Download - JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 1/43
JKN, SJSN, DAN BPJS
Oleh :
Fahtia Nur Rosyida, S.KM
1
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 2/43
Latar belakang
• Tujuan pembangunan kesehatan adalahtercapai derajat kesehatan masyarakat yangsetinggi-tingginya agar terwujudnya manusia
Indonesia yang bermutu, sehat, dan produktif • Untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan dilaksanakan upaya kesehatanmasyarakat dan upaya kesehatan
perorangan. edua upaya adalah pelayananberkesinambungan atau continuum care!"#$%, &'1&(
&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 3/43
• "eklarasi )** tahun 1+ tentang /0. )asal& /yat !1( Everyone has the right to astandard of living adequate for the health and
well-being of himself and of his family,including food, clothing, housing and medicalcare and necessary social services, and theright to security in the event of
unemployment, sickness, disability,widowhood, old age or other lack of livelihoodin circumstances beyond his control !23,&''(.
4
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 4/43
• *erdasarkan "eklarasi tersebut, pasca)erang "unia II beberapa negaramengambil inisiatif untuk
mengembangkan jaminan sosial, antaralain jaminan kesehatan bagi semuapenduduk !Universal Health Coverage(.
• Tujuan ini sama saja dengan tujuan
universal coverage, yaitu untukmengamankan akses ke pelayanankesehatan yang memadai bagi semuadengan harga terjangkau
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 5/43
•Universal coverage menggabungkan duadimensi yang berbeda yaitu healthcarecoverage !kesehatan yang memadai( dan population coverage !kesehatan untuksemua(. onsep penting dalam kebijakanpembiayaan kesehatan menuju uni5ersalco5erage adalah society risk pooling,
dimana semua indi5idu dan tiap rumahtangga berbagi pembiayaan total biayakesehatan.
! 6arrin, &'' (.
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 6/43
• Society risk pooling merupakan inti dariasuransi dan terjadi ketika sejumlahindi5idu yang berisiko sepakat menghimpunrisiko untuk mengurangi beban yang harus
ditanggung masing-masing indi5idu.• Society risk pooling meningkatkan
kemungkinan memperoleh keluaran yangbersifat 7moderat7 dan menjauhi keluaran-
keluaran ekstrem, selain itu mengurangibiaya risiko yaitu kerugian 8nansial yangterkait dengan risiko peristiwa tersebut!0urti *, &'''(
9
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 7/43
• /suransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapatdidistribusikan secara merata dan luas
serta dikurangi secara efektif.• )rinsip ini merupakan konsekuensi hukum jumlah besar, makin banyak peserta,makin besar risiko yang dapat
dikurangi.0enurut para analis di /merika$erikat, jumlah anggota '.''' per Healthaintenance !rgani"ation !03(,dipandang menguntungkan
:
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 8/43
• 0enurut carrin !&''(, padadasarnya ada dua pilihan utamauntuk mencapai universal coverage
#$national health service !%I(
%$Social Health &nsurance !$I(
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 9/43
"e8nisi $I
• Social health insurance 'SH&( is oneof the possible organisationalmechanisms for raising and pooling
funds to )nance health services,along with ta*-)nancing, privatehealth insurance, community
insurance, and others !"oethinchem,&'1'(.
+
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 10/43
• + social health insurance scheme isone where the policy-holder isobliged or encouraged to insure by
the intervention of a third party!oecd, &''1(
1'
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 11/43
Tujuan $I
1. To pro5ide health care that a5oidslarge out of pocket e;penditure<
&. Increase appropriate utilisation ofhealth ser5ices<
4. Impro5ed health status.
!International Labour 3=ce &''(
11
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 12/43
$istem pembiayaan $I
• he base for workers and enterprisescontributions is usually the workerssalary$ he contributions of self-
employed persons are either .at-rateor based on estimated income ! 23,&'' (
• /ote )nally that within each of theoptions referred to above, privatehealth insurance can also play asupplementary role !$a5edo?, &''4(
1&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 13/43
Type of
isura!e
Fia!i"
sour!e
Nature of
!otri#utio
Fuds
ear$ar%e
d forhealth
Me$#ership
S&' @mployer
and A or
employee
contribution
from wagesand salaries
0andatory Bes 6ontributing
members and
usually their
dependents
Pri(ate
isura!e
3ut of pocket
payments of
premiums
Coluntary Bes 6ontributing
members and
usually their
dependents
)o$$uity
prepay$et
health
isura!e
3ut of pocket
payments of
premiums
Coluntary Bes 6ontributing
members and
usually their
dependents
Natioal
isura!e
Do5ermental
general
re5enues and
Eunded mostly
from ta;
re5enues
%o /ll citiFens
14
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 14/43
#aminan esehatan %asional!#%(
• #aminan kesehatan yang dirumuskanoleh UU $#$% adalah jaminankesehatan yang diselenggarakan
secara nasional berdasarkan prinsipasuransi sosial dan prinsip ekuitassebagaimana diatur dalam pasal 1+
ayat 1 UU $#$%.
1
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 15/43
)enjelasan pasal 1+ UU $#$%
prinsip asuransi sosial adalah G
1.egotong-royongan antara yang kayadan miskin, yang sehat dan sakit, yang
tua dan muda dan yang berisiko tinggi danrendah<
&.epesertaan yang bersifat wajib dantidak selektif<
4.Iuran berdasarkan persentaseupahApenghasilan<
.*ersifat nirlaba.
1
4 t d l
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 16/43
4 unsur utama dalampengelolaan jaminan
kesehatan
• )engumpulan dana ! re5enue
collection (• egotong-royongan ! risk pooling (
• @8siensi dalam belanja kesehatan.
19
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 17/43
Isu utama dalam pengelolaan jaminan kesehatan
1:
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 18/43
pengelolaan jaminankesehatan dalam $#$%
1. )engelola terintegrasi dalam *)#$kesehatan secara nasional.
&. )endanaan berbasis asuransi sosial
dimana semua penduduk wajibmembayar iuran kecuali penduduk miskin
4. Layanan kesehatan perorangan yangdijamin atas indikasi medis yangmencakup upaya promotif, pre5entif,kuratif dan rehabilitatif
1
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 19/43
$asaran penyelenggaraan
SASARAN * JAN+AR' -* SASARAN -*/
*. BPJS %esehata $ulai
#eroperasi
1. *)#$ kesehatan beroperasi
dengan baik
. BPJS %esehata
$e"elola 0a$ia
%esehata setida%ya
#a"i **,1 0uta peserta
2se%itar 3- 0uta $asih
di%elola #ada lai 4
&. $eluruh penduduk
Indonesia !yang pada &'1+
diperkirakan sekitar &:,
juta jiwa ( mendapat
jaminan kesehatan melalui
*)#$ kesehatan
1+
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 20/43
. Pa%et $afaat $edis
ya" di0a$i adalah
seluruh pe"o#ata
utu% seluruh peya%it.
Na$u, $asih ada
per#edaa %elas
pera5ata di ru$ah sa%it
#a"i ya" $e"iur
sediri da #a"i
peeri$a #atua iura
6. Pa%et $afaat $edis da
o $edis 2 %elas
pera5ata 4 sudah sa$a,
tida% ada per#edaa,
utu% $e5u0ud%a
%eadila so!ial #a"i
seluruh ra%yat
&'
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 21/43
3. Rencana aksi pengembangan
fasilitas kesehatan tersusun dan
mulai dilaksanakan.
4. Jumlah dan sebaran fasilitas
kesehatan (termasuk tenaga dan
alat-alat)sudah memadai untuk
menjamin seluruh memenuhi
kebutuhan medis mereka
3. Seluruh peraturan yang merupakan
turunan UU SJS dan UU !"JS
telah diundangkan dan diterbitkan.
5. Semua peraturan pelaksanaan telah
disesuaikan secara berkala untuk
menjamin kualitas layanan yang
memadai dengan harga keekonomian
yang layak
&1
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 22/43
3. Pali" sedi%it peserta
$eyata%a puas , #ai%
dala$ layaa di fasilitas
%esehata ya" di%otra%
BPJS
1. Pali" sedi%it 738 peserta
$eyata%a puas, #ai%
dala$ layaa di BPJS
$aupu dala$ layaa di
fasilitas %esehata ya"
di%otra% BPJS
&&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 23/43
1. Pali" 138 tea"a da
fasilitas %esehata
$eyata%a puasatau
$edapat pe$#ayara
ya" laya% dari BPJS.
9. Pali" sedi%it 7- 8
tea"a da fasilitas
%esehata $eyata%a
puas atau $edapat
pe$#ayara ya" laya%
dari BPJS
9. BPJS di%elola se!ara
ter#u%a, esiesi da
a%uta#el.
. *)#$ dikelola secara
terbuka, e8sien dan
akuntabel
&4
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 24/43
/spek penyelenggaraan
• Aspe% peratura peruda"a
)enyelenggaraan jaminan sosial diIndonesia secara konstitusional diatur
dalam pasal & dan pasal 4 UU"tahun 1+. emudianimplementasinya didasarkan pada dua
UU yaitu UU no ' tahun &'' tentang$#$% dan UU no & tahun &'11 tentang*)#$.
&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 25/43
/spek kepesertaan
• ondisi kepesertaan saat ini
1.6akupan kepesertaan untuk pendudukmiskin dan tidak mampu
&.#aminan kesehatan )%$AT%I-)3LHI4.#aminan kesehatan bagi pegawai swasta
•
ondisi kepesertaan yang akan dicapaiseluruh penduduk yang tinggal di
Indonesia
&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 26/43
/spek manfaat dan iuran
Tahap awal, selama besaran iuranbelum sama, maka layanan non medis
berupa tempat perawatan dan kelasperawatan masih dimungkinkanberbeda. /kan tetapi pada tahun &'1+
paket manfaat diupayakan sama untuksemua peserta, baik manfaat medismaupun non medis.
&9
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 27/43
*esaran iuran harusG
1.cukup untuk membayar layanankesehatan dengan kualitas baik,
&.cukup untuk mendanai operasional *)#$dengan kualitas baik dengan hargakeekonomian yang layak,
4.tersedia dana cadangan tehnis jika
sewaktu-waktu terjadi klaim yang tinggi,.tersedia dana pengembangan program,riset operasional atau pengobatan baru.
&:
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 28/43
/spek pelayanan kesehatan
1. Easilitas kesehatan yang digunakan
&. )embayaran kepada fasilitas kesehatan
4. )enguatan system pelayanan berjenjang !
rujukan(
&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 29/43
/spek keuangan
1. memastikan tersedianya dana yang cukup danberkelanjutan,
&. terjadinya harga yang wajar dalam membayarpelayanan kesehatan,
4. memastikan pengelolaan dana yang e8sien danmanajemen risiko yang baik atas pengelolaanakti5a dan kewajiban ! /L0/ (,
. pertanggungjawaban pencatatan danpelaporan !accountability reporting ( yang
sehat dan diterima umum !sound practice ( dan. memenuhi system pengendalian internal yangbaik !strong internal control( dan dapatdiperiksa !auditable(
&+
/ k k l b d
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 30/43
/spek kelembagaan danorganisasi
1. )roses transformasi dari )T /skes!persero( menjadi *)#$ kesehatan
&. )engembangan *)#$ kesehatan dalam
mencapai kepesertaan semesta! uni5ersal co5erage( bagi seluruhpenduduk Indonesia
4. )engembangan system informasi. $osialisasi, edukasi dan ad5okasi
. oordinasi dan monitoring
4'
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 31/43
erangka implementasi
• !1( semua penduduk Indonesia menjadipeserta jaminan kesehatan<
• !&( iuran, paket manfaat, pengelolaan
keuangan dan kelembagaan jaminankesehatan dilaksanakan sesuai denganUU %o ' Tahun &'' tentang $istem
#aminan $osial %asional dan UU *)#$berikut peraturan pelaksanaan lainnya.
41
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 32/43
$#$% "/% *)#$
• "asar hukum penerapan $istem #aminan$osial %asional !$#$%( di Indonesia adalahsebagai berikut G – Undang-undang %o. ' Tahun &'' tentang
$istem #aminan $osial %asional !$#$%(
– Undang-undang %o & Tahun &'11 tentang*adan )enyelenggara #aminan $osial !*)#$(
– )eraturan )emerintah %o 1'1 Tahun &'1&
tentang )enerima *antuan Iuran #aminanesehatan
– )eraturan )residen %o. 1& Tahun &'14 tentang #aminan esehatan
4&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 33/43
44
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 34/43
4
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 35/43
/spek manfaat #aminan esehatan
– 0anfaat medis, tidak terikat denganbesaran iuran yang dibayarkan.
– 0anfaat non medis, yaitu akomodasi
dan ambulans. /komodasi ditentukanberdasarkan skala besaran iuran yangdibayarkan, sedangkan ambulans hanyadiberikan untuk pasien rujukan dari
Easilitas esehatan dengan kondisitertentu yang ditetapkan oleh *)#$esehatan.
4
0anfaat pelayanan promotif dan
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 36/43
0anfaat pelayanan promotif danpre5entif meliputi pemberian
pelayananG
– )enyuluhan kesehatan perorangan< meliputipaling sedikit penyuluhan mengenaipengelolaan faktor risiko penyakit dan perilakuhidup bersih dan sehat.
– imunisasi dasar< meliputi *accile 6almett Duerin!*6D(, "ifteri )ertusis Tetanus dan epatitis-*!")T*(, )olio, dan 6ampak.
– keluarga berencana< meliputi konseling,kontrasepsi dasar, 5asektomi dan tubektomibekerja sama dengan lembaga yang
membidangi keluarga berencana. Caksin danalat kontrasepsi dasar disediakan oleh)emerintah danAatau )emerintah "aerah.
– skrining kesehatan,
49
l k h i k
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 37/43
pelayanan kesehatan tingkat pertama,meliputi pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup
• /dministrasi pelayanan<
• )elayanan promotif dan pre5entif<
• )emeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis<
• Tindakan medis non spesialistik, baik operatifmaupun non operatif<
• )elayanan obat dan bahan medis habis pakai<
• Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis<
• )emeriksaan penunjang diagnostik laboratoriumtingkat pratama< dan
• Hawat inap tingkat pertama sesuai denganindikasi.
4:
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 38/43
)elayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,meliputi pelayanan kesehatan yang mencakupG
• /dministrasi pelayanan<
• )emeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis<
• Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasimedis<
• )elayanan obat dan bahan medis habis pakai<
• )elayanan alat kesehatan implan<
• )elayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuaidengan indikasi medis<
•
Hehabilitasi medis<• )elayanan darah<
• )elayanan kedokteran forensik< dan
• )elayanan jenaFah di Easilitas esehatan.
4
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 39/43
Hawat inap yang meliputiG
•)erawatan inap non intensif< dan
•
)erawatan inap di ruang intensif.•)elayanan kesehatan lain yangditetapkan oleh 0enteri
4+
)elayanan kesehatan yang
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 40/43
)elayanan kesehatan yangtidak dijamin meliputiG
• )elayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedur sebagaimana diatur dalam peraturanyang berlaku<
• )elayanan kesehatan yang dilakukan di Easilitas
esehatan yang tidak bekerjasama dengan *)#$esehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat<
• )elayanan kesehatan yang telah dijamin olehprogram jaminan kecelakaan kerja terhadappenyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja<• )elayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri<
• )elayanan kesehatan untuk tujuan estetik<
'
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 41/43
• )elayanan untuk mengatasi infertilitas<
• )elayanan meratakan gigi !ortodonsi(<
• Dangguan kesehatanApenyakit akibatketergantungan obat danAatau alkohol<
• Dangguan kesehatan akibat sengaja menyakitidiri sendiri, atau akibat melakukan hobi yangmembahayakan diri sendiri<
• )engobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan!health technology assessment(<
1
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 42/43
• )engobatan dan tindakan medis yangdikategorikan sebagai percobaan!eksperimen(<
• /lat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu<• )erbekalan kesehatan rumah tangga<• )elayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasaAwabah< dan• *iaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan 0anfaat #aminanesehatan yang diberikan
&
7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 43/43
3rganisasi yang bertanggung jawab terhadappenyelenggaraan $#$% ini adalah "ewan #aminan $osial %asional !"#$%( sebagaimanaamanat UU )asal 9. Tugas dari "#$% yaitu G
•0elakukan kajian dan penelitian yangberkaitan dengan penyelenggaraan jaminansosial<•0engusulkan kebijakan in5estasi dana
#aminan $osial nasional < dan•0engusulkan anggaran jaminan sosial bagipenerima bantuan iuran dan tersedianyaanggaran operasional kepada )emerintah.