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Intoxication aiguë au monoxyde de carbone (CO)
• Urgence médicale
• Risque vital : 5% de mortalité• Risque fonctionnel : séquelles neurologiques
• Un antidote : l’oxygène
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Données épidémiologiques
• Fréquence : 6000 à 8000 cas par an en France (1996) 400 décès
• Sources d’intoxication :• chauffage( gaz, charbon) et chauffe eau…• gaz d’échappement de voitures• fumées d’incendie• groupes électrogènes
Fonctionnement et ( ou) conditions d’utilisation anormales:aération insuffisante
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Circonstances étiologiques
• Intoxications accidentelles
• caractère collectif ++(animaux domestiques aussi)
• Intoxications volontaires + alcool ? + médicaments ?
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Aspects physiopathologiques (1)
CO : gaz incolore, inodore et explosif produit par la combustion incomplète de substances carbonées
Inhalation CO dissous dans le plasma Fixation à l’Hb
CO inspiré(ppm)
CO AlvéoleSang : HYPOXEMIE
Hb
Ventilation alvéolaire
FiO2
Hb + CO HbCO Carboxyhémoglobine
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Aspects physiopathologiques (2)
Fixation du CO à l’hémoglobine déviation vers la gauche de la courbe de Barcroft
Hypoxie tissulaire
Fixation+++ à l’hémoglobine fœtale
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Aspects physiopathologiques (3)
• Fixation du CO sur d’autres protéines intracellulaires :• musculaire : formation de carboxymyoglobine (myocarde, muscle squelettique…)
• mitochondrie : cytochrome a3, P 450… blocage mitochondrial
• Lésions de type ischémie-reperfusion :• formation de radicaux libres oxygénés
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Bases physiopathologiques du traitementL’oxygène !L’oxygène !
O2 + HbCO HbO2 + CO ( Élimination respiratoire )
Dissociation HbCO : demi vie320 minutes en air ambiant90 minutes en O2 pur normobare
Dissociation moins rapide du :CO fixé aux autres protéinesCO fixé à l’hémoglobine foetale
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Bases physiopathologiques du traitementIntérêt de l’OHB
• augmentation de l’O2 dissous
• dissociation plus rapide de l’HbCO• 35 minutes en O2 pur à 2 ATA• 25 minutes en O2 pur à 3 ATA
• dissociation plus rapide du CO fixé par ailleurs
• diminution des lésions de type ischémie reperfusion
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Aspects cliniques
• patients asymptomatiques• signes +/- marqués
• céphalées, vertiges, « migraines »• malaise, perte de connaissance ( transitoire parfois)• asthénie• nausées, vomissements• coma, convulsions
y penser !
• complications précoces :• cardiovasculaire (CCV, ischémie myocardique)• pulmonaires (œdème pulmonaire)• liées au coma
• Femme enceinte : risque fœtal +++
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Diagnostic
• contexte
• détection du CO : • détection dans l’atmosphère ( SMUR )• CO expiré (CO testeur)
• mesure du CO dans le sang• HbCO > à 10 %• CO dissous en ml % ou mmol/l
Limites du dosage :-moment du dosage ( après aération des locaux ? )-oxygénothérapie préalable
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Autres examens complémentaires
• Évaluation de la gravité• gazométrie, •Acidose métabolique (lactatémie)• ECG ( troponine au moindre doute)• cliché thoracique
• Rhabdomyolyse
• Intoxications associées ( éthylique, médicamenteuses, cyanhydrique..)
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Limites de l’oxymétrie de pouls
Sp02 faussement rassurante :pour l’oxymètre de pouls Hb02 = HbCO !
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Traitement
• Antidote : oxygène systématique et sans attendre les résultats de l’HbCO
• oxygène normobare (ONB) : TOUJOURSFiO2 = 1: au masque avec ballon réservoir, fort débit 12 l/min ou sur intubation)
durée au moins 12 heures
• oxygène hyperbare (OHB) ? à discuter … ( contact avec un centre hyperbare )
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Évolution
• guérison sans séquelle• mortalité inférieure à 5%• risque de séquelles : Syndrome post intervallaire
troubles de mémoire,céphalées chroniques, insomnie troubles de la personnalité, syndrome extrapyramidal( 30 à 40 % de cas non traités par OHB)troubles du comportement, de l’humeur, démence précoce..
intérêt : EEG, imagerie cérébrale
lésions liées à l’hypoxie: pallidum? démyélinisation de la substance blanche ?
Suivi neurologique à 1 mois est essentiel !
risque majoré si :âge > à 60 anscoma initial ou syndrome cérébelleux
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OHB pour qui ?Consensus européen 1994
OHB si :• coma ou PC initiale• signes cliniques neurologiques• ischémie myocardique • grossesse• enfant
Quel que soit le taux d’HbCO !!! trouvé
Ne pas hésiter à contacter le médecin du caisson hyperbare
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L’OHB : protocole et contraintes
• protocole habituel : 2 ATA (2 H) ou 2,5 ATA (1H30)
• questions en suspens : durée ? Pression ? Nb de séances ?
• les contraintes :• les risques de l’hyperbarie• les risques de l’hyperoxie
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Conclusion
ONB toujours
OHB : consensus européen de 1994 prévention du syndrome post intervallaire
La prévention « secondaire » :déclaration (réseau de surveillance),DRASSenquête technique gratuite
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Bibliographie
• Ernst A., Zibrak J. Carbon monoxide poisoning. N.E.J.M., 1998, 339, 1603-1608.
• Rouquette-Vincenti I. Intoxication aiguë au CO. J.E.U.R., 2002, 15, 137-146.
• Cours de réanimation sur www.anesthésiste.org