Hépatopathies non gravidiques, aiguës et chroniques,
pendant la grossesse et le post-partum
Jacques R. Bernuau
Hôpital BeaujonClichy
Hépatopathies pendant la grossesse
• Hépatopathies gravidiques 65-70 % *
• Hépatopathies non gravidiques 30-35 % *
* Ch’ng CL, Gut, 2002 (4 700 accouchements)
Hépatologie chez la femme enceinte
• Préoccupations de prévention +++++
Prévention et diagnostic précoce des maladies hépatiques chez la mère avant et pendant la
grossesse, et chez l’enfant dans le post-partum
• prévention et diagnostic précoce chez la mère. alcoolisation (grossesse ET allaitement). pré-éclampsie , hépatotoxicité médicamenteuse. vaccinations éventuelles mère (VHA, VHB)
• diagnostic précoce chez la mère. maladies hépatiques aiguës curables (toutes causes)
• prévention chez l’enfant APRES l’accouchement. séro-vaccination , ou vaccination, contre VHB
Hépatologie chez la femme enceinte
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies pendant la grossesse
Hépatopathies pendant la grossesse
• Hépatopathies gravidiques 65-70 % *
• Hépatopathies non gravidiques 30-35 % *
* Ch’ng CL, Gut, 2002 (4 700 accouchements)
semaines d’aménorrhée4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
hyperemesisgravidarum *
Hépatopathies gravidiques
0
cholestase gravidique (1%)
pré-éclampsie * pré-E pré-E
SHAG *
semaines d’aménorrhée4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
hyperemesisgravidarum *
Hépatopathies gravidiques
0
cholestase gravidique (1%) !
pré-éclampsie * pré-é pré-E
SHAG *
* guérison hépatique totale
dans le post-partum
Cholestases gravidiques : fateurs étiologiques *
• mutations des transporteurs 15-20 % ** hépato-biliaires *
• taux de récidive 0 - 100 %
• hépatopathie organique chronique ? %***
* Poupon, GCB, 2009
** Bacq, J Med Gen 2009
*** variable selon la population évaluée
La cholestase gravidique, un marqueur de maladies hépatiques chroniques
• suivi de 20 000 femmes après au moins UNE grossesse(Finlande, 1972-2000)
• cholestase gravidique (CG) 50%
• prévalence accrue de certaines maladies hépato-biliaires après CG (vs contrôles appariés) :- cirrhose non alcoolique (dont CBP) x 8,2- lithiase biliaire, cholécystite x 3,7- hépatite chronique C x 3,5- pancréatite non alcoolique x 3,2
* Ropponen, Hepatology, 2006
Hépatopathies pendant la grossesse
Message à rapporter à la maison
toute maladie hépatique observée, ou dépistée, pendant la grossesse doit faire l’objet d’une
surveillance hépatologique post-partum
- pour en contrôler la guérison complète
- ou faire (ou compléter) le diagnostic d’unemaladie hépatique chronique
Hépatologie chez la femme enceinte
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies pendant la grossesse
• Hépatopathies gravidiques (70 %)
• Maladies hépatiques aiguës non gravidiques
Maladies hépatiques aiguësnon gravidiques 1
• transaminases > 5 N
• question préliminaire impérative :n’est-ce pas un syndrome HELLP (pré-éclampsie) ?
(association possible)
Maladies hépatiques aiguësnon gravidiques II
• Hépatites virales aiguës A - E• Hépatites médicamenteuses et toxiques (très rares)• Maladies rares mais curables :
. hépatite herpétique +++++
. hépatite auto-immune (forme aiguë)
. maladie de Wilson (forme aiguë)
. syndrome de Budd-Chiari * (forme aiguë)
. (en pays d’endémie, paludisme à Pl falciparum, quinine IV)
* révélation plus fréquente pendant la grossesse (Rautou, Gut, 2008)
Maladies hépatiques aiguësnon gravidiques III
• hépatite herpétique +++++
Nécrose hépatique aiguë à virus herpes simplex (1 ou 2) pendant la grossesse ou le post-partum
• fièvre élevée (38°°°°5) persistante 100 %sans cause évidente
• herpès chez le partenaire sexuel ou un enfant• herpès génital , douloureux, latent, absent • ictère absent ou modéré 80 %• aminotransférases sériques > 75-100 N 90 %• leucopénie < 4 000 / mm3 75 %• PAS d’encéphalite herpétique• virus présent dans le sang et le foie• acyclovir IV empirique
Hépatite herpétique et grossesse
• 23% des 137 cas rapportés 1
• 1-2 % des hépatites fulmintes
• mortalité 35 % 1
• mortalité 0,3 - 1 % 2
maternelle au Sénégal
• diagnostic :fièvre > 38°°°° + ALT > 50 N
• traitement (si besoin EMPIRIQUE )acyclovir IV
. histologie foie
. PCR : sang, foie, lésionssuperficielles
1. Norvell, Liver Transpl, 20072. de Bernis, BJOG, 2000
Hépatologie chez la femme enceinte
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies pendant la grossesse
• Hépatopathies gravidiques (70 %)
• Maladies hépatiques aiguës non gravidiques
• Hépatopathies chroniques (5-10 %)
Maladies hépatiques chroniques et grossesse
• stéatose hépatique et stéato-hépatite non alcoolique (NASH)
Stéatose et NASH
• Stéatose hépatique : majoration par la grossesse ?? obésité : risque de pré-éclampsie après 40 ans
• Cas clinique :- femme de 31 ans, IMC 34, 2ème pare, 2ème geste - 24SA, gamma-GT à 2N , sérologies virales -- 35 SA, polydypsie, transa, uricémie (SHAG ?)- césarienne- PBH à 4 jrs post-partum : NASH floride (+/- SHAG)- PBH à 4 mois post-partum : NASH moins floride
Maladies hépatiques chroniques et grossesse
• stéatose hépatique et stéato-hépatite non alcoolique (NASH)
• infections virales chroniques B et C *
* pas d’antiviraux pendant la grossesse (et avant la grossessechez le procréateur)
Infection chronique par le virus B
• Promouvoir la vaccination immédiate * contre le virus de l’hépatite B
de tous les nouveaux-nés en France
• spécialement chez les enfants de mèresappartenant aux populations migrantes
* en maternité, dans les 2 jours suivant la naissance
Prévalences du portage chronique du VHB
Marqueurs sériques d’infection par le virus VHB
Infection chronique par le virus C et grossesse I
• prévalence (%) maternelle anté-natale <1 – 2,5 *en Europe
• retentissement de la grossesse sur l’infection virale **- possible normalisation des transaminases (2-3ème trim.)- augmentation de la replication virale (2-3ème trim.) - risque accru de CHOLESTASE GRAVIDIQUE
• taux de complications obstétricales non augmenté• transmission virale materno-fœtale 3 – 10 % *
* Pembrey L, J Hepatol 2005 ** Gervais A, J Hepatol, 2000
Infection chronique par le virus C et grossesse II
• mesures thérapeutiques particulières- détection systématique non de la sérologie HCV (mère)- césarienne préventive non- traitement antiviral pendant la grossesse non- allaitement maternel oui- suivi virologique de l’enfant > 6 mois
* Pembrey L, J Hepatol 2005 ** Gervais A, J Hepatol, 2000
Maladies hépatiques chroniques et grossesse
• stéatose hépatique et stéato-hépatite non alcoolique (NASH)
• infections virales chroniques B et C• cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)
Cholangiopathies chroniques
• révélation par une cholestase gravidique- cirrhose biliaire primitive (dans 5-10% des cas) - cholangite sclérosante primitive (quelques cas)
• cholestase souvent précoce dans la grossesseavant 20 SA (prurit à 8 SA dans 1 cas de CSP)
• acide ursodéoxycholique (jusqu’à 15 mg/kg/j) *- poursuivre un traitement antérieur- instituer immédiatement un nouveau traitement
* même en l’absence du diagnostic étiologique
Maladies hépatiques chroniques et grossesse
• stéatose hépatique et NASH• infections virales chroniques B et C• cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)• hépatopathies chroniques rares mais requérant
un traitement d’entretien :. hépatite auto-immune *
. maladie de Wilson *
. syndrome de Budd-Chiari *
* possibles formes aiguës pendant la grossesse
ou le post-partum
Maladies hépatiques chroniques requérant un traitement d’entretien 1 et grossesse
maintiendu traitement d’entretien
hépatite auto-immune * prednisone, azathioprine
maladie de Wilson * D-pénicillamine, trientine
Budd-Chiari * héparine BPM **
hypertension portale bêta-bloquants 2
* possibles formes de révélation aiguë pendant la grossesse ou
le post-partum ** après abandon d’un anti-vitamine K dès
avant la conception ou au tout début de la grossesse
1 Hirschfield, Liver Int, 2008 2 Hillaire, GCB, 2007 (résumé)
Maladies hépatiques chroniques et grossesse
• stéatose hépatique et NASH• infections virales chroniques B et C• cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)• hépatopathies chroniques rares mais requérant un
traitement d’entretien :. hépatite auto-immune
. maladie de Wilson
. syndrome de Budd-Chiari
• cirrhose de toute cause et hypertension portale
• fécondité très diminuée• grossesse seulement en l’absence de
décompensation (spontanément ou sous traitement spécifique)
• taux élevé d’avortements spontanés• prévention des complications de l’hypertension
portale (ligatures variqueuses, bêta-bloquants) 1
• taux accru de prématurité
1 Hillaire, GCB, 2007 (résumé)
Cirrhoses constituées et grossesse
Hépatologie chez la femme enceinte
• Préoccupations de prévention +++++• Hépatopathies pendant la grossesse• Hépatopathies gravidiques (70 %)• Maladies hépatiques aiguës non gravidiques• Hépatopathies chroniques (5-10 %)
• Tumeurs hépatiques
• Tumeurs hépatiques bénignes- hémangiomes- hyperplasie nodulaire focale, (adénome)
• Tumeurs hépatiques malignes- hépatocarcinome
Tumeurs hépatiques et grossesse 1
Tumeurs hépatiques et grossesse 2
. CHC
. femmes Ag HBs +
. mortalité 80-90 % à 1 an
Tumeurs hépatiques et grossesseTumeurs hépatiques et grossesseTumeurs hépatiques et grossesse 3
. cancer fibrolamellaire
. femme Ag HBs -
. césarienne à 34 SA
. 6 jours + tard,hépatectomie partielle
. survie , 18 ans
Bernuau, Vilgrain, Belghiti
• Tumeurs hépatiques bénignes- hémangiomes- hyperplasie nodulaire focale, (adénome)
• Tumeurs hépatiques malignes- hépatocarcinome- carcinome fibrolamellaire (curable / chirurgie)- cholangiocarcinome- tumeur carcinoïde- tumeur « hématologique » (Hodgkin, lymphome)- métastases … *
* possible refus maternel d’un traitement maternel lourd pour protéger la grossesse
Tumeurs hépatiques et grossesse 4
• déconseillée dans la 1ère année post-TH• très bonne tolérance dans 90% des cas,
surtout si faibles doses de ciclo ou tacrolimus• ++ mycophénolate mofétil contre-indiqué
• posologie de l’IS habituellement non modifiée• risque d’HTA et de pré-éclampsie
- un peu accru par les immunosuppresseurs (IS) - surtout par l’insuffisance rénale
• risque augmenté de prématurité
* McKay DB, N Engl J Med, 2006
Grossesse après transplantation hépatique *
Africaine primipare, primigeste I
• 25 SA , grossesse nale , asymptomatique
• Ac anti-VIH - ; AgHBs - ; Ac anti-VHC -
• SGOT 1,5 N ; SGPT N ; gamma-GT 2 N
• Ac anti-nucléaires - ; anti-organelles -
• pas d’alcoolîsation, IMC < 25
• écho foie normale
• PBH à 33 SA : discrète stéatose microvésiculaire
• accouchement 38 SA (♀ 2 kg 760)
Africaine primipare, primigeste II
• pendant 6 mois post-partum , aggravation destests hépatiques (GGT 6 N), sans ictère
• déni d’alcool , contredit par le mari (bière)• à UN AN POST-PARTUM,
PBH : stéatose macrovésiculaire (sans HAA)• très haut risque d’une alcoolisation fœtale
pendant plusieurs mois !!
Conclusions
• prévenir (virus B !! alcoolisation maternelle)• interrompre un éventuel traitement antiviral de
l’infection chronique HCV• dépister la NASH • dépister les hépatopathies chroniques (surtout les
cholangiopathies) associées à (parfois révélées par) une cholestase gravidique
• maintenir les traitements d’entretien des hépatopathies chroniques qui en bénéficient(hépatite auto-immune, Budd-Chiari, Wilson)
Séro-vaccination contre VHB : circonstances particulières
1. si mère NON IMMUNE contre VHB, séro-vaccination MATERNELLE et du NOUVEAU-NE si
. chez le PÈRE, hépatite aiguë B récente durant la grossesse, ou portage chronique B (très rarement établi)
. ou transfusion maternelle massiveaprès HÉMORRAGIE de la délivrance
2. si mère IMMUNE contre VHB : l’idéal , pas de souci