KAN GRUPLAMADA KAN GRUPLAMADA
KARKARŞŞILAILAŞŞILAN SORUNLAR ILAN SORUNLAR
Dr. Meral SDr. Meral SÖÖNMEZONMEZOĞĞLULUYeditepe Yeditepe ÜÜniversitesi Hastanesi Transfniversitesi Hastanesi Transfüüzyon Merkezizyon Merkezi
IV. ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON KONGRESİ
Page � 2
KAN GRUP TERMKAN GRUP TERMİİNOLOJNOLOJİİSSİİ
�Sistem (Tek gen loküsünde allel ile kodlanan antijen spesifisitesi-29)
�Koleksiyon (Serolojik, genetik, biyokimyasal temel)
�Seri (bilinen seri ve koleksiyonlara girmemiş en az iki antijen bildirimi-700 seri düşük insidans, 901 seri yüksek insidans)
Page � 3
Major kan grup sistemleriMajor kan grup sistemleri
Page � 4
DiDiğğer kan grup sistemlerier kan grup sistemleri
Page � 5
ABO Kan Grup SistemiABO Kan Grup Sistemi
�ABO sistemi transfüzyonla ilişkili olarak en önemli kan grup sistemidir.
�ABO tanımlamada güçlükler ve yanlış yorumlama hasta hayatına mal olabilir.
�ABO ve H iki ayrı sistem, biyokimyasal ve fenotipik düzeyde yakın ilişkili
�ABO geni kromozom 9 üzerinde lokalize
Page � 6
ABO ABO Kan Grup Kan Grup SSiistemstemii (2)(2)
�A ve B ABH genleri kan grup antijeni değil, transferaz isimli enzimleri kodlar.
�A antijeni: terminal KH; N-asetil-galaktozamin
�B antijeni: terminal KH; galaktoz
�O antijeni yok: O geni A ve B yokluğunda nonfonksiyone transferaz üretir.
Page � 7
TTipip 2 Pre2 Prekküürsrsöör Zincirr Zincir
Page � 8
H AntiH Antijjenen OluOluşşumuumu
Page � 9
A AntiA Antijjenen OluOluşşumuumu
Page � 10
B AntiB Antijjenen OluOluşşumuumu
Page � 11
ABO allellerABO alleller
Page � 12 12
ABO ABO KanKan Grup SGrup Siistemstemii
GenotGenotiip (Gen)p (Gen) FFenotenotiip (p (Kan Kan grubugrubu) )
Eritrositte Eritrositte antijenantijen
Plazmada antikorPlazmada antikor
AA1 1 AA1 1 , A, A1 1 AA22
AA22 AA22, A, A22 OO
AA1 1 (23(23--25%)25%)
AA2 2 (6(6--10%)10%)
AA11, (H), (H)
AA22, (H), (H)
antianti--B, antiB, anti--HH
AntiAnti--B, antiB, anti--AA11
BB, BOBB, BO B(8B(8--17%)17%) B,(H)B,(H) AntiAnti--A/AA/A11
AA11BB
AA22 BB
AA11B(3%)B(3%)
AA22B(1%)B(1%)
A,AA,A11,B,B
A,B,HA,B,H
AntiAnti--HH
AntiAnti--AA11
O,OO,O
H,hH,h
O(43O(43--50%)50%)
Oh BombayOh Bombay
HH
NoneNone
AntiAnti--A,A,--AA11,,--BB
AntiAnti--A,A,--AA11,,--B,B,--HH
Page � 13
ABO Kan GruplamaABO Kan Gruplama
�ABO kan gruplaması iki şekilde yapılır:
–Eritrositler A ve/veya B antijenlerinin varlığına göre tiplendirilir: forward (doğrudan) gruplama
–Serum/plazma anti-A ve/veya anti-B antikorlarının varlığı veya yokluğu için test edilir: revers (dolaylı) gruplama
Page � 14ABO & Rh(D) 14
ABO Kan Gruplama
�Forward Gruplama
– Yıkanmış hücrelerle Test:
– Monoklonal Anti-A
– Monoklonal Anti-B
– Inert kontrol
�Aglütination pozitif sonuç
�Reverse Gruplama
– Plazma/serum test:
– Bilinen A1 hücreleri
– Bilinen B hücreleri
– Bilinen O hücreleri
– ? Bilinen A2 hücreler
�Reaksiyonlar forward dan daha zayıf
Page � 15
YYööntemlerntemler
1. Hemaglütinasyon a. Lam (Slide) Yöntemib. Tüp Yöntemic. Jel Santrifügasyon Yöntemid. Mikroplak Yöntemi2. RİA (Radio immun assay)3. EİA (Enzim immun assay)4. PCR, (polimerase chain reaction)
Page � 16
�Testler iki kişi tarafından ayrı ayrı çalışılır ve ayrıkayıt yapılır.
�Sonuçlar uyumlu çıkarsa hasta kaydına girilir.
�Varsa eski kayıtlarla karşılaştırılır
�RhD negatif sonuçlar mutlaka tekrar çalışılır.
Kan GruplamaKan Gruplama
Page � 17
Page � 18
PatientPatient AntiAnti--AA AntiAnti--BB AA11 CellsCells B CellsB Cells
11 4+4+ 1+1+ 00 4+4+
22 00 4+4+ 1+1+ 00
33 4+4+ 4+4+ 1+1+ 00
44 00 3+3+ 00 00
Forward ve Reverse gruplamaForward ve Reverse gruplama
Page � 19
Page � 20
Page � 21
Rh Kan grubuRh Kan grubu
�ABO dan sonra 2. önemli kan grup sistemi
�İki Rh geni RHD ve RHCE
�RHDM..D antijeni
�RHCEM4 antijen kombinasyonu
– ce, Ce, cE, CE
– Allel genler
– D+MMRHD + RHCE
– D-MM.silinmiş RHCE
Page � 22
RRh h kan grup sistemikan grup sistemi
• 1940da by Landsteiner & Wienertarafından bulundu.
• En komplex eritrosit antijen sistemi; kromozom 1 üzerinde lokalize
• Eritrosit yüzeyinde bulunur-membrana entegre
• primer antijen � bulunursa Rh (+)
• Serumda doğal antikoru bulunmaz
• Immün antikor (IgG) oluşur
Page � 23
Rh Rh Kan Kan GrupGruplamalama
Farklı teknikler –
Tüp, Mikroplak, Jel teknolojisi, Otomasyon
� İki anti-D kullanılır
� Negatif sonuçlar doğrulanır
�Hücreler DAT pozitif bulunursa yorumlanır
Page � 24
Page � 25
Page � 26
Eritrosit Tiplendirmede Sorunlar Eritrosit Tiplendirmede Sorunlar
� Zayıf reaktan veya eksik antijenler
1. A ve B Subgrupları
2. Bazı hastalıklara bağlı antihen ekspresyonunda değişiklikler
3. Kimerizm
� Beklenmedik antijen reaksiyonları
1. Rulo formasyonu (globulin düzeyi yüksekliği)
2. Antikor kaplı eritrositler (+ DAT)
3. Poliaglütinasyon
4. Kazanılmış B antijeni
Page � 27
GGÜÇÜÇLLÜÜKLERKLER
�Forward gruplama sonucu revers testle “uyumsuz”çıktığında
�İki ayrı kişinin yaptığı test sonuçları aynıolmadığında
�Test sonucu hastanın daha önceki sonuçlarıyla uyuşmadığında
�Kanı stoğa koyma!
�Kesin sonuç çıkana kadar kullanma!
HatalarHatalar
Page � 29
TeTeknik Hatalarknik Hatalar� Kayıt hataları
– Tüpler yanlış etiketli
– Hasta yanlış tanımlı
– Kayıtların yanlış yorumlanması
– Kayıt transferinde hata
– Bilgisayara aktarırken hata
� Reajan veya ekipman hataları– SKT geçmiş reajan kullanımı
– Kalibre olmayan santrifüj kullanma
– Kontamine veya hemolizli reajan kullanma
– Saklama ısılarına uymama (yanlış ısı?)
� İşlem hataları– Reajan eklenmemesi
– Üretici talimatlarına uymama
– RBC süspansiyonlarının uygunsuz konsantrasyonları
– Hücre kümelerinin aglütinasyon değerlendirmesi öncesi resüspanse edilmemesi
Page � 30
PPııhthtıılalaşşma yetersizlikleri ma yetersizlikleri
�Pıhtılaşmayan Serum :
– Düşük platelet sayısı
– Antikoagulan tedavisi (Heparin, Aspirin, etc)
– Faktör yetersizlikleri
�Test öncesi tam olarak puhtılaşmayan serum aglüinasyonu taklit eden fibrin kümeleri oluşturmaya eğilimlidir
�Pıhtı oluşturmak için seruma Trombin eklenebilir veya, EDTA lı tüpler kullanılabilir
Page � 31
KonKontamintamine e öörnek veya reajanlar rnek veya reajanlar
�Örnek kontaminasyonu
– Tüpte mikrobiyal üreme
�Reajan kontaminasyonu
– Bakteriyel üreme bulutlu, renk değişikliği yapan görünüme neden olur.. Bu reajan kullanılmaz!
– Diğer reajanlarla kontamine reajanlar (dağıtımda tüp kenarlarına dokunulmaz)
– Tuzlu su düzenli değiştirilir
Page � 32
EEkipman sorunlarkipman sorunlarıı
�Rutin bakım yapılmalıdır (günlük, haftalık, aylık, vs)
�Cihaz kalibrasyonları yapılmalıdır (santrifüj, termometre, zaman ayarlayıcı)
– Kalibre olmayan santrifüjler hatalı sonuçlara yol açabilir
Page � 33
HemolHemoliziz
� Santrifüjden sonra serumda tespit edilir (kırmızı)
� Dökümente edilmelidir
� Neden olabilecekleri:
– Kompleman bağlama
• Anti-A, anti-B, anti-H, ve anti-Lea
– Bakteriyel kontaminasyon
Kırmızısüpernatan
ABO ABO uyumsuzluklaruyumsuzluklarıı
Page � 35
ABO ABO UyumsuzluUyumsuzluğğuu
�RBC lerle ilgili sorunlar
– Zayıf reaktan/Eksik antijenler
– Extra antijenler
– Karışık alan reaksiyonları
�Serum la ilgili sorunlar
– Zayıf reaktan/Eksik antikorlar
– Extra antikorlar
Page � 36
Grouping
Forward Reverse
Missing/Weak Extra Mixed Field Missing/Weak Extra
A/B Subgroup
Disease (cancer)
Acquired B
B(A) Phenotype
O Transfusion
Bone Marrow Transplant
YoungElderly
Immunocompromised
Cold Autoantibody
Anti-A1
Rouleaux
Cold Alloantibody
RouleauxMay cause all + reactions
FORWARD (DOFORWARD (DOĞĞRUDAN) RUDAN) GRUPLAMADA GGRUPLAMADA GÜÇÜÇLLÜÜKLER KLER
Page � 38
Eritrositle Eritrositle İİlgili lgili ProblemProblemlerler
�ABO forward gruplamada beklenmedik reaksiyonlar iki grupta görülebilir;
–zayıf veya eksik reaktivite
–ekstra reaktivite
– Karışık alan reaksiyonları
Page � 39
Forward GrupForward Gruplama:lama:Eksik veya ZayEksik veya Zayııff antiantijenlerjenler
�ABO Subgrupları
�Hastalık (lösemi, Hodgkin hastalığı)
AntiAnti--AA AntiAnti--BB A1 A1 hhüücrecre B B hhüücrecre
00 00 00 4+4+
• Forward ve reverse uyuşmuyor, (eksik antijen..)
O grubu A Grubu
Page � 40
A A SubgrupSubgruplarlarıı ((veyaveya B)B)
�A subgrupları tüm popülasyonda az oranda (B subgrupları daha nadir)
�Bu subgrupların eritrosit yüzeyinde daha az antijen bölgesi vardır
�Sonuçta daha zayıf (eksik) reaksiyon verirler
�Çözüm: A subgrupları için Anti-A1, Anti-H, ve anti-A,B ile test edilir
Page � 41
A1 ve A2 Eritrositler ve AntijenlerA1 ve A2 Eritrositler ve Antijenler
A1
Eritrosit
A2 EritrositKan grup A determinant sayısı
A1 810.000-1.170.000
A2 160.000-440.000
A3 40.600-118.000
Ax 7.500-10.500
Aend 2.100-2.700
Am 100-1.900
Ael 100-1.400
Ay 100-1.900
Page � 42
A subgruplarA subgruplarıı
Page � 43
Forward GrupForward Gruplamalama::Extra AntiExtra Antijjenenlerler
�Kazanılmış B
�B(A) fenotip
�Rulo
�Poliaglutinasyon
�Wharton’s Jelly
AntiAnti--AA AntiAnti--BB A1A1 BB
4+4+ 1+1+ 00 4+4+
ÖRNEK
Page � 44
KazanKazanıılmlmışış B B FFenotenotiippii
�A1 grubu kişilerde görülür:
– Alt GI yol hastalığı
– Kolon/rektum kanseri
– Intestinal obstrüksiyonu
– Gram negatif septisemi(örn. E. coli)
Page � 45
KazanKazanıılmlmışış BB
� Bakteriler (E. coli) deasetile eden enzim ile A KH etkiler M.
A GrubuKişi
N-acetyl
galactosamine
Kazan.B Fenotipi
Bakteriyel enzim asetil grubunu koparır
Galactozamin D-
galactose (Grup B)
a benzer
Page � 46
KazanKazanıılmlmışış BB ‘‘de de ÇöÇözzüümm
�Hastanın tanılarını gözden geçir: İnfeksiyon?
�Bazı üreticilerin anti-B reajanları kazanılmış B ile reaksiyon vermez
�Hasta serumunu kendi RBC leri ile test edilir.
– Hastanın kendi anti-B si eritrositler üzerindeki kazanılmış B antijeni ile reaksiyon vermez (otologtest
Page � 47
B(A) B(A) ffenotenotiippii
�Kazanılmış B ye benzer
�Hasta B Grubu ve belirgin extra A antijeni var
�B geni, H antijenine az miktarda A KH ı transfer eder
�Bazan belirli anti-A reajanları bu az miktardaki A antijenini tespit eder
�Çözüm: Başka üretici anti-A reajanı ile test tekrar edilir
Page � 48
““extraextra”” antiantijjenenlerin dilerin diğğer nedenlerier nedenleri
�Poliagglütinasyon – Kan grubu ne olursa olsun eritrositler human antiserumla agglütinasyon verir
– Bakteriyel enfeksiyona bağlı..
– Saklı T antijen ekspresyonu antiserumla reaksiyon verir
�Rulo– extra serum proteinleri
�Wharton Jeli – Kordon kanında bulunan bağdokusu kaynaklı jelatinöz substans yalancıaglütinasyon verebilir. (Hatırlatma: kordon kanında sadece forward gruplama yapılır)
– RBC yıka veya yeni kan örneği
Page � 49
Forward GrupForward Gruplamalama::KarKarışıışık Alank Alan AglutinaAglutinasyonusyonu
� İki farklı hücre popülasyonundan kaynaklanır
� Aglütine olmamış hücre zemininde aglütinatlar vardır
– O grubu transfüze edilmiş tüm gruplarda
– Kemik iliği/kök hücre alıcılarında
– A3 fenotipinde
AntiAnti--AA AntiAnti--BB A1 CellsA1 Cells B CellsB Cells
00 2+ mf2+ mf 4+4+ 00
Page � 50
Mixed Field Agglutination (Post transfusion)
~ (ABO Testing) Can be seen in A, B and AB individuals who have received O units. The antisera reacts with the patient’s RBCs, but not with the transfused O cells.
~ (Antibody screen) Can also be seen post transfusion if a person makes an antibody to antigen on donor cells; antibody agglutinates with donor cell, but not their on cells.
Forward GrupForward Gruplamalama::KarKarışıışık Alank Alan AglutinaAglutinasyonusyonu
Reverse GrupReverse Gruplamada lamada SorunlarSorunlar
Page � 52
Reverse GrupReverse Gruplamalama
�Reverse gruplamayı etkileyen
– Eksik veya zayıf antikorlar
– Extra antikorlar
Page � 53
Reverse GrupReverse Gruplamalama::Eksik veya ZayEksik veya Zayııf f antiantikorlarkorlar
�Yenidoğanlar
– Antikor oluşturmazlar (birkaç ay sonra 5 yaş pik)
�Yaşlılar
– Antikor aktivitesi zayıflar
�Hipogammaglobulinemi
– Az yada hiç antikor üretimi yok (örn. immunokompromize)
� Reverse gruplamada hiç aglütinasyon yoktur
Page � 54
ZayZayııf veya eksik antikorda f veya eksik antikorda çöçözzüümm
�Hastanın yaşı, tanısı
�Antikor reaksiyonunu artırmak için serum testini 15 dk inkübe et (Oda ısısı)
�Negatif ise otokontrol ile beraber
�“mini-cold” panel yap ve antikor reaktivitesini artır
Page � 55
Reverse GrupReverse Gruplamalama:Extra Anti:Extra Antikorlarkorlar
�Soğuk antikorlar (allo- veya auto-)
– Soğuk antikorlar anti-I, H, M, N, P, Lewis içerebilir
�Rulo
�A2 veya A2B kişilerde Anti-A1
Page � 56
SoSoğğuk antikorlar uk antikorlar
�Reverse gruplamada “extra” antikorlar gibi görünür
�Alloantikorlar yabancı eritositlere karşı gelişir
�
�Otoantikorlar kendi eritrositlerine karşı gelişir. Soğuk reaktif antikorlar oda ısısında ve daha düşük ısıda RBC lerle reaksiyon verir. Otokontrol pozitiftir.
– Çözüm: Tüp 37° ye ısıtılır ve yıkanır, agglütinasyon dağılır IgM bağları 2-ME ile de dağılır.
Page � 57
RulRuloo
�Hem extra antijen hem de extra antikorlarla oluşabilir
�“para dizisi” görünümü
�Artmış serum proteinine bağlı olarak (globulinler) agglütinasyon görünümü verir.
�SF ile güçlü reaksiyon, 37°C de zayıf reaksiyon, AHG fazında hiç aglütinasyon yok
�Görüldüğü hastalıklar:– Multiple meloma
– Waldenstrom’s macroglobulinemia (WM)
– Hydroxyethyl starch (HES), dextran, vs
Page � 58
RRulo ulo çöçözzüümmüü
�Proteinler uzaklaştırılır!
�forward gruplamada sorun varsa, hücreler yıkanır ve test tekrarlanır
�reverse gruplamada sorun varsa, serum fizyolojik tekniği uygula– Hücreler (reajan) and serum (hasta) santrifüj edilir antijen
ve antikor reaksiyonu aranır (varsa)
– Serum ayrılır eş volümde SF eklenir (hücreleri ayırır)
– Tüp karıştırılır, santrifüj edilir ve tekrar incelenir (makro ve mikro)
Page � 59
AntiAnti--AA11
�Bazan A2 (veya A2B) kişiler anti-A1 antikor üretir
�A2 (veya A2B) kişiler A1 kişilerden daha az antijenik bölgeye sahip
�Antikor genellikle doğal oluşan IgM
�A1 hücrelerle reaksiyon, A2 hücrelerle yok
Anti-A1
hastada
+ A1 hücre
+ A2 hücre
AGLÜTİNASYON
AGLÜTİNASYON YOK
Page � 60
antianti--AA11 uyumsuzluk uyumsuzluk çöçözzüümmüü
�2 basamak:
– Hasta RBC lerini Anti-A1 lektin ile tiplendir
– Reverse gruplamayı A1 yerine A2 hücrelerle tekrar et
– Her iki sonuçta aglütinasyon olmamalı
AntiAnti--AA AntiAnti--BB A1 A1 CellsCells
B B CellsCells
4+4+ 00 2+2+ 4+4+
Page � 61
DiDiğğererOO
�Bombay fenotipi (çok NADİR) hh geçişi ile
�Bu kişilerde hiç ABO antijeni yok, doğal oluşan anti-A, anti-B, anti-A,B, ve anti-H oluşturmazlar
�Temel olarak forward reaksiyon yok,
�Çözüm: anti-H lektin ile test (Bombay’da H yok ve reaksiyon vermez)
Page � 62
ABO rutABO rutiin testn testii
NE YAPILIR?
1. Eritrositler serum fizyolojikle 3-4x yıkanır ve tüm testler tekrar edilir, antikorlar için test edilir
2. Anti-A1 ve anti-A kullanılarak A subgruplarıiçin test yapılır
3. Anormal antikorları tespit için hücre panelleri kullanılır
Page � 63
Problemi bulmakO
�Forward gruplama (RBC)
�Reverse gruplama (serum)
�Her iki gruplamayıkarşılaştır (Forward & Reverse )
�Reversde <+2, forwardda <+3 reaksiyonlarda
�+4°C, 37°C de tekrar
�Normalden zayıf reaksiyon?
�Eksik veya ekstra reaksiyon?
Page � 64
ABO ABO UyumsuzluUyumsuzluğğunda unda çöçözzüüm m
�Hastanın öyküsü :
– Yaş
– Yakın zamanda transplantasyon
– Yakın zamanda transfüzyon
– Hastanın aldığı tedaviler
– DiğerM.
Page � 65
Rh D ekspresyonunda farklRh D ekspresyonunda farklııllııklar klar � D-Pozitif - çoğunluk “konvansiyonel”
� D-Negatif - 15%-17% European Ancestry
• 3%-7% Afrikalı, 0.5%-1% Asyalı
� Zayıf D - önceden “Du” ( 0.2%-1%)
• DAT testi ile tespit edilir
• Genel bilgi - anti-D oluşturmaz
� DEL - D negatif olarak gruplanır, anti-D adsorb ve elüsyonu
– Çoğu Asyalıda C+
� Parsiyel D – Önceden “mosaic”
– D-pozitif olarak gruplanır(bazıları AHG/IAT test gerektirir)
– anti-D - yapar “missing” RhD protein ile
� D epitopları Rhce proteinleri üzerinde
Page � 66
Rh D ekspresyonunda farklRh D ekspresyonunda farklııllııklar klar �Zayıf D
– D+ kişilerde yaklaşık 10.000-33.000 antijenik bölge
– Zayıf D de 200-10.000 (kantitatif varyasyon)
�Parsiyel D
– Kalitatif varyasyon
– Farklı epitoplarda mozaik, 1 veya birkaç epitop eksik
– Monoklonal antikorlarla tespit edilebilir
Page � 67
Rh D ekspresyonunda farklRh D ekspresyonunda farklııllııklar klar
• Hem zayıf, hem parsiyel moleküler düzeyde tanımlanabilir
• Rh proteinlerinde aminoasit değişikliklerini kodlayan nükleotid mutasyonları D varyantların sık nedenidir.
• Substitüsyon transmembranöz veya intrasellüler zayıf D?
• Substitüsyon ekstrasellüler parsiyel D?
Page � 68
Rh gruplamaRh gruplama
Page � 69
Ulusal Kan ve Kan Ulusal Kan ve Kan üürrüünleri Rehberinleri Rehberi
� F2.1.6 Grup Uyumsuzluklarına yaklaşım
� g.Tek bir anti-D miyarı kullanılarak zayıf reaktivite saptandığında hastabuna dayanılarak RhD (+) kabul edilmemelidir.
� İki ayrı monoklonal anti-D miyarı kullanılarak (IgG ve IgM) belirgin D + sonuç almadıkça hastanın D (-) olarak kabul edilmesi daha güvenlidir
� D gruplaması yapılan hastalarda kategori D-VI saptayan miyarlar kullanılmamalıdır. Bu gruplar anti-D üretir
� Bağışçıda kategori D-VI saptayan miyarlar kullanılmalıdır
� Parsiyel D hastalar RhD negatif
� Parsiyel D bağışçı RhD pozitif
Page � 70
Ulusal Kan ve Kan Ulusal Kan ve Kan üürrüünleri Rehberinleri Rehberi
� F2.1.6 Grup Uyumsuzluklarına yaklaşım
b) A ve B grup varyantların saptanmasında anti-AB, lektin A1, lektin-H, A2 hücresi, ve anti-A ve anti-B ile absorbsiyon, elüsyon çalışmalarının faydası vardır.
Zayıf A, B antijenlerin saptanması zordur ve bu yüzden bu hastaların transfüzyonunda O grubu eritrositlerin kullanılması daha uygundur.
Page � 71
DDİİKKATKKATİİNNİİZ Z İİÇÇİİN N TETEŞŞEKKEKKÜÜR EDERR EDERİİMM
