EVENTO ADVERSO
Las diversas definiciones tienen en común tres características:
1. Hay un daño al paciente,
2. Éste es involuntario y
3. Se ha ocasionado como consecuencia de la atención en la salud más que por la enfermedad.
EVENTO ADVERSO
Cada actividad del proceso de atención médica tiene un riesgo intrínseco que depende de problemas en las prácticas, productos, procedimientos y sistemas.
Existen dos presupuestos para saber que estamos en presencia de un
riesgo:
1. Se sabe que la actividad conlleva o tiene mas posibilidades de que ocurra éste, esto
es, el grado de riesgo es alto por lo tanto se está mas expuesto al evento adverso.
2.- No se deseen los resultados, esto es que no haya intencionalidad del agente (si hay intención no existe culpa sino dolo y la
conducta invariablemente es un delito).
No obstante la política de seguridad del paciente, la autoridad jurisdiccional ha establecido criterios que delimitan responsabilidades civiles y penales .
Resultado evitable a la luz del conocimiento.
Con medidas y protocolos de seguridad.
Causado de forma no intencional.
Se habría evitado mediante la correcta utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles.
Diferenciar:
- La falla en la atención médica, que supone el incumplimiento a los parámetros de la lex artis.
- La falta al deber de protección y cuidado de los pacientes durante su permanencia en el establecimiento.
La ocurrencia de eventos adversos por trasgresión del principio de seguridad (obligaciones de cuidado, vigilancia, protección), tendrá como referente la falla del servicio, por ello siempre será imprescindible constatar si el daño tuvo origen en la violación al deber objetivo de cuidado por parte del personal administrativo (responsable) del establecimiento.
Colombia
Sentencia del 29 de agosto de 2013, el Consejo de Estado condenó a un Hospital a indemnizar por secuelas de infección nosocomial.
En la decisión, señaló: estas infecciones son prevenibles y controlables, corresponde a las instituciones adoptar medidas para reducir los riesgos de contraerlas, particularmente en el caso de pacientes vulnerables. La institución tiene algún tipo de culpa en la génesis de estos procesos infecciosos y desde el punto de vista legal, está en la obligación de demostrar que no fue así, invirtiendo la carga de la prueba a favor de los pacientes.
La administración del riesgo es un proceso lógico y sistemático que se utiliza para mejorar la efectividad y eficiencia. Es un medio hacia un fin, no un fin en sí mismo. Debe llegar a integrarse al trabajo diario.
Requiere previsibilidad objetiva (cualquiera lo
puede prever) y diligencia debida (si la acción
se realiza con la diligencia debida, aunque sea
previsible el resultado se mantienen en la
esfera de lo permitido).
Se ha de responder de los daños
naturales y ordinarios que podían ser
previstos, pero no de las excepciones
que el autor no hubiere podido prever,
a menos que se demuestre dolo.
Si el evento adverso era evitable,
mediante acciones concretas obligatorias
que fueron omitidas, se establece una
causalidad jurídica (omisión a un deber
de evitación).
Toda conducta que suponga un riesgo
no permitido o el aumento de un riesgo
más allá de los límites de lo permitido es
ya suficiente para imputar el resultado.
Fallos
latentes
Condiciones de
trabajo Fallos de actividad (actos inseguros)
Barreras /
defensas
Organización
Gestión
Sobrecarga de trabajo
Indefinición de tareas
Formación insuficiente
Supervisión insuficiente
de tareas
Fallos de comunicación
Escaso grado de
automatización
Incorrecto
mantenimiento de
instalaciones
Insuficiente
estandarización de
procesos
Omisiones
Distracciones
Errores
Fallos de atención
Incumplimiento de
procedimiento
Evento
Adverso
Error diagnóstico
ACCION
Tratamiento incorrecto HUMANO
Negligencia o falta de previsión OMISION
Falta de comunicación
Negación de la atención médica
Instrumentación inadecuada
Mantenimiento incorrecto del
equipo ACCION Desconocimiento en el manejo
del equipo MATERIAL
Falta de mantenimiento de equipo
e instrumental OMISION
Operar equipos sin dispositivos
de seguridad
Su propósito es facilitar la investigación
clara y objetiva
de los incidentes clínicos, lo cual implica ir
mucho más allá de simplemente
identificar la
falla o de establecer quién tuvo la culpa.
El aparato de rayos X se accionó solo,
comprimiendo a la paciente, generando
traumatismo facial y torácico.
Técnico turno vespertino: En ningún
momento se le indicó, ni informó por
parte de personal alguno que la sala
dos del servicio de Radiología tuviera
algún problema, tampoco se colocaron
indicaciones de que no se utilizara,
solicitó ayuda de inmediato.
Coordinador: el técnico turno matutino,
le informó que no funcionaba bien el
aparato de Rayos X, corroboró que
estaba fallado el encendido de mando y
le dio instrucciones de no utilizarla, así
como al resto de los técnicos del turno
matutino.
Jefe de sección médica: el
coordinador le informó del fallo del
equipo y elaboró la solicitud de
reparación.
Jefe del servicio: estaba de vacaciones
cuando ocurrió el incidente.
•La bitácora de “Conservación y Mantenimiento”, último
servicio otorgado al equipo el 8 de septiembre.
•14 septiembre, 08:30 horas: aviso por el técnico del
turno matutino al Coordinador.
•11:30 horas: aviso del Coordinador al Jefe de Sección.
•12:15 horas: se entregó orden de servicio a
Administración.
•19:00 horas: ingresó la paciente al sala de Rayos X
para la toma de una placa simple de abdomen y tórax.
•Sin hora: al concluir el estudio el técnico tomó el chasis
para llevarlo al área de revelado de la placa, al regresar,
la paciente tenía el tubo de rayos X presionándole el
tórax, colocó su brazo entre el tubo y la paciente, pidió
ayuda para liberarla y atender las lesiones.
•20:00 horas, fue trasladada a quirófano.
•20:25 horas, se colocó en el aparato de la sala dos
EL MEMBRETE CON TELA ADHESIVA QUE DECÍA
“NO SIRVE PELIGRO”.
22:20 horas, ingresó al servicio de Terapia Intensiva
Adultos.
08:30
Identificación
y notificación
del fallo
12:15
Orden de
reparación
19:00
Incidente
20:25
Advertencia de
no usar
PÉRDIDA DE LA
OPORTUNIDAD
PREVISIBLE
Y EVITABLE
MEDIDAS
TARDÍAS E
INSUFICIENTES
Actividades del proceso de análisis
Identificación de las
acciones inseguras
Acción insegura. Conducta que ocurre durante el
proceso de atención en salud,
usualmente por acción u omisión de miembros del
equipo.
Indefinición de tareas
Supervisión insuficiente de tareas
Fallos de comunicación
Incorrecto mantenimiento de instalaciones
Insuficiente estandarización de procesos