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Intolerância à lactose:
diagnóstico e conduta clínica
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Troelsen JT. Adult-type hypolactasia and regulation of lactase expression. Biochim Biophys Acta 2005; 1723:19-32.
Biossíntese da lactase no enterócito do intestino delgado
1- gene RNAm 2- pré-enzima 3- glicosilada 4- forma dímero 5- perde fragmentos 6- expressada na borda em escova enterócito
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Atividade da lactase
Menor no duodeno, jejuno distal e íleo
Diagnóstico por biópsia jejunal
Primeiro método diagnóstico, muito invasivo.
Atividade no duodeno menor, pouco confiável.
Maior a partir do jejuno proximal
Dahlqvist A. Anal Biochem 1968, 22:99-107. Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
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Teste de tolerância à lactose-curva glicêmica
• Glicemia de jejum
• Ingere lactose dose de 50g (~ 1 litro de leite)
• Curva glicêmica- 15, 30, 60 e 90min.
• Aumento menor de 20 mg/dL na glicemia- sugere má digestão de lactose, pode se acompanhar de sintomas.
• Sensibilidade 78%, especificidade 93%
Hovde O, Farup PG. BMC Gastroenterol 2009;9:82.
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Flora intestinal Fermenta lactose em H2, metano, CO2 e ácidos orgânicos.
SINTOMAS – INTOLERÂNCIA Flatulência, borborigmos, distensão, cólica e eventualmente diarreia
Lactose não digerida pela lactase, chega no intestino grosso
He T, et al. Colonic fermentation may play a role in lactose intolerance in humans. Nutr.J 2006;136: 58-63.
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Sintomas- outras causas • Feijão, brócolis, batata, couve-flor, cebola- rafinose e estaquiose,
o intestino humano não produz enzimas que os digerem; • Produtos dietéticos que são usados como adoçantes, sucralose,
manitol, sorbitol; • Fibras e suplementos de fibras. • Síndrome do intestino irritável e supercrescimento bacteriano
(inibidores de secreção ácida gástrica, por exemplo omeprazol).
• É necessário fazer diagnóstico, se a causa dos sintomas é a hipolactasia.
• Evita a retirada desnecessária do leite e demais produtos lácteos com consequências futuras nos ossos.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21; Johnson DA. Belching, bloating, and flatus: helping the patient who has intestinal gas. Medscape gastroenterology. 2010.
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Teste respiratório do hidrogênio para tolerância à
lactose.
0
20
40
60
80
100
120
Positivo
Negativo
0 60 90 120 150 180
ppm
1- Preparo, dieta, não pode fumar, jejum 2- desafio 25 g lactose 3- amostras ar expirado 4- demorado 5- provoca sintomas 6- laborioso 7- realizado por médico
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- 9 famílias finlandesas com hipolactasia;
- análise de haplótipos com marcadores de microssatélite no intervalo 47kb no 2q21,
- identificaram alelo polimórfico LCT-13910C>T distante do gene da lactase associado com a hipolactasia primária.
- estudo em diversos grupos populacionais europeus, asiáticos e americanos mostrou associação completa do LCT-13910C>T com hipolactasia e lactase persistente.
Enattah NS et al. Nat Genet 2002; 30: 233-7.
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Genótipos Teste respiratório - Teste respiratório + Total
CC 1 (3.6%) 27 (96.4%) 28 (56%)
CT 19 19 (38%)
TT 3 3 (6%)
Total 23 (46%) 27 (54%) 50 (100%)
50 adultos brasileiros, 38 caucasianos e 12 de origem africana Genético- 100% sensibilidade e 96% especificidade A concordância com o teste respiratório foi quase perfeita (Índice Kappa=0,96, p<0,0001). Vantagens- sem preparo, dispensa jejum, simples coleta de sangue, não provoca sintomas.
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Genótipos Brancos Mulatos Negros Japoneses Total
CC 226 (56,6) 37 (56,9) 40 (80) 53 (100) 356 (62,8)
CT 149 (37,3) 26 (40) 8 (16) 183 (32,3)
TT 24 (6) 2 (3,1) 2 (4) 28 (4,9)
CT e TT 173 (43,4) 28 (43,1) 10 (20) a None a 211 (37,2)
Total 399 (100) 65 (100) 50 (100) 53 (100) 567 (100)
a p<0,01
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Japoneses LCT-22018GA LCT-22018GG Total
LCT-13910CC 3 (5.4%) 53 (94.6%) 56 (100%)
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Detecção molecular de hipolactasia PCR-RFLP
HinfI
HhaI
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LCT- 13910C>T LCT-22018G>A/-13910CC LCT-13915T>G LCT- 14010G>C LCT- 13907C>G
Distribuição dos polimorfismos de persistência da lactase no mundo.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21.
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Stephen P Wooding A capacidade de digerir a lactose na idade adulta é um traço evolutivo recente que surgiu em alta frequência em algumas populações, coincidindo com a domesticação do gado. Um novo estudo mostra que variantes responsáveis por este traço surgiram independentemente em Europeus e Africanos. NATURE GENETICS | VOLUME 39 | NUMBER 1 | JANUARY 2007
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Comparison of Quick Lactose Intolerance Test in duodenal biopsies of dyspeptic patients with LCT-13910C>T genotypes. Rejane Mattar, Anibal Basile-Filho, Rafael Kemp, José Sebastião dos Santos
FMRP-USP, FMUSP “submetido para a publicação”
2 Biópsias do duodeno (pós bulbar)- 2 mm cada, obtidas durante endoscopia digestiva alta.
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Questionário alimentar –ingestão de alimentos com lactose e presença de sintomas
Tipo de alimento ingerido e presença de sintomas SIM NÃO
Leite
Leite condensado
Creme de leite, chantilly
Sorvete e milk shake
Pudim
Manteiga, margarina
Iogurte
Queijos
Salsicha branca
Bolos em geral, bolachas, chocolates
Pizzas, massas
Sopas cremosas
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Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e genótipos de hipolactasia e lactase persistente, p=0,062.
Sintomas Genótipo hipolactasia Genótipo lactase persistente Total
SIM 9 1 10
NÃO 13 9 22
Total 22 10 32
Sintomas Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa Total
SIM 1 1 8 10 (31%)
NÃO 8 11 3 22
Total 9 12 11 32
Associação dos sintomas após ingestão de alimentos com lactose e resultado do Quick Test (fenótipo), p<0,05.
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Dados demográficos dos pacientes com sintomas e resultados do Quick Test e genótipos LCT-13910C>T.
Idade Gênero Raça Sintomas Hipolactasia Genótipo
27 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC
38 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC
27 M Caucasiano Leite, produtos lácteos Severa CC
46 M Africano Leite Severa CC
55 F Africano Leite, produtos lácteos Severa CC
51 F Caucasiano Leite, produtos lácteos Leve CC
46 F Caucasiano Leite Normolactasia CT
58 F Africano Queijo e massas Severa CC
44 F Caucasiano Leite Severa CC
71 F Africano Leite grande volume Severa CC
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Concordância dos genótipos com o “Quick Test”
100% sensibilidade e 90% especificidade. A concordância com o exame genético foi quase perfeita (Índice Kappa=0,92, p<0,0001).
Quick Test/Genótipos Normolactasia Hipolactasia leve Hipolactasia severa
Genótipo CC (Hipolactasia) 11 11
Genótipo CT (Persistente) 6 1
Genótipo TT (Persistente) 3
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Conduta clínica- manter os produtos lácteos
• Restrição inicial, introduzir lactose – sintomas.
• Leite até 1 copo bem tolerado com refeições.
• Leite com baixo teor de lactose, coalhada e queijos têm baixo teor lactose, bem tolerados.
• Lactase com certos alimentos.
Mattar R, Mazzo DFC, Carrilho FJ. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5:113-21
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Obrigada
Dra. Rejane Mattar- médica assistente do Laboratório de Provas Funcionais do Aparelho Digestivo do Serviço de Gastroenterologia Clínica Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 155, 2° andar, BLOCO 6 São Paulo, SP, 05403-000 E-mail: [email protected] [email protected] [email protected] Telefone: 11- 26616150
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