Manuela Glattacker, Katja Heyduck & Teresa Jakob
Intervention zur Förderung der Selbstregulation: Hemmende und
förderliche Faktoren der Implementation
Institut Qualitätsmanagement und Sozialmedizin Universitätsklinikum Freiburg
3. Qualitätszirkel „Aktuelle Strategien zur Förderung von Alltagstransfer und Nachhaltigkeit“ Würzburg, 26.06.2015
Nachfolgeprojekt des Projekts „SubKon“: „Bedarfsgerechte Patienteninformation für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auf der Basis subjektiver Konzepte“
Förderung: Deutsche Rentenversicherung Bund im Förderschwerpunkt „Versorgungsnahe Forschung“ (Phase II)
Projektlaufzeit: Mai 2011 bis April 2014
Kooperation: 15 stat. Reha-Kliniken der Indikationen Orthopädie und Psychosomatik
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Zentrale Rolle der krankheitsbezogenen Selbstregulation bei der Rehabilitation von Patienten mit chronischen Erkrankungen (vgl. Pfingsten & Hildebrandt, 2011).
Theoretisches Rahmenmodell zu krankheitsbezogener Selbstregulation: Common Sense-Selbstregulationsmodell (Leventhal et al., 1997)
Bewältigungs-verhalten
(„action plans“)
Bewertung des Bewältigungs-
verhaltens („appraisal“)
Subjektive Krankheits- (und Behandlungs-)
konzepte
Gesundheits-bezogenes Outcome
Krankheit
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Zentrale Rolle der krankheitsbezogenen Selbstregulation bei der Rehabilitation von Patienten mit chronischen Erkrankungen (vgl. Pfingsten & Hildebrandt, 2011).
Theoretisches Rahmenmodell zu krankheitsbezogener Selbstregulation: Common Sense-Selbstregulationsmodell (Leventhal et al., 1997)
Bewältigungs-verhalten
(„action plans“)
Bewertung des Bewältigungs-
verhaltens („appraisal“)
Subjektive Krankheits- und Behandlungs-
konzepte
Gesundheits-bezogenes Outcome
Krankheit
Die Bedeutung subjektiver Krankheits-konzepte im Hinblick auf gesundheitsbezo-gene Outcomes ist empirisch belegt
(Hagger & Orbell, 2003; Glattacker et al., 2010)Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Bislang existierten dennoch relativ wenige Studien, welche das CSM in die Praxis bzw. in Interventionen umzusetzen versuchten
Grundidee: Die Kernelemente des CSM als Ausgangspunktefür eine Intervention zur Förderung der Selbstregulationnutzen
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Bislang existierten dennoch relativ wenige Studien, welche das CSM in die Praxis bzw. in Interventionen umzusetzen versuchten
Grundidee: Die Kernelemente des CSM als Ausgangspunktefür eine Intervention zur Förderung der Selbstregulationnutzen
Konzeptualisierung an zwei wichtigen Behandlungszielen der Rehabilitation:
Verbesserung der krankheits- und behandlungsbezogenen Information und Aufbau von Bewältigungskompetenzen
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Bewältigungs-verhalten
(„action plans“)
Bewertung des Bewältigungs-
verhaltens („appraisal“)
Subjektive Krankheits- (und Behandlungs-)
konzepte
Gesundheits-bezogenes Outcome
Krankheit
Projekt „SubKon“ („Denken“)
Projekt „SELF“ („Denken und Tun“)
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Ziel: Förderung der Selbstregulation (Information und Krank-heitsbewältigung) durch die Nutzung subjektiver Krankheits-und Behandlungskonzepte und bisherigen Bewältigungs-verhaltens
Zielgruppe: Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (Orthopädie) und Patienten mit depressiven Störungen (Psychosomatik)
Implementation in 4 Reha-Einrichtungen (2 Orthopädie, 2 Psychosomatik)
Das, was den Rehabilitanden in Bezug auf Krankheit und Behandlung vermittelt wird, kommt besser „an“, wenn es an die bestehenden patientenseitigen Konzepte anknüpft!
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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AblaufVor der Rehabilitation
Der Patient bekommt zusammenmit den Einbestellungsunterlagenzur Reha ein Fragebogenpaket zusubjektiven Konzepten und demBewältigungsverhalten zugeschicktund füllt dieses noch vor der Rehazu Hause aus.
Das ausgefüllte Fragebogenpaketschickt der Patient an dasUniversitätsklinikum in Freiburg.
Durchführung der Intervention
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Das Fragebogenpaket
SubjektiveKrankheits-konzepte
SubjektiveBehandlungs-
konzepte
BisherigesBewältigungs-
verhalten
Bewertungbisheriger
Informationen
• Illness Perception Questionnaire (IPQ-R)• Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)• Beliefs about Rehabilitation Questionnaire (BRQ)• Satisfaction with Information about Medicines Questionnaire (SIMS)• Satisfaction with Information about Illness Questionnaire (SILS)• Satisfaction with Information about Rehabilitation Questionnaire (SIRS)• Fragebogen Krankheitsbewältigung – Ziele und Bewertung
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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AblaufVor der Rehabilitation
Im Universitätsklinikum in Freiburgwird der Fragebogen in einComputerprogramm eingegebenund ausgewertet. Daraus entstehtder „Rückmeldebogen“.
Der Rückmeldebogen wird vomUniversitätsklinikum Freiburg perE-Mail an die Kliniken verschickt.
Durchführung der Intervention
Rückmelde‐
bogen
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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AblaufWährend der Rehabilitation
Auf der Grundlage des Rück-meldebogens wird dieIntervention durchgeführt.
Dabei wird auch gemeinsam dasPatientenarbeitsblatt „MeinHandlungsplan“ bearbeitet.
Durchführung der Intervention
Arbeits‐
blatt
Psychologe
Arzt
Rückmelde‐
bogen
Patient
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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AblaufWährend der Rehabilitation
Auf der Grundlage des Rück-meldebogens wird dieIntervention durchgeführt.
Dabei wird auch gemeinsam dasPatientenarbeitsblatt „MeinHandlungsplan“ bearbeitet.
Durchführung der Intervention
Arbeits‐
blatt
Psychologe
Arzt
Rückmelde‐
bogen
Patient
1. Behandlerschulung
2. Interventionsmanual
3. Telefoncoaching
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
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Der Rückmeldebogen zeigt den Behandlern auf, was die Rehabilitanden
• über ihre Erkrankung und Behandlung denken,
• welche Informationen sie bislang schon zu ihrer Erkrankung und Behandlung erhalten haben und
• welche Bewältigungsstrategien sie bislang im Umgang mit ihrer Erkrankung eingesetzt haben.
SubjektiveKrankheits-konzepte
SubjektiveBehandlungs-
konzepte
BisherigesBewältigungs-
verhalten
Bewertungbisheriger
Informationen
Der Rückmeldebogen umfasst 4 Bereiche:
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
Subjektives Krankheitskonzept: „Persönliche Kontrolle“
Skalenmittelwert
Je weiter rechts sich das Kreuz auf der Skala befindet, desto mehr persönliche Kontroll-/Einflussmöglichkeiten sieht der Patient in Bezug auf die Rückenschmerzen.
Einzelfragen Zustimmungweder noch
Ablehnung
Ich kann eine Menge tun, um meine Symptome zu kontrollieren
x
Mein Verhalten beeinflusst, ob die R-Schmerzen besser/schlimmer werden
x
Der Verlauf der R-Schmerzen ist von mir abhängig x
Ich habe die Macht, die R-Schmerzen zu beeinflussen xManuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
Strategien zum Umgang mit den Rückenschmerzen
Haben Sie das in den letzten 6 Monaten
gemacht?
Bewertung
Entspannungstechniken selten - - - - -
Verstärkt der Arbeit nachgegangen nein
Mehr Zeit in der Natur verbracht nein
Konsum Genussmittel (z.B. Alkohol, Rauchen) nein
Verstärkt den Hobbies nachgegangen nein
Tai Chi, Qi Gong oder Yoga nein
Unterstützung von Familie/Freunden geholt nein
Halt im Glauben gesucht nein
Physiotherapie oft + + + -
Facharzt aufgesucht (z.B. Orthopäde) oft - - - - -
Alternative Heilmethoden nein
Unterstützung von anderen Betroffenen geholt nein
Psychotherapie/psychologische Beratung nein
Massagen oft + + + -
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
Verknüpfung der (bisherigen) Bewältigungsstrategien mit Reha-Plan
Aktivitätenplanung „Während der Reha“ und „Nach der Reha“
Planung so konkret wie möglich (Was, wo, wann, mit wem), Anleitung zum „Monitoring“ bzgl. der Strategien
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
Patienten und Behandler wählen gemeinsam relevante Themenbereiche aus
die Themenbereiche sollen in mindestens zwei, optimal drei Einzelgesprächsterminen besprochen werden
mindestens ein Gespräch sollte von einem Arzt und mindestens ein Gespräch von einem Psychologendurchgeführt werden
mindestens ein Gespräch sollte zu Reha-Beginn und mindestens ein Gespräch zu Reha-Ende stattfinden
die Gesamtintervention sollte ca. 1 Stunde pro Patient in Anspruch nehmen
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
Summative Evaluation, sequentielles Kontrollgruppendesign, Nges=414
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Infobewertung Medikamente
Infobewertung Krankheit
Infobewertung Rehabilitation
„mittel“
„stark“
Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
Effektstärken der Veränderung, SES
Patienten in der Interven-tionsgruppe bewerteten die Informationen positiver als Patienten der Kontrollgruppe
Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Illness beliefs, treatment beliefs and information needs as starting points for patient information –evaluation of an intervention for patients with chronic back pain Patient Educ Couns, 2012; 86: 378-389.
Summative Evaluation, sequentielles Kontrollgruppendesign, Nges=414
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Infobewertung Medikamente
Infobewertung Krankheit
Infobewertung Rehabilitation
„mittel“
„stark“
Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
Effektstärken der Veränderung, SES
Patienten in der Interven-tionsgruppe bewerteten die Informationen positiver als Patienten der Kontrollgruppe
Auf „distalen“ Zielgrößen (Funktionsfähigkeit) zeigte sich keine Überlegenheit der IG
Glattacker M, Heyduck K, Meffert C: Illness beliefs, treatment beliefs and information needs as starting points for patient information –evaluation of an intervention for patients with chronic back pain Patient Educ Couns, 2012; 86: 378-389.
• Formative Evaluation, Fokus auf Machbarkeit
• Qualitativ: Telefoninterviews mit (allen teilnehmenden) N=16 Behandlern; leitfadengestützte Interviews mit N=15 Behandlern und N=17 Rehabilitanden
• Quantitativ: Fragebogenerhebung mit N=88 RehabilitandInnenund N=27 Behandlern
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
2,4
2,4
4,9
2,4
75,6
63,4
90,3
73,1
65,9
78,0
80,5
73,2
87,8
75,6
53,7
73,2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Patient hat alle Informationen bekommen, die ihm persönlich wichtig sind.
Patient konnte persönlichen Ansichten und Vorstellungen in die Behandlung einbringen.
Patient konnte seine persönlichen Bewältigungs-strategien in die Behandlung einbringen.
Patient hatte vielfältige Möglichkeiten, Fragen zur Erkrankung und Behandlung zu stellen.
Patient hat sich mit seiner Erkrankung ernst genommen gefühlt.
Patient konnte über seine Sorgen und Gefühle im Zusammenhang mit seiner Erkrankung sprechen.
Nutzenbewertung bzgl. patientenorientierter Behandlungsgestaltung
Orthopädie
Zustimmung %
Ablehnung %Arzt
Arzt
Arzt
Arzt
Arzt
Arzt
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Heyduck K, Jakob T, Glattacker M: Intervention zur Förderung der Selbstregulation bei chronischer Krankheit: Umsetzungsbezogene Ergebnisse einer formativen Evaluation DRV-Schriften, 2015; 107: 182-184
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nutzenbewertung bzgl. patientenorientierter Behandlungsgestaltung
Orthopädie
80,5
73,2
68,3
85,4
82,9
68,2
Arzt
Arzt
Arzt
Arzt
Arzt
Arzt
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Psychologe
Patienteneinschätzung
7,3
4,9
2,4
0,0
0,0
0,0
Zustimmung %
Ablehnung %Patient hat alle Informationen bekommen, die ihm persönlich wichtig sind.
Patient konnte persönlichen Ansichten und Vorstellungen in die Behandlung einbringen.
Patient konnte seine persönlichen Bewältigungs-strategien in die Behandlung einbringen.
Patient hatte vielfältige Möglichkeiten, Fragen zur Erkrankung und Behandlung zu stellen.
Patient hat sich mit seiner Erkrankung ernst genommen gefühlt.
Patient konnte über seine Sorgen und Gefühle im Zusammenhang mit seiner Erkrankung sprechen.
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
• Handlungsplan (auch in Alltag integrierbar)
• Struktur
• Behandlung psych. Themen ohne Stigmatisierung
• Nutzen für Behandler („inhaltliche Bereicherung“)
• Nutzen für Rehabilitanden
• Nutzen für Behandlungsplanung („patientenorientierter“)
• Eher global
• z.B. Fragebogen-Länge
+
-
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
Aber…
Varianz in der Bewertung einzelner Interventionsbestand-teile („Fragebogen gute Reflexionsmöglichkeit“ vs. „Frage-bogen zu lang“)
„Nutzen geringer als Aufwand“ (Psychosomatik) vs. „Nutzen höher als Aufwand“ (Orthopädie)
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
• Subjektives Behandlungskonzept der Behandler
• Subjektives Behandlungskonzept der Rehabilitanden („erweiterungsbedürftig“)
• Mangelnde zeitliche und personelle Ressourcen
• Organisatorischer Aufwand (Fragebogen verschicken und auswerten)
• „Grund-Akzeptanz“ auf Seiten der Behandler („Aber ich frage mich mehr, ob sie wirklich was bringt. Ja, weil (…) ich glaube, dass es (.....) zum Erfolg der Therapie viel tieferliegende Sachen gibt als jetzt Informationen zur Medikation, zum Krankheitsbild und so weiter.“)
• Subjektives Behandlungskonzept der Behandler („Also, ich habe gemerkt, dass die Denke, die dahintersteht, eigentlich nicht kompatibel ist mit dem, wenn man psychodynamisch arbeitet“)
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
• Anzahl teilnehmender BehandlerInnen (4 vs. 20)
• „Treatmentintegrität“
• Einführung der Intervention/Studie durch die Leitung
• Entwicklung der Intervention gemeinsam mit den später Durchführenden (mit N=20 Behandlern aus vier Kooperationskliniken)
• Behandlerschulung
• Manual (hier auch: Benennung konkreter Interventionstechniken)
• Angebot „Telefoncoaching“
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
• Zahlreiche positive Evaluationsergebnisse
(auch summativ) aus Sicht der
Rehabilitanden und aus Sicht der
Behandler
• Machbarkeit gegeben
• Dennoch keine Übernahme in die
Routine (soweit wir wissen)
Bildnachweis: ©iStockphoto.com/vuifah
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg
… für Ihre Aufmerksamkeit!
Kontakt:
Dr. Manuela Glattacker
Psychologische Psychotherapeutin
Universitätsklinikum Freiburg
Institut für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin
E-Mail: [email protected]
Manuela Glattacker, 26. Juni 2015 in Würzburg