Download - Intoksikasi IMELS
DefinisiDefinisi
I k ik i k d l h k d kli iIntoksikasi atau keracunan adalah keadaan klinisyang terjadi akibat pajanan bahan kimia asing(xenobiotic)(xenobiotic).
Etiologi (2)Etiologi (2)
T oxidrome:Sindrom kolinergik pasien lebih “basah”.
Organofosfat dan karbamat. Sindrom antikolinergik delirium akut picking Sindrom antikolinergik delirium akut, picking movement, takikardia, mulut kering, wajah kemerahan, pupil midriasis. Sindrom simpatomimetik overdosis akut/penggunaanSindrom simpatomimetik overdosis akut/penggunaankronik kokain, amfetamin, dekongestan. Sindrom opioid/hipnotik‐sedatif/etanol gangguan
i d i fsensoris, depresi nafasSindrom serotonin interaksi obat seperti SSRI, SRI, MAOI, agen simpatomimetik, antidepresan, meperidin, , g p , p , p ,dekstrometorfan, litium.
Toxidrome dan Penyebab Potensial Intoksikasi
Toxidrome Tanda dan Gejala Mekanisme Kerja Penyebab Potensial
Kolinergik Diare, produksi urin ↑, miosis, bradikardia, bronkorea, bronkospasme, muntah, lakrimasi,
Overstimulasi reseptor kolinergik oleh asetilkolin akibat inhibisi asetilkolinestrase
Organofosfat, karbamat
bronkospasme, muntah, lakrimasi, salivasi
asetilkolinestrase
Antikolinergik Kulit kering dan kemerahan, hipertermia, retensi urin, kesadaran↓
Inhibisi kompetitif dengan reseptor asetilkolinestrase
Antikolinergik atau antihistamin, antidepresan trisiklik, disopyramide
Hipnotik‐sedatif Koma, hipotermia, sinus bradikardi, Peningkatan tonus inhibisi SSP Hipnotik sedatif, alkohol, agen bradipnea, hiporefleks, hipotensi atauTD normal
atau perubahan homeostasis glukosa
hipoglikemik
Opioid Koma, miosis, hiporefleks, hipotermia, bising usus menurun, bradikardi, bradipnea, hipotensi atau TD normal
Overstimulasi reseptor opioid Opioid, agen yang dapat menstimulasi reseptor opioid
Simpatomimetik Hipertensi, hipertermia, takipnea, takikardia, agitasi, confusion, perilakuagresif
Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter
Stimulan, MAOI, antipsikotik , SRI
Withdrawalhipnotik‐sedatif
Hipertermia, takipnea, takikardia, agitasi, confusion; kejang, tremor,
Perubahan produksi, pelepasan, dan fungsi neurotransmiter akibat
Etanol, hipnotik sedatif, gamahidroksibutiratp ot sedat ag tas , co fus o ; eja g, t e o ,
hipertensida u gs eu ot a s te a batpenghentian penggunaan obatsecara tiba‐tiba
d o s but at
Withdrawalopioid
Piloereksi, muntah, rinorea, diare; takikardia atau takipnea
Perubahan produksi, pelepasan, dan fungsi neurotransmiter akibat penghentian penggunaan obat
Opioid
secara tiba‐tiba
Kelainan Tanda Vital Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab Potensial Intoksikasi
Kelainan Mekanisme Penyebab potensial
Hipertermia Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, withdrawal alkohol, antikolinergikHipertermianeurotransmiterInhibitor fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilatAkibat hormon Pengganti hormon tiroid
Hipotermia Metabolisme melambat Alkohol, hipnotik‐sedatif, opioid
Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilureaG d k i l f i S i l i ik ik SRI i d i hd l b ik li ik Sinus
takikardia
Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsineurotransmiter
Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agenkolinergik (organofosfat)
Akibat hipovolemia DiuretikAkibat distres pernafasan Gas iritan atau penyebab asfiksia, penyebab Hb abnormal (nitrat)
Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, H2SMetabolisme melambat Opioid hipnotik sedatif organofosfat baklofen antagonis β adrenergikSinus
bradikardia
Metabolisme melambat Opioid, hipnotik‐sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β‐adrenergik
Gangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Calcium‐channel blockers, digoksin, glikosida kardioaktif lainnyaAgen penyebab hipoglikemik Sulfonilurea, insulin
Takipnea Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, hidrogen sulfidaGangguan produksi, pelepasan, atau fungsineurotransmiter
Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agenkolinergikneurotransmiter kolinergik
Agen hematotoksik Penyebab Hb abnormal, karbonmonoksida, nitrit, dapson, dsbGangguan fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilatMenyebabkan asidosis metabolik Alkohol dan racun metabolikGas iritan dan penyebab asfiksisa Klorin dan gas lainnyaKerusakan sistem pernafasan secara selektif Paraquat
Bradipnea Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter
GABA, opioid, hipnotik‐sedatif, agen kolinergik
Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilurea
Hipertensi Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter
Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, antikolinergik, kolinergik
Hipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik‐sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β‐adrenergikHipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β adrenergikGangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Agen antidisritmia, digoksin, glikosida kardioaktif lainnyaHipovolemia dan hipovolemia relatif Diuretik, vasodilator perifer
TatalaksanaTatalaksanaStabilisasi Awal
Jaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasiJaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasiOksigenJika tidak terdapat gag reflex intubasi, suctionJik i l t i t t i ih t d t fl b i kJika pasien letargi tetapi masih terdapat gag reflex, baringkanpasien dalam posisi lateral dekubitus dengan kedudukan kepaladan badan lebih tinggi daripada tungkai bawah
S k lSirkulasi: Pasang jalur IV: jarum ukuran besar atau CVPTatalaksana syok:ycairan kristaloid 20‐30 mL/kgBB; dopamine 5‐15 µg/kgBB/jamDPL, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjalAGD pHAGD, pH
Tatalaksana (2)Tatalaksana (2)Stabilisasi Awal
Tatalaksana koma:Tatalaksana koma:50 mL glukosa 50% IV dalam 3‐4 menitNalokson 0,2‐0,4 mg IV; dapat ditambah 1‐2 mg tiap 2‐3 menithingga dosis total 10‐20 mg. Thiamine 100 mg IM jika suspek intoksikasi alkohol/malnutrisi
Tatalaksana kejang: Diazepam 0,1–0,2 mg/kg IV selama 1–2 menit; jika tetap kejang fenitoin 15–20 mg/kg dengan kecepatantidak lebih dari 100–150 mg/menit.Koreksi asidosis, hipoksemia, gangguan elektrolit, hipertermia.
EKG EKG Cari penyebab penurunan kesadaran lainnya
Tatalaksana Lanjut1 Pencegahan absorpsi1. Pencegahan absorpsi
Dekontaminasi kulit: bersihkan kulit dengan sabun dan air, lepaskan pakaianyang terkontaminasiDekontaminasi mata: irigasi dengan NaCl 0.9% atau air bersihg g 9Dekontaminasi saluran cerna: rangsang muntah (tidak dianjurkan lagi), pengosongan/bilas lambung, irigasi usus, karbon aktif dan katartik.Lavase/kumbah lambung:
Ef k if jik dil k k j lEfektif jika dilakukan 1 jam pasca tertelannya racunFrench tube No. 36‐40, lavase dengan 200‐300 mL cairan fisiologis hangat atauair matang pada suhu tubuhKontraindikasi : jalan nafas tidak terproteksi, ingesti nontoksik, tertelan material korosifkorosif
Irigasi ususMembuang obat/racun yang tidak diserapIndikasi pada keracunan obat‐obatan lepas lambat , logam berat, “body packers”.Irigasi: 1,5‐2 L/jam larutan polietilenglikol melalui NGTKontraindikasi: gangguan proteksi jalan nafas, gangguan usus, hemodinamiktidak stabil, BU menghilang, muntah‐muntah hebat.
Tatalaksana Lanjut (2)2 Peningkatan eliminasi2. Peningkatan eliminasi
Diuresis paksa dan pengaturan pH urinKarbon aktif dosis multipel:
Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunanPaling efektif dalam 1 jam pasca keracunanTidak dapat mengikat alkohol, material korosif, dan logam beratDosis awal 1 g/kgBB karbon aktif, selanjutnya 0,5 mg/kgBB setiap 3‐4 jam hingga total 3 dosis tambahanDiberikan jika racun tertelan dalam jumlah besar, obat‐obatan lepaslambat, obat‐obatan yang mengalami siklus enteroenterik atauenterohepatik, terbentuk bezoar dalam lambungKontraindikasi : gangguan jalan nafas, ileus (kontraindikasi relatif) o t a d as ga ggua ja a a as, eus ( o t a d as e at )
3. Pengeluaran toksin ektrakorporalHemodialisisHemoperfusiHemoperfusi
4. Antidotum
AntidotumToksin Antidotum Dosis
A t i f N til i t i 140 /k k di 70 /k ti 4 j IVAsetaminofen N‐asetil sistein 140 mg/kg, kemudian 70 mg/kg setiap 4 jam; IVAntikolinergik Fisostigmin 1–2 mg IV pada dewasa, diberikan selama 2 menitAntikolinesterase, organofosfat
Atropin 1–2 mg IV pada dewasa. Titrasi
Benzodiazpin Flumazenil 0,2 mg, kemudian 0,3 mg, kemudian 0,5 mg, hingga 5 mgp , g, , g, , g, gg g
Besi (Fe) Deferoksaminmesilat (desferral)
15 mg/kg/jam IV
Digoksin Antibodi spesifik digoksin
10–20 vial jika pasien mengalami fibrilasi ventrikel.
Isoniazid Piridoksin 5 g pada dewasa.Karbon monoksida OksigenLogam berat(arsenik, timbal, air raksa)
Dimerkapol (BAL) 3–5 mg/kg IM Penisilamin 20–40 mg/kg/hari; 3 x 500 mg pada dewasa
air raksa)Timbal EDTA Drip 75 mg/kg/hariMetanol Etanol Loading dose 10 ml/kg larutan 10%; maintenance dose 0.15 ml/kg/jam
Fomepizol 15 mg/kg setiap 12 jamMethemoglobine Methylene blue 1–2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)Methemoglobinemia
Methylene blue 1 2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)
Obat hipoglikemia Dekstrose, glukagon, okreotid
Opioid Nalokson 2 mg (<2 mg untuk menghindari withdrawal narkotik; >2 mg jika responid k d k )tidak adekuat);
Sianida Natrium nitrit 10 ml larutan 3% (300 mg; 1 ampul) pada dewasa, IV lambatNatrium tiosulfat 50 ml larutan 25% (12.5 g; 1 ampul) pada dewasa, IV
TatalaksanaTatalaksana
Indikasi rawat ICU:Indikasi rawat ICU:Depresi napas (PaCO2 >45 mmHg)Intubasi endotrakealKejangAritmia (Blok AV derajat II atau III)TD sistolik <80 mmHgTidak berespon terhadap rangsang suaraGCSGCS <12Perlu hemodialisis, hemoperfusi, atau ECMOAsidosis metabolik yang memberatEdema paru akibat toksin (inhalan) atau obatEdema paru akibat toksin (inhalan) atau obatHipotermia atau hipertermiaOverdosis trisiklik atau fenotiazin hingga manifestasi gejala antikolinergik, kelainan neurologis, interval QRS >0.12 detik, atau interval QT >0.5 detik
TidakYa
Pasien kesulitan bernafas?
Algoritme Panduan Tatalaksana Pasien dengan Intoksikasi
Ya
Kontrol jalan nafas, ventilasi, dan oksigenasi sambil dilakukan stabilisasi servikal
Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry; stabilisasi servikal
Periksa tanda vital. Apakah terdapat tanda-tanda yang mengancam nyawa?
Tidak
• Monitor jantung; EKG 12 lead• Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry dan AGD. Berikan oksigen• Jalur IV• Periksa gula darah bedside, elektrolit
Pertimbangkan terapi empiris:g p p•Dekstrose hipertonik•Thiamine•Nalokson
Tatalaksana kejang, disritmia jantung, agitasi
Anamnesis, PF singkat
Ya Tidak
j g, j g, gpsikomotor, atau gangguan elektrolit berat Sindrom intoksikasi dapat teridentifikasi
Tatalaksana sindrom intoksikasi
Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruhP ik DPL l kt lit l k AGD l i l i i i dik iPeriksa DPL, elektrolit, glukosa, AGD, lain-lain sesuai indikasi
Pertimbangkan kumbah lambung
Pertimbangkan pencegahan absorpsi racun:• Activated charcoal • Whole-bowel irrigation
Evaluasi eliminasi racun:• Multiple dose activated charcoal• Alkalinisasi urin• Eliminasi obat obatan ekstrakorporeal• Eliminasi obat-obatan ekstrakorporeal
Evaluasi perlunya ICU, penilaian status psikiatri