 8 semanas si
se viese oportuno. La regla de “cantidad generosa y el tiempo que sea
necesario”, la experiencia de la desintoxicación tiene que ser lo menos
traumática y molesta posible para el/la paciente y permitirle que concentre
su esfuerzo en superar y afrontar los aspectos psicosociales de la
dependencia. La utilización de parches de 24 o de 16 horas ha demostrado tener igual
eficacia. Pero el criterio mas aceptado es que si no existe contraindicación,
utilizar el de 24 horas que evita el craving matutino y dejar el de 16 para
los/las pacientes que presenten trastornos del sueño. Las ventajas del parche
son su facilidad de uso, mejor cumplimiento terapéutico bajo poder adictivo y
escasos efectos adversos. Por todo esto se le considera como terapia de
primera elección (8,16). Normas de utilización de los parches;
• Se comenzará a usar el día fijado para dejar de fumar.
• Se cambiara diariamente, aproximadamente a la misma hora, después de la
ducha.
• Se colocara en zonas de la piel sin vello, sana, seca, limpia, en una zona que
no sude mucho ni tengan mucho roce (como brazos, hombros, espalda,….. )
(evitar las mamas y zonas con una gruesa capa de grasa)
• Ponerlo cada día en una zona distinta, para evitar la aparición de irritación
cutánea.
• Si aparece irritación cutánea con picor y/o enrojecimiento en el lugar de
aplicación, esta suele ser leve y desaparece espontáneamente en unos días.
Pero si no fuese así póngalo en conocimiento de su medico ya que con la
aplicación de una crema de corticoides desaparecerá.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 132
• Este efecto irritativo producido por el adhesivo, disminuye si antes de
pegarlo a la piel se deja airear un poco
• Se puede hacer deporte, sudar y ducharse con los parches
• Si se esta en tratamiento con parches no se debe de fumar, para evitar una
posible intoxicación nicotínica.
8.3.3.3.-Comprimidos de nicotina.
Existe una presentación en forma de comprimidos de 1 mg de nicotina que
equivale a los chicles de 2mg. La ventaja de ésta presentación es que es un
método rápido de obtención de nicotina en aquellos pacientes que por
cualquier circunstancia no pueden utilizar la presentación en forma de
chicles, como cuando existen problemas de la articulación temporo-
mandibular, dentaduras postizas, en aquellas personas a las que por estética
no les guste mascar chicle, etc. Cuando la persona paciente sienta deseos de
fumar chupará lentamente el comprimido hasta sentir el sabor a nicotina, en
ese momento suspenderá el acto de chupar hasta que desaparezca el sabor y
repetir el proceso hasta finalizar el comprimido. De esta manera queda
garantizada una absorción lenta de la nicotina y evitamos los efectos
secundarios de una absorción rápida. Los efectos adversos más frecuentes son: irritación de garganta, aumento de
salivación, trastornos leves de digestión e hipo. Esta contraindicada en:
esofagitis activa, inflamación oral y faríngea. Se recomienda evitar el
consumo previo de café, bebidas refrescantes o acidas, para evitar que
disminuya la absorción. 8.3.3.4.-Spray de nicotina.
Es un sistema de instilación de gotas por vía nasal, la nicotina liberada se
absorbe por la mucosa de la nariz que está muy vascularizada por esto su
absorción es casi tan rápida como la vía pulmonar. Con cada instilación se
depositan 0,5 mg de nicotina por lo que una dosis está compuesta de una
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 133
instilación en cada fosa nasal (un total de 1 mg). La persona paciente puede
realizar tantas aplicaciones como desee, siempre y cuando no sobrepase la
cantidad de 5 mg /hora o 40 mg al día. La duración del tratamiento
recomendada es de 6 meses aconsejando la reducción de forma gradual a
partir del 3 mes. El spray está especialmente recomendado en aquellos
pacientes que presentan una alta dependencia a la nicotina.
8.3.3.5.-Inhalador bucal de nicotina
Aún no está comercializado en España. Con este sistema se consiguen niveles
de nicotina en sangre de forma rápida aunque menores y más tardíos que con
el spray. Los metaanálisis realizados muestran una eficacia del doble frente a
placebo. Para personas fumadoras moderadas y de alta dependencia, con un
alto componente de tipo manipulador-gestual, algunos profesionales
recomiendan asociar una forma de liberación lenta de nicotina como es el
parche, con otra forma de liberación rápida como son el chicle, comprimido y
el spray. De esta forma conseguiríamos índices de abstinencia mayores, sin
que los efectos adversos aumenten. La TSN en algunas situaciones especiales,
puede generarnos la duda de si aportan más ventajas o inconvenientes Conviene tener en cuenta estas situaciones para informar al paciente de los
posibles riesgos, pero cuando hablamos de TSN a dosis equivalentes a las que
el paciente se autoadministra, no estamos exponiendo al organismo a un
agente nuevo. Estamos hablando de cambiar nicotina por vía pulmonar a
nicotina por otra vía de absorción, con la ventaja de que evitamos la
exposición a más de 4.500 sustancias que acompañan a la nicotina del
cigarrillo. La TSN tiene escasos efectos adversos si se emplea de la forma y
con la dosis correcta bajo control medico.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 134
TEMA IX: Abordaje y detección de la violencia doméstica como
consecuencia del abuso de alcohol.
José Carlos Ochoteco Hurtado 9.1.-Introducción.
Este tema responde a la necesidad de formar a los profesionales sanitarios y
de drogodependencias sobre un aspecto, el de los malos tratos,
estrechamente vinculado a su ámbito de intervención. A menudo, las víctimas
de malos tratos, a causa de la situación de violencia en la que se hallan
inmersas y, sobre todo, por las consecuencias que ésta genera –depresión,
disfunciones del sueño, desestructuración familiar, etc.– acuden a los centros
de atención primaria. Normalmente, las víctimas de la violencia doméstica
tienen dificultades para ir en busca de ayuda explícita para ese problema. Por
esto, la asistencia de estas personas a estos centros se convierte en una
ocasión única para realizar una detección precoz y prevenir nuevas agresiones
y, por ello, en un instrumento muy eficaz para luchar contra la violencia
doméstica. Este tema detalla aquellos indicadores indirectos que señalan una posible
situación de violencia doméstica (lesiones físicas recientes o pasadas, estrés,
miedo, trastornos menstruales, entre otros) o de abuso de alcohol (merma
cognitiva, fallos de memoria, etc.), así como las claves para poder ayudar a
quienes las padecen. De esta manera, los profesionales podrán proporcionar
un servicio de detección precoz y un asesoramiento más completo. En
ocasiones, una detección a tiempo de una situación de malos tratos puede
ayudar a reducir la duración y gravedad del sufrimiento de las víctimas, e
incluso bloquear a tiempo un potencial maltrato.
Es fundamental garantizar la confidencialidad de manera explícita y crear un
clima de confianza para que los profesionales puedan poner en conocimiento
de las víctimas o potenciales víctimas la existencia de una red de recursos
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 135
asistenciales (legales, servicios sociales, casas de acogida, centros 24 horas,
etc.) que pueden motivarlas a solicitar ayuda.
Podemos decir que una de las consecuencias sociales más graves que se
generan por el abuso del alcohol son las situaciones de violencia en el ámbito
doméstico. Aproximadamente, en la mitad de los casos en donde se detectan
situaciones de violencia doméstica, éstas van acompañadas del abuso de
alcohol, ya sea por parte de la víctima o de la persona que comete la
agresión, lo que nos indica que en muchas ocasiones ambas problemáticas
están muy vinculadas. Ante esto, debemos dejar claro que hay alcohólicos/as
que no ejercen maltrato y personas que ejercen maltrato que no son
alcohólicos/as, y que no existe una relación constante entre el abuso de
alcohol y la violencia doméstica. El alcohol actúa como desinhibidor y merma
la capacidad de razonar, pero existen otros factores que repercuten en el
desarrollo de la violencia (genético, educacional y social, por ejemplo). Por lo
tanto el abuso de alcohol podría considerarse como un factor de riesgo muy
frecuente dentro del proceso de la violencia doméstica. Debemos ser conscientes de que el consumo abusivo de alcohol u otros tóxicos
aumenta considerablemente la probabilidad de ocurrencia de hechos violentos
en el seno familiar, ya que el alcohol es uno de los estímulos que más
desequilibran los mecanismos de la agresividad, especialmente cuando
interactúan con pequeñas frustraciones de la vida cotidiana. Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones las personas que sufren
situaciones de violencia doméstica y/o de abuso de alcohol tienen miedo de
acudir a un centro específico para dar a conocer la situación que están
viviendo y para que les ayuden a solucionar su problema. Sin embargo, por
problemas relacionados con la situación o por las consecuencias que ésta
genera dentro del núcleo familiar (problemas de salud, abuso de alcohol de la
pareja, necesidades económicas), sí que acuden al Centro de Salud o al centro
de Servicios Sociales. Por ello consideramos necesario implicar no sólo a los
centros especializados en drogodependencias o en violencia, sino también a
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 136
los y las profesionales que sin ser especialistas atienden a diario a personas
que sufren este tipo de problemática.
Los diversos servicios e instituciones (Servicios Sociales, Centros de Salud,
Justicia, Policía, etc.), que trabajan directa o indirectamente con situaciones
de violencia familiar y abuso de alcohol, deben colaborar entre sí para ofrecer
ayuda sustancial y continuada a todas las personas afectadas. La intervención precoz en estas situaciones es una herramienta útil para
acabar con el sufrimiento y la desestructuración de muchas personas y
familias. Por lo tanto, los profesionales que trabajan de forma indirecta con
estas problemáticas se vuelven piezas clave en la intervención y disminución
de casos de violencia doméstica ya que, en muchas ocasiones, son los que
primero y mayor contacto suelen tener con víctimas o potenciales víctimas de
malos tratos y personas agresoras o potenciales agresoras siendo, en
ocasiones, los únicos que tienen la oportunidad de realizar una entrevista a la
víctima. La función del profesional consiste en realizar una intervención precoz en
estas problemáticas centrada fundamentalmente en los siguientes pasos: Hay
una serie de factores que el y la profesional debe tener en cuenta en el
momento en que se plantea la intervención en situaciones de violencia
doméstica y abuso de alcohol, a saber: -Se requiere que el profesional trabaje sus propias actitudes frente a la
violencia familiar y al abuso de alcohol y otras drogas realizando permanentes
ejercicios de reflexión acerca de las propias creencias, mitos y prejuicios.
Este ejercicio de reflexión aumentará su sensibilidad y facilitará una
intervención positiva.
-Es imprescindible la creación de un clima de apoyo entre el profesional y la
víctima.
-En función de la situación en la que se encuentre la víctima, el profesional
deberá derivarla a un recurso o a otro.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 137
-El profesional debe asumir como principio básico que lo prioritario es la
seguridad de las víctimas, y en situaciones de urgencia, debe proporcionar
una atención lo más rápida posible.
-En todo el proceso de intervención con la víctima se debe garantizar la
confidencialidad de la información relatada, así como la de sus registros e
historial. De este modo, se fomenta la confianza en el profesional y en la
relación de ayuda, facilitando la comunicación y, a la vez, posee la función de
proteger a la víctima de posibles represalias que la persona que la está
agrediendo pudiera tomar. La búsqueda de ayuda rompe el aislamiento al que
la persona que maltrata tiene sometida a su víctima, percibiendo el
maltratador una pérdida de control sobre la situación; en muchos casos, las
agresiones se han recrudecido cuando la víctima ha hecho partícipes de su
situación a otras personas.
9.2.-Técnicas de detección del paciente que abusa del alcohol.
La detección puede llevarse a cabo
mediante una pequeña entrevista en el
transcurso de la consulta. A pesar de que
se ha criticado el uso de la entrevista en la
detección de consumo de riesgo o
problemático por la posible falta de
sinceridad en las respuestas, en la mayoría
de los casos la persona bebedora de riesgo
no suele ocultar el consumo porque no
existe percepción de estar transgrediendo ningún límite. En cambio, esta
ocultación es más frecuente en los alcohólicos, que suelen haber desarrollado
ya un sentimiento de culpa respecto de sus hábitos de bebida.
Realizando preguntas abiertas sobre el consumo habitual de bebidas
alcohólicas es posible evaluar los indicadores citados anteriormente y pueden
explorarse cuestiones como merma cognitiva, fallos de memoria, dificultades
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 138
laborales o algún tipo de problemas legales, historia de accidentes de tráfico
o caseros, etc.
Preguntas que el profesional puede hacer:
- ¿Últimamente ha notado que se olvida de las cosas que debe hacer?
- ¿Alguna vez ha pensado (o le han dicho los demás) que bebe demasiado?
- ¿Bebe en ayunas?
- ¿Necesita beber para soportar o afrontar alguna situación?
- ¿Tiene temblores finos de manos por las mañanas, al levantarse? (indicador
de síndrome de abstinencia, la mayoría de bebedores no lo asocian
inicialmente al alcohol)
- ¿Ha pensado en alguna ocasión que beber le perjudica? 9.3.-Técnicas de detección de violencia doméstica.
Durante la entrevista, la víctima puede
parecernos temerosa, que evita el
contacto visual y/o en actitud
defensiva. En este sentido, es necesario
recordar que normalmente se sienten
muy avergonzadas y con sentimientos
de culpabilidad, lo que dificulta aún
más el reconocimiento de la situación de violencia y exige del profesional una
actitud abierta y comprensiva. Muchos de los indicadores de violencia en la
víctima de los que hemos hablado anteriormente pueden ser detectados
cuando se inicia la entrevista preguntando por la situación personal, familiar y
social; de este modo, las preguntas parecerán menos intrusivas. Si a la
consulta asisten los dos miembros de la pareja conviene no indagar sobre la
existencia de una relación violenta. En este momento, habría que intentar
buscar un motivo real o figurado para que la persona supuestamente agresora
saliera de la consulta y así poder hablar con la víctima con más profundidad y
libertad. Por ejemplo, acordar con un colega que en situaciones de este tipo,
llamará a uno de ellos (el agresor o la víctima, según el motivo explícito de la
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 139
consulta) para pasarle unas pruebas en la habitación contigua. También puede
llevarse a la víctima a una sala de exploración individual y pedir al posible
agresor que espere, etc.
- La persona víctima de agresiones muestra una autoestima pendular.
- Suele padecer una grave incomunicación y aislamiento provocado por el
continuo desamparo social.
- Suelen estar sometidas, subordinadas a su pareja, dependiendo totalmente
de ésta, por lo que asumen la responsabilidad de los sucesos (culpabilización).
- No se ven capaces de solucionar la problemática que están sufriendo, ya que
tienen o perciben una carencia de poder para solucionar el problema
(impotencia e indecisión).
Una de las técnicas que nos posibilitan conocer una situación de violencia
doméstica es la técnica del embudo, ya que nos permite introducir el tema
que se desea tratar de una forma que no resulte intrusiva, haciendo preguntas
acerca de lo que la persona entiende sobre una determinada cuestión. La idea
consiste en comenzar realizando preguntas generales para ir haciéndolas cada
vez más específicas. Pueden ir planteándose diversas cuestiones dirigidas a
valorar la percepción del rol de mujeres y hombres dentro de la familia y del
uso de la violencia como forma de solucionar problemas; después, se puede ir
derivando hacia sus sentimientos y a la percepción que tiene cada uno de su
situación. Esta entrevista puede ser mucho mejor realizarla por separado. A
continuación presentamos unas preguntas que pueden servir para aplicar la
técnica del embudo tanto para la persona agresora como para la víctima. -Hábleme de su relación de pareja
¿Cómo reparten usted y su pareja las responsabilidades?
¿Considera que su pareja/usted es la única responsable del hogar?
-¿Con qué frecuencia discuten Ud., y su pareja?
-¿Qué hace usted cuando discuten?
-¿Con qué frecuencia pierden usted o su pareja el control?
-¿El motivo de la discusión suele ser las tareas del hogar?
-¿Alguna vez su pareja ha discutido con usted porque estaba celosa?
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 140
-¿Qué hace usted cuando pierden el control?
¿Su pareja le ha gritado alguna vez? ¿Ha gritado alguna vez a su pareja?
¿La ha amenazado alguna vez?/ ¿Ha amenazado alguna vez a su pareja?
¿Ha roto objetos suyos que tengan valor sentimental para usted?/ ¿Ha roto
objetos de su pareja?
¿La ha empujado alguna vez en medio de una disputa?/ ¿Ha empujado alguna
vez a su pareja? Si al empezar a plantear estas preguntas vemos en la víctima una negativa a
responder, o que se siente incómoda, lo mejor no es presionarla para que
responda y dejar de plantear más preguntas. En ese caso es conveniente
manifestar a la víctima que comprendemos la dificultad de hablar de temas
relacionados con problemas o actitudes de la familia, pero que estamos
dispuestos/as a hablar del tema con ella cuando se encuentre preparada. Una vez detectada la situación de violencia doméstica, en el caso de que la
hubiera, intentaremos centrarnos en conocer las características que rodean a
la situación de violencia pero, en ningún caso, preguntaremos más allá de lo
que la víctima nos quiera contar. Nunca se le debe presionar. 9.3.1.-Características de la situación de violencia doméstica.
-Tipología de los malos tratos: violencia física, psicológica y/o sexual.
-Frecuencia y duración de los episodios: Si el episodio de violencia ha
tenido lugar una vez en la vida, si la agresión se ha repetido, si las agresiones
tienen una periodicidad concreta.
-Intensidad de los episodios: Uso de armas u otros instrumentos, por
ejemplo.
-Extensión a otras personas: Si el episodio de violencia ha afectado a otros
miembros de la familia (por ejemplo, hijos/as), si ha ocurrido en presencia de
otras personas, etc. También cabe contemplar que haya amenazado a otros
familiares y/o personas de su alrededor.
-Gravedad de la situación: Existen una serie de consideraciones que nos
indican un alto riesgo para la vida de la víctima, por lo que será necesaria su
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 141
exploración para valorar la peligrosidad real de la situación de maltrato. Estas
consideraciones a tener en cuenta son si la pareja posee armas o las tiene a
su alcance, si han existido amenazas de muerte, si ha habido intentos de
homicidio anteriores o si se observa una intensa respuesta emocional de la
víctima. 9.4.- Intervención en atención primaria
La atención primaria, tanto en el aspecto social
(Servicios Sociales) como sanitario (Centros de
Salud), es un lugar privilegiado para detectar
situaciones de violencia doméstica y/o abuso de
alcohol. Cuando una persona está sufriendo un
problema de malos tratos y no quiere o no puede
manifestarlo difícilmente acudirá a un centro
especializado; sin embargo, puede que sí acuda al Centro de Salud o al Centro
de Servicios Sociales, ya que a consecuencia de la violencia doméstica
aparecen una serie de problemas como la desprotección de hijas e hijos,
necesidades económicas o necesidad de atención sanitaria, que sí son motivo
para acudir a los servicios de atención primaria. Y es en estas ocasiones donde
el profesional que atiende juega un papel importantísimo. Si éste se limita a
dar solución al problema manifestado, se potencia la aparición de conductas
abusivas, en aquellos casos en que aún no están presentes. La prescripción de
fármacos que alteran el estado de ánimo de la mujer (ansiolíticos y
antidepresivos), la solución a quejas inespecíficas y a ciertos síntomas
psicológicos, es una práctica bastante habitual. Sin embargo, en estos casos,
no detectar que el paciente es víctima de violencia, pone a la víctima en una
situación de mayor vulnerabilidad, aumentando el riesgo de daños mayores,
ya que este tipo de medicamentos deja a la víctima con menor capacidad de
reacción, necesaria en muchos casos para salvaguardar su integridad física.
Una evaluación inadecuada de la situación de malos tratos puede suponer un
obstáculo a la decisión de romper con la pareja, en el caso de que no se
contemplen determinados aspectos de la problemática como la vivienda, por
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 142
ejemplo. En este sentido, la apertura de un expediente o de una historia
clínica, tanto en el caso de Servicios Sociales como de Sanidad, proporciona al
profesional una situación única y privilegiada para realizar la detección de
una manera más o menos encubierta, que no sea vivida por la persona como
intrusiva. Además, la exploración del consumo abusivo de alcohol y de situaciones de
violencia debe realizarse cada vez que se abra un expediente o un historial
clínico, al actualizar los datos y ante cualquier indicio que pueda llevar a la
sospecha. 9.4.1.-Proceso de intervención en situaciones de violencia doméstica
9.4.1.1.-Exploración de la situación
Una vez detectada y/o explicitada la situación de violencia doméstica, en la
exploración nos podemos encontrar con dos situaciones totalmente
diferentes:
a) La víctima no está dispuesta a
hablar.
Algunas víctimas no están preparadas
para desvelar la violencia que están
padeciendo, bien por temor a las
consecuencias o por la propia
dinámica de la violencia doméstica. En este caso, la intervención consistirá en
respetar esa decisión e intentar “dejar una puerta abierta”. Debemos tener
claro, que aún ante el silencio es posible hacer algo por la víctima. En estas
circunstancias se pueden llevar a cabo dos acciones:
-Establecer un vínculo:
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 143
El objetivo será conseguir que la víctima nos perciba como
profesionales/personas que podemos entender la situación que está
viviendo, que no la juzgamos ni culpabilizamos y que entendemos y
respetamos que hoy no esté en condiciones de hablar, pero que cuando
se decida puede acudir a nosotros. El objetivo es establecer un vínculo
con la persona. Conduciremos la entrevista de manera que perciba la
“no-normalidad” de los malos tratos.
Podemos ilustrar la conversación con ejemplos de situaciones de
violencia vividas por otras personas, en donde se aclare que la violencia
doméstica es un delito, desculpabilizando a la víctima y haciendo recaer
la culpa en la persona que ha cometido la agresión.
-Dar información:
En este caso, se introducirá en la conversación información acerca de
recursos y servicios que brindan apoyo a personas víctimas de malos
tratos. En el momento de informar a una víctima que no ha admitido la
situación de maltrato debemos tener en cuenta que puede temer las
consecuencias de que su situación sea conocida, por la reacción violenta
que esta revelación puede provocar en la persona que causa el maltrato.
Es de vital importancia asegurarle la confidencialidad de toda la
información que pueda proporcionar o desvelar, confirmándole el secreto
profesional. No debe interpretarse como un fracaso del profesional el que la víctima en un
primer momento no desee hablar sobre esta cuestión; el establecimiento de
un vínculo y el conocimiento de una red asistencial pueden motivarla en un
futuro a tomar la decisión de pedir ayuda. b) La víctima está dispuesta a hablar.
Cuando la víctima está en condiciones de hablar sobre lo que ha sucedido, la
intervención se basa en realizar una exploración de la situación con el fin de
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 144
evaluar el posible peligro, así como las necesidades más inmediatas
(sanitarias, de asesoría legal, policial, etc.), teniendo en cuenta que son tan
importantes las necesidades manifiestas como las necesidades detectadas. Mediante la exploración se pretenden conocer los siguientes aspectos:
-Situación personal, familiar y social. Con quién vive, si tiene hijos, si
posee trabajo, contacto con familiares, amistades, etc.
-Características que rodean a la situación de violencia. Económicas,
sociales, familiares y psicológicas
-Respuestas ante la situación de violencia. Cómo reacciona (huye,
discute, se defiende…), qué considera que está sucediendo (‘Lo
provoco’, ‘Es injusto’, ‘Es culpa del alcohol’,......) y cómo lo afronta
(aislamiento, automedicación, bebida, otros). También interesa conocer
qué soluciones ha planteado en ocasiones anteriores.
-La intensidad de la respuesta emocional de la víctima. Preguntar si
después de un episodio de violencia aparece desorientación, bloqueo,
disminuye la capacidad de comprensión, etc. Si han existido ideas de
suicidio, hasta qué punto han sido elaboradas; preguntar por la posesión
de fármacos y/o la existencia de armas en el domicilio familiar.
-Las características del agresor. Abusa del alcohol u otras drogas,
comportamiento violento con el resto de la familia y/o a nivel social,
posesión de armas, profesión, reacciones ante citaciones judiciales
anteriores, etc. 9.4.1.2.-Evaluación de los datos recogidos en la entrevista.
En esta fase, se valorará la información recogida y determinará en primer
lugar la gravedad de la situación. Uno de los aspectos más preocupantes de la
violencia doméstica y especialmente cuando la víctima decide pedir ayuda, es
el riesgo que la situación supone para su integridad personal. La integridad
personal de la víctima puede verse amenazada tanto a consecuencia de sus
propias acciones (suicidio como una forma de terminar con la violencia), como
a consecuencia de la violencia ejercida por el agresor (el mayor índice de
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 145
asesinatos se da cuando las mujeres emprenden algún tipo de acción para
abandonar esta situación).
Existe una combinación de los aspectos citados que indican la existencia de un
alto riesgo para la vida de la víctima; será necesaria su exploración para
valorar la peligrosidad real de la situación de maltrato. La víctima se
encuentra en una situación de peligro si se dan algunas de las siguientes
circunstancias: si hay una larga duración de la relación de maltrato, si el
maltrato es físico y si la pareja posee armas o las tiene a su alcance, si han
existido amenazas de muerte, si ha habido intentos de homicidio anteriores, si
se observa una intensa respuesta emocional de la víctima, si hay presencia de
enfermedades mentales... En el momento de la evaluación, esta información permitirá hacernos una
idea de los recursos que posee la persona para afrontar la situación, del apoyo
a nivel familiar y/o social, de la gravedad de la situación, de las necesidades
más inmediatas y de si se considera pertinente la derivación a servicios
especializados. En el caso de detectar alguna probabilidad de conducta suicida, lo primero
será explorar y tener en cuenta una serie de consideraciones que nos
ayudarán a valorar el riesgo real.
En un caso de riesgo considerable de suicidio, es importante que el
profesional que comenzó la entrevista sea quien la prosiga, especialmente si
se ha conectado cognitiva y emocionalmente con la víctima. Generalmente,
las personas que deciden suicidarse tienen sentimientos ambivalentes hacia
esta opción. Conociendo esto, el profesional puede generar alternativas para
“enganchar” a la persona a la vida. Ante esta situación todos los recursos del
profesional deben emplearse a fondo. En este caso, sería necesario que el
profesional se pusiera en contacto directo con personal especializado y
permaneciera con la víctima hasta la llegada de dichos profesionales.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 146
El riesgo será menor si:
- Existe la idea, pero no se ha elaborado el plan.
- El plan existe, pero no se poseen los instrumentos.
El riesgo será mayor si:
- Existen intentos anteriores.
- Si hay advertencias suicidas, ya que la mayoría de las personas que son
agredidas, igual que las que agreden, advierten previamente de sus
intenciones.
-Si se valora que la vida de la víctima corre peligro a causa de la actitud de la
persona que ha cometido la agresión, se estimará la necesidad de contactar
de inmediato con servicios policiales o Servicios de Atención a la Mujer.
-Dependiendo tanto de las necesidades explicitadas como de las detectadas
por el profesional, se facilitará a la víctima información sobre los servicios
generales (legales, sanitarios, servicios sociales, etc.) y especializados
existentes en la comunidad y se realizará la derivación. A causa de la
conmoción que puede estar sufriendo la víctima, en general, es conveniente
que seamos nosotros mismos quienes establezcamos el contacto con los
servicios generales o especializados.
-La información debe proporcionarse paulatinamente de acuerdo con las
demandas de la víctima; no es conveniente, ni beneficia a la víctima facilitar
más información de la que puede soportar en cada momento. Esto podría
originar la pérdida de su confianza o de la relación con ella.
9.5.-Violencia doméstica con problemática de abuso de alcohol.
El proceso de intervención sobre la violencia doméstica en casos donde existe
abuso de alcohol puede verse complicado por los efectos a nivel cognitivo,
conductual y emocional que produce la sustancia. El peligro de muerte de la
víctima se incrementa, tanto por la disminución de la capacidad de reacción
frente a una agresión, como por la merma en la capacidad de juicio e
interpretación de las señales y por la mayor labilidad emocional, además del
aumento en la probabilidad de suicidio.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 147
En la intervención con personas que abusan del alcohol es necesario tener en
cuenta los siguientes puntos:
-Hablar de forma tranquila, pues su nivel de susceptibilidad es alto y puede
sentirse provocada/o.
-No utilizar la crítica pues generalmente una persona bebida está suspicaz y
puede sentirse resentido/a y enjuiciado/a.
-Valorar la probabilidad de suicidio e indicárselo a los profesionales de
atención especializada.
-Evitar insistir en la propuesta de soluciones con las que la persona no esté
muy conforme, ya que podría producir confrontación.
9.5.1.-Intervención con víctimas que abusan del alcohol.
Como se ha comentado, muchas víctimas de malos tratos utilizan el alcohol u
otras drogas para reducir los estados negativos producidos por la violencia. En
este sentido, atender a una persona que se encuentre bajo el influjo del
alcohol es una tarea aún más compleja que requiere de una serie de
consideraciones: En una mujer maltratada y drogodependiente podemos observar que de cierta
manera ambas problemáticas interactúan, es decir, el consumo puede ayudar
a sobrellevar una situación que de otra forma resultaría intolerable. El alcoholismo sigue siendo peor considerado en las mujeres que en los
hombres por parte de sus propios familiares y de la sociedad en general. Esto,
unido a una situación de violencia doméstica, repercute en el apoyo
sociofamiliar brindado a la víctima, que muchas veces resulta en una
victimización secundaria, responsabilizando a la víctima de las agresiones
sufridas y dejándola en una situación de mayor vulnerabilidad, si cabe. 9.5.2.- Intervención con agresores que abusan del alcohol.
En el caso de los maltratadores, es necesario recordar que los malos tratos
pueden o no desaparecer cuando deja de haber consumo de alcohol;
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 148
generalmente lo que ocurre es el cese de los malos tratos físicos pero
persisten los malos tratos psicológicos. Sin embargo, en este caso la
derivación se realizará hacia recursos de atención de la drogodependencia. Básicamente, centraremos la intervención en las consecuencias que tiene para
el núcleo familiar el alcoholismo de uno de sus miembros y se presentará al
alcohol como un facilitador de conductas violentas contra la pareja. La
intervención breve que se realice puede acompañarse de material informativo
impreso, que además le ofrezca información sobre servicios especializados de
tratamiento. Se intentará la derivación a un servicio especializado en
tratamiento de drogodependencias. Si la persona está de acuerdo, lo mejor es
que seamos nosotros mismos quienes hagamos el contacto telefónico con los
profesionales del centro especializado en tratamiento de la adicción al
alcohol en el mismo momento.
9.6.-Habilidades de comunicación.
Para poder hablar con otras personas acerca de sus sentimientos y problemas,
además de manifestar el deseo de escuchar, que implica tener paciencia e
interés intentando entender los sentimientos de la otra persona desde su
perspectiva, es necesario desarrollar algunas actitudes que faciliten la
comunicación. Una intervención en crisis requiere el reconocimiento de las emociones, para
ello es necesario prestar atención a todos los canales de comunicación,
especialmente a los no verbales. Algunos indicadores no verbales del estado
emocional negativo pueden ser:
-Incremento de la actividad y/o la velocidad oral
-Errores de pronunciación
-Inquietud motora o posturas rígidas
-Habla poco y aumenta el número de silencios
-Tono de voz bajo
-Monotonía en el contenido de los mensajes
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 149
-Cabeza y brazos caídos, etc.
Este tipo de intervención en crisis se plantea a corto plazo, pues sus objetivos
están encaminados a la reducción de estados emocionales adversos, para que
nos permita llevar a cabo la intervención. 9.6.1.-Disminución del estado emocional negativo.
Este objetivo permitirá reducir el estado emocional alterado de la persona
con el fin de movilizar y reorientar sus recursos personales hacia la búsqueda
de soluciones. La crisis se manifiesta con altos niveles de tensión, sensación de ineficacia e
impotencia. Esta vulnerabilidad emocional puede manifestarse como muestras
de nerviosismo (habla rápida, movimientos corporales repetitivos) o de
bloqueo (dificultad al hablar, rostro inexpresivo,..). Entre las manifestaciones
más frecuentes de este estado de crisis podemos encontrar: -Físicas: náuseas, dolor de cabeza, dolor de estómago, cansancio…
-Cognitivas: sentimiento de indefensión y de impotencia, confusión, miedo...
-Ansiedad: sudores, sequedad de boca, falta de concentración... El entrenamiento en una serie de estrategias básicas para el manejo de
emociones puede disminuir su propia ansiedad e incomodidad beneficiando la
práctica profesional. 9. 6.2. Actitudes y habilidades de comunicación
La comunicación con pacientes que están viviendo una situación de violencia
es en sí misma compleja, debido a las alteraciones emocionales y cognitivas
que provoca el estrés continuado. La adopción de ciertas actitudes y el
conocimiento de una serie de habilidades de comunicación permitirán
establecer un diálogo más fluido, beneficioso para la relación con los
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 150
pacientes que acuden a nuestro servicio. Comunicar es mucho más que
ofrecer información, es entender lo que la otra persona quiere decirnos,
respetar sus silencios, es saber escuchar activamente, interpretar la
comunicación no verbal, etc., todo ello utilizando la empatía, el respeto y la
apertura hacia los sentimientos del otro. El establecimiento de una buena
comunicación requiere tanto del conocimiento de estrategias como de las
actitudes que subyacen a ella.
9.6.3.-Comunicación no verbal.
Generalmente, le otorgamos mucha más importancia a la comunicación verbal
al ser ésta la que posee los contenidos informativos que queremos trasmitir.
Sin embargo, la comunicación no verbal es la que transmite las emociones y
los sentimientos de quien emite un mensaje que influirán en la interpretación
del mensaje por parte de quien lo recibe. Por este motivo es importante que
ambos tipos de comunicación mantengan una relación coherente, así la
información que estemos ofreciendo tendrá más fuerza. Aspectos de la comunicación no verbal que se deben tener presentes son los
siguientes:
-La mirada: Es importante mirar a la persona que estamos hablando, sin llegar
a la intimidación. En ocasiones, la falta de contacto ocular puede ser
interpretada como desinterés, falta de atención, recelo, vergüenza.
-El tono de voz: Es importante aprender a modular la voz pues un tono
aburrido, irritado, monótono, puede hacer perder validez al mensaje o
intimidar a la persona.
-Expresión de la cara: La expresión de la cara puede interferir en el mensaje
que se quiere ofrecer si no concuerda con la comunicación verbal, debido a
que su principal objetivo es mostrar coherencia entre la expresión verbal y
facial.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 151
-La postura: La postura puede expresar incomodidad, relajación, tensión,
inseguridad, etc. Una postura atenta supone una pequeña inclinación en
dirección hacia la persona a quien se habla.
-Gestos: Los gestos deben adaptarse al contenido del mensaje. Especialmente
en estos casos, deben indicar tranquilidad, calma y calidez en el diálogo.
-Silencios: Estos no significan falta de comunicación, al contrario, pueden
brindarnos bastante información si nos fijamos en el momento en que se
producen. 9.6.4.-Técnicas de escucha activa.
La escucha activa implica una conducta que indica al interlocutor interés y
entendimiento sobre lo que está diciendo. Se produce una escucha activa
cuando se tienen en cuenta los siguientes puntos:
-Deje hablar a su interlocutor/a. Interrumpa solamente cuando le estén
dando demasiada información de golpe o cuando tenga la sensación de que ha
perdido el hilo de la conversación.
-Pida aclaraciones. Si no ha entendido contenidos importantes o si falta
información esencial, pida al interlocutor que lo explique de otro modo.
-Deje que haya silencios en la conversación. Estas pausas sirven, con
frecuencia, para que el interlocutor elabore lo dicho o reflexione acerca de
nuevos contenidos.
-Repita contenidos importantes con sus propias palabras (paráfrasis). Así
podrá comprobar si ha entendido bien. Además, eso le ayudará a separar lo
importante de lo secundario, de modo que su interlocutor se sienta más
comprendido.
-Anime a su interlocutor/a a seguir hablando. Utilice indicaciones como
‘Humm’, ‘Sí’, ‘Entendido’,...
-Verbalice aquello que le haya llamado especialmente la atención (por
ejemplo, contradicciones en las exposiciones o entre las palabras y los
hechos). Sin embargo, no haga reproches, ya que ocurre con frecuencia que el
mismo interlocutor no tiene todavía muy claras sus propias contradicciones.
Es mejor expresar ese tipo de información como una duda que le surge.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 152
-Manifieste su interés con sus gestos: Mire al interlocutor, diríjase a él,
asienta con la cabeza, coloque su cuerpo de forma que quede frente al que
habla, etc.
9.6.5.-Errores comunes en la comunicación Los errores más importantes que se oponen a la escucha activa y que hacen
difícil o imposible que el interlocutor hable abiertamente, son
fundamentalmente:
-Ser irónico, minimizar o ridiculizar el problema del otro.
-No terminar de escuchar lo que dice el otro o intentar terminar las frases del
otro.
-Hacer reproches, criticar o hacer juicios de valor.
-Proponer soluciones prematuras, sin haber aclarado suficientemente bien el
problema o sin haber escuchado todavía las soluciones que propone el propio
interesado.
-Hacer comentarios demasiado extensos y hablar con muchas divagaciones del
tema principal.
-Realizar preguntas que en sí mismas llevan una respuesta implícita: por
ejemplo, “¿Verdad que es así...?”, “¿Es que acaso tú no estas de acuerdo?”,
“¿No te parece a ti también que...?”.
-Hacer, sobre todo al comienzo de la conversación, preguntas cerradas,
preguntas que pueden ser respondidas con “Sí” o “N”’.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 153
TEMA X: Abordaje farmacológico y psicológico de la adicción a la
cocaína.
José Carlos Ochoteco Hurtado
10.1.-Introducción. En la década de los años noventa el fenómeno de las drogas sufre una de sus
mayores transformaciones, surge un escenario más diverso y complejo que en
años anteriores. El cambio más notable lo representa la estabilización y
posterior descenso del consumo de heroína, sustancia hacia la que se habían
dirigido la mayoría de los esfuerzos, el desarrollo de los programas de
Reducción de Daños y Riesgos (metadona, intercambio de jeringuillas, centros
de emergencia, unidades móviles, etc...) Sin embargo los cambios más
profundos en esta década tienen que ver con lo que se ha venido en
denominar las nuevas drogas y los nuevos patrones de consumo, lo que
muchos autores y autoras han denominado como un auténtico cambio de ciclo
en las crisis de drogas. Entre las primeras, adquirieron una gran relevancia las
llamadas drogas de síntesis, que tuvieron una gran expansión en un corto
espacio de tiempo, y que junto con la cocaína y el alcohol destacaron por la
forma en que son consumidas por determinados sectores de la juventud. Se
trata de consumos de fin de semana, fuera del ámbito familiar, en espacios o
locales públicos y con la casi única motivación de divertirse. Un aspecto a resaltar es que estos consumos no encierran generalmente
posiciones contraculturales o comportamientos marginales como sucedía en
décadas anteriores. Nos enfrentábamos a nuevas modas, nuevas formas de
estar en sociedad, que afectan a grupos importantes de jóvenes relativamente
normalizados en otras esferas de la vida. Ante esto las viejas estrategias
resultaban insuficientes, por ello en la segunda parte de la década comienza a
hablarse con insistencia de la prevención, de la necesaria implicación de la
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 154
familia, de la generación de alternativas de ocio, de la aplicación de nuevos
métodos terapéuticos, en suma, en una adaptación mediante nuevas políticas
a los nuevos diagnósticos.
Todo ello se impulsa tanto a través de La Estrategia Nacional sobre Drogas
2000-2008 que, reconociendo los evidentes logros de quince años de
actuaciones en el marco del Plan Nacional sobre Drogas, establece una serie
de metas y objetivos para estos ocho años que sin duda constituyen el marco
referencial general para las políticas asistenciales; como desde el II Plan
Andaluz sobre drogas que establece como una de sus líneas más emblemáticas
“el adaptar la red de atención a las nuevas demandas, diversificando además
la oferta terapéutica a las diferentes tipologías de usuarios”.
La cocaína y las drogas de diseño se han
convertido en drogas ilegales de consumo
creciente en España y en concreto, en la
Comunidad Autónoma Andaluza
principalmente entre las poblaciones adultas,
de jóvenes y adolescentes, con graves
consecuencias legales y para la salud. El
policonsumo es el patrón típico de consumo
de estas sustancias, generalmente mezcladas
con alcohol, cannabis y tabaco. Destacar el
hecho de la normalización que ha ido adquiriendo este tipo de consumos
especialmente entre la juventud; y de la baja percepción del riesgo respecto
de los peligros que supone su consumo para quiénes banalizan su uso
relacionándolo con estilos de vida muy extendidos de disfrute del ocio y
tiempo libre. En consonancia con esta realidad están aumentando significativamente las
admisiones a tratamiento por el uso de estas sustancias y en concreto por
consumo de cocaína, desmintiendo de esta forma la supuesta incapacidad de
los estimulantes para generar demandas asistenciales. Todo esto exige a la
red asistencial de drogodependencias la adecuación de los tratamientos a las
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 155
distintas sustancias y, por tanto, a las distintas conductas adictivas que son
potenciales objeto de intervención de los servicios, con sus elementos
singulares y peculiaridades de tratamiento. Así por ejemplo, en nuestros
centros de tratamiento nos encontramos: por un lado la atención a aquellas
drogodependencias con una demanda más consolidada, como la heroína y el
alcohol; en las que el Programa Terapéutico contempla una conjunción de
objetivos entre la abstinencia y la reducción del daño. Y por otro lado, existe
una necesidad real de consolidar los programas de tratamiento dirigidos a las
nuevas demandas y perfiles de consumidores, destacando entre ellas los
programas dirigidos a los psicoestimulantes y a la población de jóvenes con
consumos problemáticos etc. entre los más prioritarios. 10.2.-Tratamiento médico de la adicción a la cocaína.
El enfoque de tratamiento de la cocainomania
ha sufrido variaciones desde hace varias
decadas, desde una perspectiva no-
farmacológica de la decada de los setenta a una
visión actual donde las neurociencias nos han
mostrado la existencia de una serie de
modificaciones y adaptaciones neurobiológicas en complejos sistemas
cerebrales implicados en la respuestas del placer y de la recompensa. Ello ha
llevado a diversas concepciones indistintamente sobre la cocainomanía, ya sea
como una disfunción o enfermedad de los núcleos fronto-temporales del
placer y la motivación (punto de vista neural) o como una alteración
específica de la respuesta hedónica y de la motivación humana (punto de vista
psicopatológico). La neurobiología y la psicopatología de la adicción a la cocaína han permitido
establecer una serie de objetivos terapéuticos aceptados por la mayoría de los
programas acreditados a nivel mundial.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 156
1. Alcanzar la abstinencia de cocaína, alcohol, opioides, cannabis y otros
estimulantes (porque todas estas sustancias aumentan la tasa de dopamina en
el núcleo accumbens y los fenómenos que inducen al consumo).
2. Evitar las personas, lugares y cosas asociadas al consumo de cocaína (que
podrían disparar la apetencia de cocaína, muy vinculada al control sensorial
de la amígdala).
3. Superar la negación de la enfermedad y admitir las consecuencias de la
adicción (considerar la posible alteración de las funciones ejecutivas e
instrumentales frontales debida al efecto de la cocaína).
4. Acudir a las sesiones de manera regular y colaborar con los distintos
objetivos terapéuticos mediante:
• Apertura y veracidad en el tratamiento.
• Discusión de todas las emociones relevantes.
• Aprendizaje de técnicas de afrontamiento sin drogas de problemas u
emociones positivas/negativas.
• Utilización de técnicas de reducción de la apetencia o «craving». 10.2.1.-Tratamiento de la intoxicación a la cocaína.
La intoxicación por cocaína se caracteriza por un cuadro en el que predomina
la agitación, incremento de la actividad psicomotora, con conductas
desorganizadas, cuadros paranoides, convulsiones y una alteración
metabólico-vegetativa que se manifiesta, principalmente, con taquicardia,
hipertensión, riesgo de lesiones cerebrovasculares e hipertermia. No existe un
antagonista ni un antídoto eficaz para controlar la intoxicación cocaínica, con
lo que el tratamiento va dirigido al control sintomático del proceso agudo y a
prevenir su agravamiento. Primordial el realizar una historia clínica y
exploración completa mientras se empieza a tratar a la persona dependiente.
Hemos de excluir otras causas de agitación (hipoxia, meningitis, sepsis, etc),
así como controlar la agitación psicomotriz y prevenir las complicaciones. A la hora de hacer la historia clínica, indagar acerca de la cantidad de cocaína
consumida y tiempo de la ingestión. Preguntar a amigos y familia a cerca de
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 157
las antecedentes personales (síncopes, convulsiones, etc). La epístaxis,
convulsiones, hipertensión, IAM, hemorragia intracraneal o enfermedad
psiquiátrica especialmente en jóvenes debe de sugerir la posibilidad del uso
de cocaína. La exploración debe incluir un examen completo y detallado especialmente de
los sistemas cardíaco, pulmonar y nervioso. Tomar la temperatura rectal ya
que los pacientes pueden tener la piel fría y húmeda y al mismo tiempo
hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse, ECG continuo. 10.2.2.-Manejo general de la intoxicación por cocaína.
De modo general;
La actuación médica en la intoxicación
cocaínica dependerá de la
sintomatología de cada caso y siempre
debe tratarse en servicios hospitalarios,
por la posibilidad de graves
complicaciones orgánicas o
psiquiátricas.
-Constantes vitales.Permeabilidad de vía aérea.
-Realizar, si es preciso, resucitación cardiopulmonar básica. Administrar
oxígeno a alto flujo y si es preciso intubación orotraqueal y ventilación
mecánica.
-Traslado urgente a centro hospitalario.
-Monitorización ECG y Sat arterial con pulso-oximetría.
-Tranquilizar y ambiente relajado. Además de las actuaciones generales y otras específicas hemos de realizar las
siguientes actuaciones en unos casos especiales de intoxicación aguda por
cocaina como son los Body-Packer y los Body-Stuffer.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 158
Los body packer (“mulas” o “culeros”) ocultan gran cantidad de cocaína
dentro del tracto gastrointestinal para su transporte. Los body stuffer en
cambio, son personas que tragán la cocaína rápidamente, ante una posible
detención por la policía. A diferencia de los primeros, no ingieren grandes
cantidades de droga, aunque éstas suelen estar mal envueltas y sin la
protección adecuada frente a las secreciones digestivas.
Los síntomas se deben, en unos casos, a la absorción intestinal de la droga por
ruptura del envoltorio y en otros, a problemas mecánicos con el cuerpo
extraño (obstrucción, hemorragia, perforación, etc.).
Los body stuffer van a hacer clínica de absorción sistémica casi siempre mas
leve. Las manifestaciones clínicas en el caso de ruptura de envoltorios o
ingesta de cocaína son midriasis, alucinaciones, agitación, convulsiones,
rabdomiolisis, isquemia intestinal, arritmias, hipertensión, hipertermia y
muerte (56% de los casos). La descontaminación digestiva sólo tiene interés en
este tipo de pacientes. El tratamiento inicial del body packer “asintomático” consiste en la limpieza
enérgica del contenido del tracto gastrointestinal mediante la administración
a través de sonda nasogástrica de una solución electrolítica de
polietilenglicol. El uso de otros laxantes es mucho menos eficaz y más lento
para evacuar el contenido intestinal. La persona portadora de cocaína
sintomática presentará unas complicaciones médicas graves. Su tratamiento
debe ser rápido y muy agresivo.
Hemos de practicar una laparotomía de urgencia para extraerles rápidamente
las bolsas ingeridas, antes de mayores rupturas o fugas en las mismas. El resto
del tratamiento serán benzodiacepinas, medidas físicas (hielo) para la
hipertermia, abundantes líquidos parenterales para la rabdomiolisis, etc. Por el contrario, el body stuffer asintomático es poco frecuente. Son más
propensos a desarrollar síntomas tóxicos que los body packer al usar
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 159
envoltorios precarios o inseguros. El tratamiento consiste en lavado intestinal
total, monitorización y medidas sintomáticas.
Los enfermos con intoxicación leve o con una simple y breve convulsión que
están asintomáticos después de un período de observación de 3-6 horas
pueden ser dados de alta. Aquellos con intoxicación moderada o grave o que
tienen complicaciones isquémicas deben de ingresarse en una UCI. Todos los
pacientes que han ingerido paquetes de cocaína deben de ingresarse con
vigilancia intensiva hasta que no haya evidencia de cuerpos extraños.
Tras el alta, se remitirán a un centro de tratamiento de drogodependencia. A
los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse investigación de VIH y
hepatitis. 10.2.3.-Tratamiento del síndrome de abstinencia de cocaína.
Si se interrumpe de forma brusca un consumo elevado y diario de cocaina, es
probable la presentación de un síndrome de abstinencia, cuyos síntomas son
depresión, cansancio, hiperfagia e hipersomnia. Cuando el sujeto está
inestable, este rebote de la depresión puede ser grave durante unos días y
persistir varias semanas, generalmente con un cuadro de menor gravedad. El síndrome de abstinencia por cocaína reviste unas características muy
diferentes a los cuadros de deprivación clásicos (alcohol, opiáceos o
benzodiacepinas). Sus características hacen que, a veces, no se le de
importancia y no se realiza una intervención médica. Ello puede
desencadenar, a veces, consecuencias muy graves, como son los suicidios,
debido a la intensa sintomatología depresiva de la primera fase de crash, o al
abandono del tratamiento por recaída en el consumo, al instaurarse el craving
de cocaína, que caracteriza a la segunda y tercera fase del síndrome de
abstinencia.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 160
Por todo esto, el tratamiento farmacológico durante el síndrome de
abstinencia no debe ser despreciado, en primer lugar, por los riesgos que
conlleva no intervenir en esa fase y, segundo, por la eficacia que parecen
tener determinadas estrategias farmacológicas para controlar
lasintomatología de deprivación. Durante la fase de crash, el riesgo de recaída
es muy bajo, aunque no despreciable, y lo más preocupante es la
sintomatología depresiva, el embotamiento afectivo y cognitivo y, sobre todo,
la ideación autolítica. 10.2.3.1.-Estrategias terapéuticas.
-Empleo de CDP-Colina o Citicolina.
Se trata de un mononucleótido esencial en la biosíntesis de fosfolípidos de
membrana, que actúa reparando la integridad de las membranas neuronales.
Incrementa además los niveles de noradrenalina y dopamina. En algunos
estudios, muestra reducción del craving de cocaína, con mejoría en la tasa de
abstinencia durante las primeras semanas de tratamiento. Se ha recomendado
su uso vía oral o parenteral, en dosis de 500-1000 mg. día. La Citicolina previene las complicaciones cerebrovasculares de tipo isquémico
o hemorrágico por uso de cocaína. Además, mejora el rendimiento cognitivo y
reduce el embotamiento afectivo y cognitivo de la abstinencia de cocaína.
Incluso se ha empleado acido acetilsalicílico para reducir la agregación
plaquetaria y mejorar el flujo sanguineo cerebral. La sintomatología depresiva se puede tratar con antidepresivos del tipo
serotonérgico, como Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina o Citalopram; en caso
de necesitar efecto de sedación, el uso de Trazodona ha ofrecido buenos
resultados en la mejoría del sueño, del apetito y del estado afectivo. Las dosis
son las habituales para el tratamiento de la depresión. Otros farmacos como
la imipramina, la desimipramina y la venlafaxina son considerados fármacos
“prometedores” para el tratamiento de los pacientes deprimidos
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 161
dependientes de cocaina, pues han reducido tanto los síntomas depresivos
como el consumo de cocaina, pero los ensayos controlados existentes no son
concluyentes. Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas de vida corta para el
tratamiento de la ansiedad y el insomnio, por el riesgo de abuso que
presentan. Pueden utilizarse como ansiolíticos, benzodiacepinas de vida larga,
administradas preferentemente en dosis nocturnas. Desde el primer momento se puede instaurar tratamiento con miorelajantes
del tipo Tizanidina, o anticonvulsivantes normotímicos, como la Gabapentina
o la Dipropilacetamida, para inducir relajación, mejorar la arquitectura del
sueño y, al mismo tiempo, iniciar el tratamiento de deshabituación. Durante
la segunda fase del síndrome de abstinencia, en la que predomina un intenso
craving, el uso de antidepresivos ISRS, junto con anticonvulsivantes
normotímicos, es el tratamiento más recomendado con la finalidad de
incrementar la capacidad de control de impulsos y mejorar la tasa de
abstinencia y retención en el tratamiento. Fármacos como la carbamacepina, utilizados para reducir la estimulación
central que ocasiona la cocaina, los antagonistas de los canales del calcio
para mejorar el flujo sanguineo cerebral, el ecopipam bloqueante de los
receptores dopaminérgicos, están aún en fase preliminar. 10.2.4.-Tratamiento por deshabituación farmacológico.
El conocimiento del mecanismo de acción de la cocaína ha permitido el
desarrollo de lineas de investigacion para la consecución de posibles
tratamientos farmacológicos de esta adicción.
Hemos de recordar como la neurotransmisión dopaminérgica-glutamatérgica
gabaérgica entre el núcleo accumbens o «lugar universal de las adicciones», el
área tegmental ventral «lugar de las recompensas naturales» y el córtex
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 162
prefrontal, «lugar de las funciones ejecutivas», es fundamental para entender
la alteración de los mecanismos cerebrales de la recompensa o placer en la
cocainomanía así como la Implicación en esa función al menos de otros cuatro
sistemas de neurotransmisión. La participación de estos sistemas de
neurotransmisión en la acción de la cocaina, está comprobada, pero no se
conoce con detalle.
Los efectos euforizantes de la cocaina se deben a su actividad sobre la
neurotransmisión del SNC, implicandose en ello los sistemas dopaminergicos,
serotoninérgicos y noradrenérgicos.
• En la práctica ningun fármacos potencialmente útiles en el tratamiento de
la cocainomanía tiene una actividad y una acción directa comparable a la
cocaína (acaso con la salvedad de las anfetaminas) y que, por ello, la
prevención del consumo por medios o intervenciones psicosociales es
imprescindible, especialmente en los inicios del tratamiento.
• Casi todos los ensayos clínicos actuales en cocainomanía utilizan alguna
forma de psicoterapia con un diseño 2 por 2 que suele incluir el fármaco
activo, el placebo y dos formas de psicoterapia. Existen en la actualidad diferentes estrategias o líneas para un posible
abordaje del tratamiento de la deshabituación cocainica, de entre ellas
citamos las siguientes lineas:
1.- Aquellas que utilizan grupos de fármacos en función del ciclo de la
motivación y de las adicciones.
2.- Aquellas que emplean dos tipos de tratamientos farmacológicos:
• Tratamientos que actuan modificando la respuesta de la cocaina.
• Tratamientos que impiden que la cocaina llegue al SNC.
3. Línea que diferencia el empleo de fármacos según su momento de
actuación:
3.1 Impedir el efecto de la sustancia:
3.1.1 Bloquear la euforia,
3.1.2 Bloquear el sistema Dopaminérgico.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 163
3.1.2.1 Antagonistas D2.neurolepticos.
3.1.2.2 Competidores del Trasportador DA
3.1.2.2.1 Mazindol.
3.1.2.2.2 Antidepresivos.
3.2 Activar el sistema de neurotransmisión sin depleccionar depósitos.
3.2.1 Estimulantes:
3.2.1.1 Estimulante SCN: Metilfenidato,
3.2.1.2 Antagonista Canal Ca: Modafinilo
3.2.2 Inhibidores de la recaptación de Do, 5HT, ISRNS.
3.2.3 Agonistas dopaminérgicos. (bromocriptina, amantadina)
3.3 Rellenar depósitos:
3.3.1 Aumento de la síntesis,
3.3.2 Disminución de la metabolización
3.3.3 Inhibición de la betahidroxilasa
3.4 Actuar sobre los sistemas que modulan la vía dopaminérgica.
3.4.1 Nmda-glutamato.
3.4.2 Gaba.
3.4.3 Óxido nítrico.
3.4.4 Anti-kindling.eutimizantes/antiepilépticos que actúan sobre
canales de Na, Ca, GABA o Glutamato
3.5 Miscelanea. 10.3.-Tratamiento psicoterapéutico de la cocaína.
En el tratamiento integral e
integrador de los aspectos
psicológicobiomédicos y sociales
asociados al abuso de cocaína, los
aspectos de índole psicoterapéutica
alcanzan una pertinencia e
importancia mucho mayor que en el
caso del alcohol, la heroína, el
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 164
cannabis y cualquier otra sustancia susceptible de desarrollar abuso y
dependencia.
A pesar de los avances en psico-biología molecular y en las alteraciones de la
fisiología celular del SNC, no contamos con remedios farmacológicos que
produzcan bloqueo de receptores, modificación de su afinidad, ni
"interdictores" semejantes a los medicamentos con efecto “antabuse”
(disulfiram), que se utilizan en el tratamiento del alcoholismo o en la
dependencia de heroína. Paradójicamente, el disulfiram precisamente tiene
un aprovechable efecto como psicofármaco en el abuso de cocaína. La ausencia de un arsenal medicamentoso mínimamente capaz de inducir,
asegurar o predecir mejores resultados, hace más necesario apurar y confiar
en las habilidades y técnicas que se ofrecen en el ámbito de la intervención
psicoterapéutica. Aunque no existe un modelo explicativo contrastado, si se
constata que entre las variables asociadas con un tratamiento efectivo, se
encuentran:
1) Abstinencia
2) Ausencia de recaídas
3) Cambio del estilo de vida facilitador del consumo
4) Retención del sujeto en el proceso terapéutico Aún así, se han ido identificando algunos aspectos concretos de especial
relevancia que se mencionan a continuación: La primera visita del paciente es
decisiva y resulta ya psicoterapéutica, y es desde ese mismo momento cuando
se han de fijar los objetivos:
a) Aceptación de la condición de enfermedad y motivación para aceptar un
tratamiento especializado.
b) Necesidad de un abordaje terapéutico de larga duración que,
eventualmente, puede ser multimodal. Diferentes modelos de terapia,
secuenciales o simultáneos, con atención en régimen de consulta externa o en
posibles ingresos, si las condiciones lo aconsejaran.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 165
c) Lograr una abstinencia del consumo y un cambio del escenario y el estilo de
vida que le acompaña.
Los modelos de Intervención Grupal (en especial los basados en Alcohólicos
Anónimos, que siguen la técnica de “doce pasos, doce tradiciones”) pueden
ser de ayuda, aunque ésta no sea fácilmente evaluable. También, las
Comunidades Terapéuticas resultan útiles para ciertos pacientes y en ciertas
fases. Por otra parte, el Modelo Minnesota, una comunidad terapéutica muy
específica, o el de Refuerzo Social de California, se promueven como
abordajes distintos y han sido ampliamente analizados, entre muchos otros,
en una revisión realizada por Miller y Hester. Sin embargo, una visión ecléctica de su conjunto permite descubrir que
cualquiera de esos modelos es una hibridación de técnicas cognitivas,
conductuales, sociales y psicoanalíticas, en las que en régimen interno,
externo o mixto, individual o de grupo, se manejan las potencialidades del
paciente para conseguir determinados objetivos:
• Mantener la abstinencia a largo plazo.
• Reforzar el afrontamiento del riesgo por entrenamiento de habilidades
cognitivas.
• Aprender técnicas de autocontrol y relajación, al detectar ansiedad o stress.
• Prevención de las recaídas.
• Modificar el estilo de vida previo. Es fundamental destacar el conjunto de las llamadas Intervenciones Breves (4
entrevistas estructuradas) que tienen lugar en la Atención Primaria y que si
son realizadas por personal debidamente entrenado, pueden motivar cambios
en los pacientes. Su eficacia no está claramente establecida, pero algunos
resultados apuntan a que podría ser semejante a la obtenida por
planteamientos terapéuticos especializados de larga duración. La llamada
Entrevista o Consulta Motivacional, próxima al denominado Consejo Breve,
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 166
también es un magnífico instrumento, tanto en Atención Primaria de Salud,
como en el ámbito de los especialistas. Este conjunto de intervenciones
breves podría considerarse una verdadera prevención secundaria en
poblaciones de riesgo, aún sin complicaciones, pero ya consumidoras. La prevención de las recaídas es el más claro de los aspectos terapéuticos en
el que existe una notable especificidad cuando la sustancia a tratar es la
cocaína. El factor dominante es la extraordinaria ambivalencia del cocainómano hacia
el tratamiento y respecto a la insistencia en la abstinencia. El paciente
tiende, en mayor grado que con el alcohol, la heroína u otras sustancias, a
olvidar, o disociar, las consecuencias negativas del consumo. El abordaje
sistemático de que son inseparables consumo y consecuencias, es
fundamental.
Para muchos pacientes, el objetivo ideal sería recibir un tratamiento que
eliminara las consecuencias negativas pero no impidiera el consumo y las
experiencias gratificantes que en otro momento tuvo. La detección de las
situaciones y circunstancias de riesgo de consumo es rápida, sencilla y tiene
muchas veces una secuencia típica, como es el hecho de que sea viernes,
haber cobrado, tomar unas copas, y salir a divertirse un rato…o bien convocar
una reunión de amigos en casa durante el fin de semana para ver una película
y “de paso” consumir unas dosis después de la cena. Lo verdaderamente
complicado no es detectar la situación que induce al consumo, sino modificar
tal situación para evitar el consumo. La mayor parte de las veces, a ciertas alturas de consumo, ya no se
mantienen más que los amigos que consumen y la evitación del consumo se
vive como un aislamiento social si ya no son rescatables las viejas compañías
con vidas más sanas y adaptadas. Es muy frecuente que los últimos amigos
sean los “dealers” que les proporcionan la droga.
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 167
También resulta sencillo identificar los patrones fisiológicos o conductuales de
la respuesta o reactividad condicionada. El condicionamiento es muy primitivo
y básico, se expresa en el craving y es más susceptible de estrategia de
diversificación-distracción que otras dependencias, como opiáceos o alcohol.
La escasez o ausencia de alternativas de socialización o planificación
alternativa y estratégica del ocio y tiempo libre son uno de los factores de
peor pronóstico en las recaídas de la cocainomanía.
En la prevención de recaídas, se hace referencia a una técnica de índole
psicoterapéutica, basada en el modelo cognitivo-conductual, y que ayuda a
los pacientes a mantener la abstinencia respecto a la sustancia (o sustancias)
de la que abusan. El aprendizaje es fundamental en los procesos de adquirir y
mantener conductas desadaptadas, por lo que si el sujeto logra aprender
modelos de autocontrol, no sólo puede lograr disminuir las recaídas (incluso
anularlas), sino que, empleados de forma precoz en el proceso
psicoterapéutico, facilitan mucho el logro del objetivo fundamental que es la
abstinencia. Para lograr un aprendizaje que resulte útil desde el punto de vista
terapéutico, es preciso realizar un análisis funcional de las recaídas previas
con mucho detalle y precisión, que incluya datos referentes a las compañías,
día, hora, lugar, ruidos, música, fantasías, dinero, ropa, olores, sensaciones
térmicas, red, sed, hambre, etc… Con ello se elabora una tabla de incidencias
y factores que aumentan y que disminuyen el riesgo de ocurrencia de una
conducta de repetición del consumo. A partir de ese análisis funcional se
trabaja la habitual ambivalencia del abusador de cocaína para que no siga
pensando idealizadamente que no pasa nada y que la próxima vez controlará
perfectamente. Hay que mantener recurrentemente el recuerdo de las malas
consecuencias de las recaídas y escribirlas para re-analizarlas y tener el
registro a mano para poderlo releer y repensar de vez en cuando. También es necesario establecer las secuencias remotas, próximas y previas a
la repetición de la conducta de riesgo, que son por lo general muy constantes,
UNIDAD DIDÁCTICA III
ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 168
y pueden estar condicionando de forma operante la conducta compleja. El
“craving” se presenta de forma brusca, dura un tiempo corto, entre segundos
a unos pocos minutos, en circunstancias típicas para cada sujeto y ha de
registrarse su forma, cuantía y duración por auto-observación.
Identificar el “craving” y afrontarlo con distracciones o desviaciones de la
atención a otras tareas y planificación de otros deseos alternativos, puede ser
un objetivo primario del trabajo psicoterapéutico, y ofrece mejores
resultados que en el caso del alcohol u otras drogas. Aprender el manejo de la
relajación muscular periférica, con control de la frecuencia respiratoria para
bloquear las crisis de ansiedad, impidiendo la hiperventilación, es un recurso
fácil de dominar, practicable en cualquier momento y circunstancia, y de
enorme rendimiento subjetivo y objetivo. Por último, la reformulación de los estilos de vida y la recuperación de
antiguos sistemas de obtener placer y satisfacción como recompensa al
esfuerzo, se convierten en un instrumento definitivo y prioritario en el
esquema de prevención de la recaída. Incluye la mejoría de las relaciones
interpersonales y la ampliación y recuperación de la red de soporte social de
familiares, amigos y vecinos, así como la integración en nuevos colectivos que
en su ocio y tiempo libre se dedican a actividades que en otro momento
anterior, o como perspectiva de futuro, pudieran haber sido o puedan ser
gratificantes. Todo ello, debe ocurrir en entornos de población no
consumidora de substancias.