JAMINANKESEHATANNASIONAL 1
KEMENKES
KEBIJAKANJAMINAN KESEHATAN
NASIONALDALAM
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
KEMENTERIAN KESEHATANJAKARTA, 24 SEPTEMBER 2014
JAMINANKESEHATANNASIONAL
KEMENKES
PENDAHULUAN1
JAMINANKESEHATANNASIONAL 3
JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA (Deklarasi PBB 1948 tentang HAM)
Setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan (Resolusi WHA ke 59 tahun 2005 di Jenewa)
JKN merupakan salah satu upaya terwujudnya Keadilan Sosial Bagi Seluruh Rakyat Indonesia (Sila Kelima)
JAMINANKESEHATANNASIONAL 4
UUD 45 Pasal 28 H :
UUD 1945 PASAL 28H
JAMINANKESEHATANNASIONAL 5
UUD 1945 Pasal 34 :
JAMINANKESEHATANNASIONAL
KEMENKES
ASAS, TUJUAN, DAN PRINSIP SJSN
2
JAMINANKESEHATANNASIONAL 7
ASAS SJSN
Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, dan asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL 8
TUJUAN SJSN
Sistem Jaminan Sosial Nasional bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL 9
PRINSIP SJSN
Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan pada prinsip: a. kegotong-royongan; b. nirlaba; c. keterbukaan; d. kehati-hatian; e. akuntabilitas; f. portabilitas;g. kepesertaan bersifat wajib;h. dana amanat; dani. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL
KEMENKES
PROGRAM DAN JAMINAN SOSIAL DALAM SJSN
3
JAMINANKESEHATANNASIONAL 11
PROGRAM JAMINAN SOSIAL
Jenis program jaminan sosial meliputi: a. jaminan kesehatan; b. jaminan kecelakaan kerja; c. jaminan hari tua; d. jaminan pensiun; dan e. jaminan kematian.
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL 12
JAMINAN KESEHATAN DALAM SJSN
Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan Perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL
KEMENKES
PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL DALAM UU BPJS
4
JAMINANKESEHATANNASIONAL 14
PENYELENGGARAAN
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan asas: a. kemanusiaan; b. manfaat; dan c. keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL 15
PRINSIPBPJS Kesehatan menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip: a. kegotongroyongan; b. nirlaba; c. keterbukaan; d. kehati-hatian; e. akuntabilitas; f. portabilitas; g. kepesertaan bersifat wajib; h. dana amanat; dan i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan Peserta
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL 16
PENGERTIANKEMENKES
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
JAMINANKESEHATANNASIONAL
LANDASAN HUKUM (1)KEMENKES
No LANDASAN HUKUM TENTANG
1.
UUD 1945 : - Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas jaminan sosial
- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
2. UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 3. UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan4. UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5. PP NO 101 / 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuaran
6. Perpres No. 12 /2013 Tentang Jaminan Kesehatan
7. Perpres No. 111/2013 Tentang Perubahan atas Perpres No. 12/2013
4
JAMINANKESEHATANNASIONAL
LANDASAN HUKUM (2)KEMENKES
5
No LANDASAN HUKUM TENTANG
8. Permenkes No. 69/2013
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
9. Permenkes No. 71/2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
10.SE Menkes No. HK/MENKES/31/I/2014
Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
11.SE Menkes No. HK/MENKES/32/I/2014
Tentang Pelaksanaan Pelayanan Bagi Peserta BPJS Kes Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
19
No LANDASAN HUKUM TENTANG
1. Peraturan Presiden No. 32/2014
Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 19/2014
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan & Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah Daerah
3.
SE Mendagri No. 900/2280/SJ 5 Mei 2014
Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan & Pentatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemda
LANDASAN HUKUM (3)
20
No LANDASAN HUKUM TENTANG
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27/2014
Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA CBG’S)
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28/2014
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
6.Rancangan Revisi Permenkes No. 69/2013
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut dalam Penyelenggaraan Program JKN
LANDASAN HUKUM (4)
JAMINANKESEHATANNASIONAL
Regulator
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan Kes
Fasilitas Kesehatan
Baya
r iura
n Pe
nang
anan
keluh
an
Perjanjian Kerjasama
Ajukan klaim
Pembayaran Klaim
Mencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,
Kend
ali B
iaya
& k
ualit
as Y
anke
s Pemerintah
Sistem Rujukan
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONALKEMENKES
2121
JAMINANKESEHATANNASIONAL 22
Keuntungan JKN
JAMINANKESEHATANNASIONAL 23
Peserta
Peserta Jaminan Kesehatan Nasional meliputi:
PBI Jaminan Kesehatan; dan bukan PBI Jaminan Kesehatan.
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL
PESERTA DAN IURAN
Iuran Peserta
JAMINANKESEHATANNASIONAL 25
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; dan
c. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL 26
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional mulai tanggal 1 Januari 2014 paling sedikit meliputi:a.PBI Jaminan Kesehatan;b.Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;c. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri
dan anggota keluarganya;d.Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero
(Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan
e.Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya.
JAMINANKESEHATANNASIONAL 27
Kewajiban melakukan pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional bagi: a.pemberi kerja pada Badan Usaha Milik Negara, usaha besar, usaha menengah, dan usaha kecil paling lambat tanggal 1 Januari 2015;b.pemberi kerja pada usaha mikro paling lambat tanggal 1 Januari 2016; danc.pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja paling lambat tanggal 1 Januari 2019.
BPJS Kesehatan mulai tanggal 1 Januari 2014 tetap berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan yang diajukan oleh pemberi kerja serta pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja
KEMENKES
JAMINANKESEHATANNASIONAL 28
KEMENKES
Penduduk yang belum termasuk sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dapat diikutsertakan dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah daerah kabupaten/kota.
PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONALKEMENKES
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
29
*) PERPRES No. 12/2013, Ps. 5 ay 1 & 2
PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS
KEWAJIBAN PESERTA
a. Membayar iuran
b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.
HAK PESERTA
a. Memperoleh identitas Peserta
b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTAHAK DAN KEWAJIBAN PESERTAKEMENKES
30PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS
Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan NasionalNasional
PasalPasal 35 (Ketersediaan) 35 (Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas ketersediaan fasilitas kesehatankesehatan
Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)•Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.•Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.•Kerja sama membuat perjanjian tertulis.•Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.
Pasal 42 (Kinerja Faskes)•Memperhatikan mutu pelayanan •Orientasi aspek keamanan pasien •Efektifitas tindakan•Kesesuaian kebutuhan pasien •Efisiensi biaya
SELEKSI SELEKSI FaskesFaskes
(credentialing)(credentialing)
PENILAIAN PENILAIAN KINERJA FaskesKINERJA Faskes(komponen utama (komponen utama
recredentialing)recredentialing)
Pasal 37 (1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
ASOSIASI ASOSIASI FASILITAS FASILITAS
KESEHATAN KESEHATAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL 32
APA FUNGSI PPK PRIMER ? APA FUNGSI PPK PRIMER ?
Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik.
GATEKEEPER GATEKEEPER
INSTITUSI PELAKSANA PPKPdi ERA IMPLEMENTASI JKN
• PUSKESMAS• KLINIK PRATAMA• PRAKTIK DOKTER MANDIRI • PRAKTIK DOKTER GIGI MANDARI
Catatan : Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
PAKET MANFAAT JKN *)KEMENKES
34
Manfaat Medis Manfaat Non MedisAkomodasi & Ambulan
*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2
Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu
PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS
PAKET MANFAAT JKN*)KEMENKES
35
YANKES
DIJAMIN1. Yankes Tk Pertama
2. Yankes Rujukan Tk Lanjutan
a. Rawat Jalanb. Rawat Inap
TIDAK DIJAMIN
*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events); danq. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)
PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL
(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
Pasal 16A, 23
PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN
5% (per keluarga )
2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23
PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL
4,5 % (per keluarga) dan
5% (per keluarga)
s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA
NILAI NOMINAL (per jiwa)
1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-
3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23 36
KEMENKES
TARIF KAPITASI NO JENIS FASILITAS
KESEHATAN TK PERTAMA
KAPITASIRp
1 Puskesmas 3000 – 6000
2 RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek
8.000 – 10.000
3 Dokter Gigi Praktek 2.000
TARIF RAWAT INAP FASKES TK I
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN
TARIF
1 Puskesmas 100.000
2 RS Pratama 100.000
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUSNO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.0005 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta
manual)175.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik
100.00015.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
POLA PEMBAYARAN DALAM JKNKEMENKES
40
CARA PEMBAYARAN FASKES *)
FASKES TK. PERTAMA FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)
a) KAPITASIb) Mekanisme lain yg lebih
berhasil guna
INA CBG’s
*) Perpres 12/2013, Ps. 39
40PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS
PERAN PERAN STAKEHOLDERS STAKEHOLDERS DALAM DALAM PENYELENGGARAAN JPENYELENGGARAAN JKNKNKEMENKES
4141
PENYELENGGARA JKN
PENGAWASAN *)
PEMERINTAH
BPJS BID KESREGULASISTANDARISASI
KUALITAS YANKES, NAKES, ALKESTARIF YANKES
MONEV
INTERNAL
PENYIAPAN INFRASTRUKTUR
PENYIAPAN & PENYEBARAN NAKES
EKSTERNALDewan Pengawas SPI
DJSN Lembaga Pengawas
Independen
UU BPJS No. 24/2012, Ps. 39
PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS
JAMINANKESEHATANNASIONAL 42
PENANGANAN KELUHAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL 43
Penyampaian pengaduan dilaksanakan sesuai dgn ketentuan peraturan perundang-undangan
MEKANISME PENANGANAN KELUHAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL 44
PENYELESAIAN SENGKETA
Bila sengketa tdk dpt diselesaikan secara musyawarah maka diselesaikan dgn cara mediasi atau melalui pengadilan sesuai dgn ketentuan peraturan perundang-undangan
45
Untuk Indonesia yang lebih sehat
JAMINANKESEHATANNASIONAL