Dies ist der Titel der Präsentation, die Eingabe erfolgt über den Folienmaster 06.03.2012 | 1
R. Becker
Interventionelle Therapie von
Vorhofflattern und Vorhofflimmern
Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern 28.02.2015 | 2
Fall 1:
65-jähriger ♂
Seit 1 Woche Palpitationen/Leistungseinschränkung
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Fall 1:
2 Jahre später…
WV mit gleicher Symptomatik
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RAO 30° LAO 50°
Ablation Vorhofflattern
Diagnostischer Multipolarkatheter Ablationskatheter und Multipolarkatheter
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Atriale Makroreentry-Tachykardien:
Varianten
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Studie Pat. (n) FU (m) Rezidivrate
Antiarrhythmika Ablation
Natale, 2000 61 21 60% (KL.I/III) 6,4%
Da Costa, 2006 104 13 30%(Amio) 3,8%
Spector et al., Am J Cardiol 2009
Vorhofflattern: RCTs Antiarrhythmika vs. Ablation
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Ablation Vorhofflattern - Metaanalyse -
Singuläre Ablation 95%
Rezidiv-Ablation
4%
Effektivität (n=403) Komplikationen (n=723)
Prozedurale Mortalität 0,0%
Punktionskomplikation 0,2%
Perikarderguss 0,3%
Perikardtamponade 0,0%
AV-Block 0,4%
SM-pflichtiger AV-Block 0,2%
TIA/Schlaganfall 0,0%
GESAMT 0,5%
Spector et al., Am J Cardiol 2009
(Zeitraum: 2004-2007)
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Ablation Vorhofflattern - Leitlinienempfehlungen -
„Bei Vorhofflattern mit Nachweis des inferioren Isthmus als kritischem
Bestandteil ist die Katheterablation die Therapie der Wahl.“
ACC/AHA/ESC Guidelines SVT 2003
Erstmanifestation und tolerierbares Vorhofflattern Kardioversion I
Ablation IIa
Rezidivierendes und tolerierbares Vorhofflattern Ablation I
AA-Medikation IIb
Schlecht tolerierbares Vorhofflattern Ablation I
DGK Leitlinie Ablation 2007
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Fall 2 - 55-jähriger ♂ Ausdauersportler (Radfahrer)
- Seit 2 Jahren paroxysmales Vorhofflimmern
- Echokardiographie: Normalbefund
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Fall 2 SVES
Im LZ-EKG: 18000 SVES und häufige atriale Salven
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II
III
V1
LSPV
Haïssaguerre et al., N Engl J Med 1998;339:659-66
Wo befinden sich die Auslöser des Vorhofflimmerns?
Michel Haïssaguerre
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Fluoroskopie (AP)
LA
LV RA
RV
Zugang zum LA über doppelte
Transseptalpunktion
Pulmonalvenenisolation (PVI) - Grundprinzip -
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3D-Rekonstruktion des linken Vorhofs
mit Navigations-/Mappingsystem
Spiralkatheter Ösophagus-Temperatursonde
Ablationskatheter
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AP PA
Platzierung von Ablationspunkten
um die Pulmonalvenen
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Konversion in SR durch elektrische Isolation der PV
Wie wirkt die Ablation (PVI)?
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Metaanalyse 2005
(n=1033, 6 Studien)
Worldwide Survey 2010
(n=16309;182 Zentren)
TIA (%) 0,4 0,7
Schlaganfall (%) 0,1 0,2
Perikardtamponade (%) 0,5 1,3
Sympt. PV-Stenose (%) 0,3 0,3
Atrioösophageale Fistel (%) - 0,04
Phrenicus-Parese (perm.) - 0,17
Mortalität (%) - 0,15
Verma, Natale. Circulation 2005;112:1214-22
Cappato. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-38
Risiken der Pulmonalvenenisolation
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Orale Antikoagulation nach PVI
Alle Patienten für 3 Monate
Anschließend gemäß CHA2DS2-VASc-Score
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Ergebnisse der Pulmonalvenenisolation
- Monozentrische Studien -
Verma, Natale. Circulation 2005;112:1214-22
~ 80% Erfolgsrate
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Wilber et al., JAMA 2010 Jan 27;303(4):333-340
Ablation: 63% rezidivfrei
Antiarrhythmika: 17% rezidivfrei
167 Pat., ≥3 AF-Episoden in 6 m, ≥ 1 unwirksames Antiarrhythmikum
R 2:1
Ablation (PVI) Neues Antiarrhythmikum
Ergebnisse der Pulmonalvenenisolation
- Multizentrische Studie -
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Erste diagnostizierte Episode von Vorhofflimmern
Paroxysmal Gewöhnlich ≤ 48 Std.
Permanent (akzeptiert)
Lang anhaltend persistierend (> 1 Jahr)
Persistierend (>7 Tage oder Bedarf
der Kardioversion)
26
ESC Guidelines for the management of AF, 2010
Klassifikation des Vorhofflimmerns
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Dachlinie
Mitralisthmuslinie
Beispiele für lineare Läsionen bei
Ablation von persistierendem Vorhofflimmern
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Verma. Curr Opin Cardiol 2011;26:17-24
Singuläre Prozedur
Erfolgsraten der Ablation bei
persistierendem VHF
44
54 56
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Antrale PVI PVI+Linien PVI+CFAE
"Stepwise Approach“+/- multiple Prozeduren
79
68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HH UKE HH St. Georg
Antrale PVI +/- CFAE +/- Linien +/- Antiarrhythmika
n=395
2.30.6 Prozeduren
FU 277 m
n=205
1.70.8 Prozeduren
FU 1911 m
Rostock. Heart Rhythm 2011;8(9):1391
Tilz. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21(10):1085
Gepoolte Erfolgsrate (%) Erfolgsrate (%)
Metaanalyse:
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Langzeit-Ergebnisse der PVI - Metaanalyse -
~50% nach singulärer Prozedur
~80% nach multiplen Prozeduren
19 Studien mit Outcome-Daten ≥3 Jahren; 6167 Pat.
Ganesan et al., J Am Heart Assoc 2013
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Langzeit-Ergebnisse der PVI - Metaanalyse -
Ganesan et al., J Am Heart Assoc 2013
~40% bei persist. VHF
~60% bei paroxysmalem VHF
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PVI kann bei paroxysmalem VHF auch Primärtherapie sein!
Symptomatisches paroxysmales VHF trotz antiarrhythmischer Therapie
oder Unverträglichkeit von Antiarrhythmika
Klasse I
Primärtherapie bei ausgewählten Pat. mit sympt. paroxysmalem VHF Klasse IIa
Symptomatisches persistierendes Vorhofflimmern trotz >= 1
Antiarrhythmikum nach Abwägung von Risiken und Erfolgsaussichten
Klasse IIa
Aktuelle PVI-Indikationen - AHA/ACC/HRS-Leitlinie 2014 -
Modifiziert nach Craig T. January et al. Circulation. 2014;130:e199-e267
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EHRA-Klassifikation der Symptomatik bei VHF
Wann Rhythmuskontrolle?
“…bei Pat., die trotz adäquater Frequenzregulierung
symptomatisch bleiben (EHRA II, III oder IV).”
Kirchhof et al., Kardiologe 2012;6:12-27
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AHA/ACC/HRS Leitlinie Vorhofflimmern:
Rhythmuskontrolle
Craig T. January et al. Circulation. 2014;130:e199-e267
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Wer profitiert am meisten von der PVI?
Patienten mit…
paroxysmalem Vorhofflimmern
hohem Leidensdruck (!)
guter LV-Funktion (EF>50%)
LA–Diameter <45 mm
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Interventionelle Therapie von
Vorhofflattern und Vorhofflimmern
• Typisches Vorhofflattern
Katheterablation = Therapie der Wahl bei symptomatischen Pat.
• Atypisches Vorhofflattern: Einzelfallentscheidung
• Paroxysmales Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung, symptomatisch trotz Betablockertherapie
Katheterablation (PVI) oder Antiarrhythmikum (z.B. Flecainid)
• Alle anderen Pat. mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern
Katheterablation nach Versagen der antiarrhythmischen Therapie und nach Abwägung von Chancen und Risiken
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ESC Leitlinien Update 2012
Dronedaron Dronedaron
Leichte oder keine strukturelle
Herzerkrankung Signifikante strukturelle Herzerkrankung
Behandlung von Grunderkrankungen und Prävention des
Remodelling – ACEI/ARB/Statine.
Keine LVH
Hypertensive
HK KHK
Herz-
insuffizienz
LVH Sotalol
Dronedaron/Flecainid/
Propafenon/Sotalol
Amiodaron Amiodaron Amiodaron
ACEI = ACE-Inhibitor, ARB = Angiotensin-Rezeptor-Blocker, HK = Herzerkrankung, KHK = koronare Herzerkrankung,
LVH = linksventrikuläre Hypertrophie, NYHA = New York Heart Association.
Antiarrhythmika sind innerhalb der Boxen in alphabetischer Reihenfolge.
modifiziert nach Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]; doi:10.1093/eurheartj/ehs253