Új guideline-ok - szűrés és managementDr. Francz Monika Ph.D.
Nőgyógyászati citológia tanfolyam
2017. március 30. Siófok
A méhnyakrák szűrés, mint folyamat
BehívásBehívás Minta vételeMinta vételeMinta
feldolgozása
Minta
feldolgozása
Minta vizsgálataMinta
vizsgálataInterpretáció,
leletInterpretáció,
lelet
A páciens további
menedzselése
A páciens további
menedzselése
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
2
A folyamat lépéseinek gazdái, felelősei
BehívásBehívás Minta vételeMinta vételeMinta
feldolgozása
Minta
feldolgozása
Minta vizsgálataMinta
vizsgálataInterpretáció,
leletInterpretáció,
lelet
A páciens további
menedzselése
A páciens további
menedzselése
Népegészségügyi szervezetek
Nőgyógyászok, háziorvosok
Előszűrő asszisztens, citológus
Előszűrő asszisztens, citológus
Citológiai labor technikusa
Nőgyógyászok, védőnők stb.
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
3
A folyamat lépéseinek szabályozása
BehívásBehívás Minta vételeMinta vételeMinta
feldolgozása
Minta
feldolgozása
Minta vizsgálataMinta
vizsgálataInterpretáció,
leletInterpretáció,
lelet
A páciens további
menedzselése
A páciens további
menedzselése
Népegészségügyi szervezetek
Nőgyógyászok, háziorvosok
Előszűrő asszisztens, citológus
Előszűrő asszisztens, citológus
Citológiai labor technikusa
Nőgyógyászok, védőnők stb.
Szűrésszervezési protokollok, jogszabályok
Páciens management guideline-ok
Bethesda szisztéma Minőségi indikátorok, Bethesda
Analitikai, munkaszervezésiprotokollok
Mintavételi technikák protokolljai
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
4
A változtatás kényszereVáltoznak a körülmények:
� Új mintavételi technikák
� Új feldolgozási technológiák
� Új tesztek, változó diagnosztika
� Személyi feltételek változása
� Jogi környezet változása
� Tapasztalatok, eredmények szaporodása
Változnaka szabályozók
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
5
A Bethesda szisztéma (TBS)
The Bethesda System for ReportingCervical Cytology fig 5-14-
� A Bethesda szisztéma a szövettanilag észlelhető elváltozásokkal rokon fogalmakat alkalmazó konzultatív leletező rendszer.
� 1988: LSIL, HSIL, ASCUS, AGUS a kenet értékelhetőségének minősítése
� A Bethesda-osztályozás 2001-ben új kategóriákat vezetett be:
� A TBS alkalmazása a vaginális és analis kenetek értékelésénél
� ASC-US, ASC-H, AGC-NOS
� A TBS 2014 indoka: változások a páciens menedzsmentben, LBC, co-test, HPV vakcina elterjedése, változások a szövettani terminológiában
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
6
� Páciens management guideline =
� A citológiai lelet eredményét követő kivizsgálási algoritmus, vagy
� A páciens cervix státuszának vizsgálatát vezénylő algoritmus, melyben egy lépcsőfok a citológia
� A citológiai eredmény mindenképpen befolyásolja a következő lépéseket.
� A guideline-ok országonként változnak (különbség a gyakorlatban, lehetőségekben, kultúrában, hagyományokban)
� A guideline-ok alapja a rizikóbecslés.
Guideline-ok a páciens managementben
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
7
Amerikai orvosi szervezetek ajánlásai a szűrési gyakoriságra és módszertanra
Forrás: Máté Sz.: A HPV-meghatározás szerepe a mindennapi gyakorlatban. Nőgyógyászati Onkológia 2013; 18:57–62
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
8
A Bethesda rendszer és az ASCCP* guide-ok kölcsönhatása
Bethesda 2001
Bethesda 2014
ASCCP 2001
ASCCP2006
ASCCP 2012
HPV tesztekHPV tesztekLBC, p16/Ki67,
automatizált szűrés,
LBC, p16/Ki67,automatizált szűrés,
*ASCCP = American Society forColposcopy and Cervical Pathology 3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
9
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
10
A guide-ok változása összefoglalva -1
� Ha a citológiai minta értékelhetetlen volt, akkor is meg kellismételni a mintavételt, ha HPV negatív.
� HPV 16, 18 pozitív eseteknél negatív citológia mellettkolposzkópiát kell végezni. Kolposzkópia minden HPV-s ASC-US esetben kötelező, függetlenül a tipizálás eredményétől.
� Az egyébként negatív, de endocervicalis mirigyekhiányában korlátozottan értékelhető citológia után nem kellazonnal ismételni a vizsgálatot.
� A cervix curettage mintában CIN 1 esetet CIN 1-ként kellkezelni, nem mint egy pozitív cervix curettage-t
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
11
A guide-ok változása összefoglalva-2
� ASC-US után nem kell feltétlenül azonnal megcsinálni a kolposzkópiát. ASC-US esetén elég csak 12 hónap múlva ismételni a citológiát, nem pedig 6 hónap és 12 hónap múlva. Ha ez negatív, akkor vissza lehet térni a 3 évenkénti citológiára.
� HPV negatív ASC-US követését 3 évenként co-testtel kell követni (a normál 5 évenkénti ismétlés helyett).
� HPV negatív ASC-US –t nem lehet kiengedni a szűrési sorozatból 65 éves kor elérésekor.
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
12
A co-test alkalmazásának elvei
� A kezelt és kezeletlen CIN2+ hosszútávú követése co-test végzésévelegyre világosabbá teszi a betegség kórlefolyását.
� A beteg követési stratégiában a co-test alkalmazása a vizsgálatokközötti idő megnyújtását teszi lehetővé.
� A csak citológiára épülő stratégia ma már csak 30 évesnélfiatalabb nőknél alkalmazható, de a co-testet egyre gyakrabbanvégzik a 30 év alatti korosztályban is.
� Viszont: 21-24 éves korban csak a citológiára és kolposzkópiáraalapozó (konzervatív) menedzsment javasolt.
Co-test = citológia és HPV tipizálás egyszerre levett mintából (LBC)
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
13
Az ASCCP 2012-es irányelveiKóros méhnyakrák szűrési eredmények utáni betegút menedzselésre.
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
14
Elégtelen citológiai minta = ismétlés
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
15
A citológia negatív intraepithelialis lézióra, vagy malignitásra, de EC /TZ hiányzik, vagy kevés
21-29 éves ≥ 30 éves
HPV tip. ajánlott
Citológia Ism3 évenkéntelfogadott
HPV negatív
HPV ismeretlen
HPV pozitívIsmétlés rutin szerint
Co-test évente
tipizálásvagyVonatkozó guide szerint
Vonatkozó guide szerint
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
16
Citológia negatív de HPV pozitív (≥ 30 év)
HPV 16,18 neg.
Cotest 1 év múlva
ASCCP guide
ASCCP guide
Co-test 1 év múlvaelfogadható
HPV tipizálás elfogadható
Cyt neg. és HPV neg
≥ASC és/ vagy HPV pozitív
HPV 16, 18 poz.
Co-test 3 év múlva
Kolposzkópia
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
17
ASC-US
Citológia ismétlés 1 év múlva
elfogadható
ASCCP guide
Co-test 3 évente
Rutin szűrésKolposzkópia elfogadott.
Ha negatív, cx curettage kell.
negatív ≥ASCHPV pozitív
HPV negatív
HPV tesztajánlott
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
18
ASC-US vagy LSIL, 21-24 éves kor
Citológia 1 év múlva (ajánlott)
Kolposzkópia Rutin szűrés
Citológia 1 év múlva
2X negatív után rutin szűrés
Negatív, vagy ASC-US, LSIL
HPV pozitív
ASC-H, AGC, HSIL
HPV negatív
HPV teszt (csak ASC-US esetén
elfogadható)
≥ASC
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
19
LSIL
LSIL és negatív HPV
Co-teszt 3 évente ASCCP guide
Citológia negatív és HPV negatív Gyanús
elváltozás van
Co-teszt 1 év múlva
LSIL és ismeretlen HPV
Kolposzkópia:Nem terhes, és nincs lézió → cx mintavétel : ajánlott
Elégtelen kolposzkópiás vizsgálat →cx mintavétel : ajánlott
Megfelelő kolposzkópia, a lézió azonosítása → cx
mintavétel elfogadható
Gyanús elváltozás nincs
LSIL és pozitív HPV
ASCCP guide
≥ASC és/ vagy HPV pozitív
ajánlottelfogadható
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
20
ASC-H
Kolposzkópia HPV-től függetlenül
ASCCPguide
ASCCP guide
Gyanús elváltozás van
Gyanús elváltozás nincs
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
21
ASC-H vagy HSIL, 21-24 éves kor
Kolposzkópia(Konizáció, loop nem elfogadható!!!)
HSIL és kolposzkópia neg. 2 évi perzisztálás
Rutin szűrés
2x negatív citológia és kolposzkópia
Megfigyelés kolposzkópiával, citológiával – 6 havonta 2 évig
kimetszés
HSIL, vagy gyanús kolposzkópia egy
évig
Nem gyanús ASCCP guide
gyanús
egyéb
CIN 2-3
Ha negatív, megfigyelés
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
22
HSIL
Konizáció
ASCCP guide
Gyanús lézió Nem gyanús lézió
Kolposzkópia, cx mintavétel
vagy
ASCCP guide
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
23
AGC
Valamennyi kategória az atípusos endometrialis
sejten kívül
Szövettan nem kóros
Kolposzkópia és endocervicalis +/-endometrialis szövettani mintavétel
Kóros szövettan
Endometrialis és endocervicalis szövettani mintavétel
Atípusos endometriális sejt
Kolposzkópia
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
24
Az AGC további ellátása a szövettan ismeretében (összevonva a szövetileg igazolt adenocarcinoma
ellátásával)Első citológia: AGC-
NOS
Mindkettő negatív: 3 év múlva co-test
A kóros terület épben való kimetszése
Co-test 2X évente
ASCCP guideline
Kolposzkópia negatív
szövettan negatív
Kolposzkópia pozitív,
Szövettan negatív
Szövettan: invazív daganat
Szövettan:nincs invazív daganat
Első citológia: AIS vagy AGC-malignitásra
gyanús
Bármilyen eltérés esetén
kolposzkópia
hysterectomia
ASCCP guideline
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
25
További ASCCP guide-ok
� Kisebb megelőző abnormalitások (ASC-US, LSIL citológia, és/vagy HPV 16, 18 és /vagy perzisztáló HPV) után negatív colposcopia, vagy szövetileg igazolt CIN 1
� ASC-H vagy HSIL citológia után kolposzkópia negatív, vagy szövetileg igazolt CIN 1
� 21—24 éves korban ASC-US / LSIL vagy ASC-H / HSIL citológia után negatív kolposzkópia vagy szövetileg CIN 1 lézió
� Szövetileg igazolt CIN 2,3
� Fiatal korban, szövetileg igazolt CIN 2,3
� Szövetileg igazolt adenocarcinoma in situ (AIS)
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
26
ASCCP guide-ok összefoglalása
� A HPV kimutatás és citológiai vizsgálat együttes alkalmazása (co-test) alapvető gyakorlat
� Az ellenőrzési intervallumok hosszabbak (HPV eredmények ismeretében)
� A kolposzkópia elkülönült vizsgálati procedúra (hagyomány)
� A fiatal korosztály, és a terhesek ellátása külön guide alapján
� A guide-ok nem tartalmazzák a biomarkerek eredményének alkalmazását
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
27
Hazai útmutatások – nem aktualizáltak� A hazai gyakorlat eltérő:
� Általában nőgyógyász veszi a mintát kolposzkópiával együtt
� A szűrés ismétlése 3 évente
� A gyakorlatban a negatív eredményeket is gyakran évente ismétlik.
� A HPV tipizálás beépült a gyakorlatba, de elsődleges tesztként még nem alkalmazzák
� Bősze P.: A méhnyakrák szűrése és megelőzése: hagyomány és új irányzatok. Nőgyógyászati Onkológia 2008; 13:10–30
� A 2006-os ASCCP szűrési algoritmusokat mutatja be hazai viszonyokra adaptálva
� A méhnyakrák szűrésének szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Összeállította: Bősze P, Gőcze P, Hernádi Z, Pap K, Ungár L. Nőgyógyászati Onkológia 2009; 14:11–17
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
28
Hazai ajánlás 2009-ből
A méhnyakrák szűrésének szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Összeállította: Bősze P, Gőcze P, Hernádi Z, Pap K, Ungár L. Nőgyógyászati Onkológia 2009; 14:11–17
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
29
Biomarkerek használata p16INK4a, L1-kapszid fehérje
� Molekuláris jelzők – Immunhisztokémia
� L1-kapszid fehérje – a vírus replikációja zajlik. Szövettani mintában vizsgálható.
� Az L1-feherje a HPV-vel fertőzött laphám felszínes sejtjeinek magjában (néha plasmájában is) épül össze a vírus DNS-sel, és a burkot képezi. = LSIL +, HSIL - !!
� Az L1- fehérje negatív CIN1 kórjóslata kedvezőtlenebb.
� p16INK4a – citoplazma pozitivitás. A p16INK4a csak az osztódó HPV fertőzött sejtekben, vagyis a CIN sejtjeiben szaporodik fel.
� CINtec = p16INK4a – paraffinos blokkon
� CINtec Plusz = p16INK4a + Ki67 egy lépésben (kettős jelölés) -keneten
Bősze P. A méhnyakrák szűrése és megelőzése: hagyomány és új irányzatok. Nőgyógyászati Onkológia2008; 13:10–30
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
30
Bethesda 2014 - változások
� A minta típusa (kenet, vagy LBC)
� A minta értékelhetősége (megfelelő, nem megfelelő)
� Általános kategorizálás (nem kötelező):
� Negatív intraepithelialis lézióra vagy malignitásra
� Egyéb pl. endometrialis sejt 45 éves kor felett
� Epithelialis sejt abnormalitás
� Bővült a választék a nem neoplasztikus jelenségek, és kórokozók felsorolásában
� Epitelialis abnormalitások nomenklaturája nem változott
� A kiegészítő teszteket fel kell sorolni, és eredményüket ismertetni
� Ha történt automata kenetvizsgálat, akkor ezt jelölni kell
� Javaslat tétel opcionális, összhangban a hivatalos guideline-okkal3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
31
Köszönöm a figyelmet!
3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM
32