Kacsdiuretikumok a nephrologiában Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkbannapjainkban
Dr. Haris Ágnes
Szent Margit Kórház, Budapest
DNN – 2011.
Diuretikum rezisztens oedema Diuretikum rezisztens oedema
67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség Tüdőosztályon gyógyszeres kezelés
- sildenafil (3x20 mg) + bosentan (2x125 mg)- i.v. furosemid + eplerenon - a kombináció ellenére diur.rezisztens oedema, ezért 4 alkalommal ultrafiltráció (HD kezelés)
Kérik átvételét további ultrafiltráció - gyógyszeres terápia beállítására
Átvételkor a diuretikus terápia:Furosemid AL (3x250 mg) + eplerenon (50 mg) + Kaldyum 3x3 caps.
Leletek az első napokbanLeletek az első napokban
Nátrium 136-135 mmol/l
Kálium 3,5-3,2 mmol/l
Magnézium 1,45-0,85 mmol/l
Klór 92-91 mmol/l
Vér pH 7,55
CN 10,5-14,5 mmol/l
Kreatinin 121-161 umol/l
eGFR 52-37 ml/min
Húgysav 841 umol/l
Albumin 39 g/l
Testsúly 80-81,7 kg
Az első teendők diuretikum rezisztens Az első teendők diuretikum rezisztens oedema eseténoedema esetén
Mennyi a vizelet Na exkréció? Milyen a K exkréció? Milyen a Na/K arány a
vizeletben?
UNa=27 mmol/die
UK = 94 mmol/die
UNa/K = 0,29
Egészségesekben az átlagos napi Na exkréció 150-250 mmol, K exkréció 60-80 mmol. Oedemás betegben javasolt napi Na bevitel<100 mmol (5,8gNaCl)A diuretikus terápia célja: Na exkréció > Na bevitel
Az első teendők diuretikum rezisztens Az első teendők diuretikum rezisztens oedema eseténoedema esetén
Mennyi a sóbevitel? Tartja-e a sószegény diétát a beteg? - igen
Kap-e olyan gyógyszert, ami gátolja a Na exkréciót?- NSAID ? - nem - pioglitazon? - nem- endothelin receptor antagonista? - Bosentan!
A furosemid alkalmazásának „kis titkai”A furosemid alkalmazásának „kis titkai”
Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát: - Ha az adott dózis hat, de az oedema nem csökken, adjuk naponta többször
A hatékony dózist nem célszerű tovább növelni, mert csak a mellékhatások szaporodnak
Ha az adott dózis nem hat, duplázzuk meg azt - (ne ismételjük az ineffektiv dózist: ha 2 tabl. nem hat, 2x2 sem fog)
Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális vesefunkció eseténvesefunkció esetén
Cirrhosis: 40 mgSzívelégtelenség: 40-80 mgNephrosis szindróma: 120 mg
A furosemid alkalmazásának „kis titkai”A furosemid alkalmazásának „kis titkai”
Miért kell a dózist növelni veseelégtelenségben?- Fsd fehérjéhez kötött organikus sav, nem filtrálódik, hanem a prox.tubulusban szekretálódik- uremiában kompetició a szekrécióért más org. savakkal
Miért kell a dózist növelni nephrosisban? - hypalbuminaemiában nem marad intravascularisan a Fsd- proteinuriában a tubulusban fehérjéhez kötődik a Fsd
Uregyt – ethacrin savUregyt – ethacrin sav
Uregyt - ugyanott hat, ahol a Fsd - nincs értelme Fsd-del kombinálni- ototoxikusabb, mint a Fsd- indikációja: Fsd allergia esetén
Diuretikum rezisztencia – rebound hatás – Diuretikum rezisztencia – rebound hatás – ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása
GFR
Ang II. Na+ és víz reabsz. bikarbonát reabsz. urát kiválasztás
Kompenzatorikus hypertrophia Veseperfúzió
Szimp.aktivitás
aldosteron Na+ reabsz. K exkr. ADH hatás HypoNa renin szekréció
A diuretikum rezisztencia áttörése – A diuretikum rezisztencia áttörése – Szekvenciális nephron blokádSzekvenciális nephron blokád
Na+-Cl-kotranszporter
Na+-K+-2Cl-
kotranszporter Na+ csatorna
FSD + Thiazid + K-megtakarító
FSD
Thiazid
K-megtakarítóFSD
A diuretikum kombináció felépítése A diuretikum kombináció felépítése betegünkbenbetegünkben
Kacsdiuretikum: hatalmas dózis ellenére elégtelen natriurézis csökkentsük a dózist és inkább alkalmazzunk kombinációt
+ 50 mg Hydrochlorothiazid Eplerenon ellenére magas a K kiválasztás és
alacsony a vizelet Na/K arány adjunk még K megtakarító diuretikumot
+ Amilorid comp.
A beteg állapotának alakulásaA beteg állapotának alakulása
Vizelet Na exkréció: 27 81 166 mmol/die
Testsúly: 81,3 75 kg 9 nap alatt
Diuretikus terápiája hazabocsájtáskor:2x80 mg Fsd + 50 mg hydrochlorothiazid + 5 mg amilorid + 50 mg eplerenon
Ultrafiltrációra nem szorult!
Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk: Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk: Diuretikus terápia dializált betegekbenDiuretikus terápia dializált betegekben
KDOQI – 2006: - a CV mortalitás csökkentésére cél az euvolemia és normotenzió: - Ha a betegnek legalább 100 ml vizelete van javasolt nagy dózisú kacsdiuretikum alkalmazása
Oxford Textbook of Nephrology: - javasolt 500-1000 mg/die furosemid napi 80-100 mmol NaCl bevitel mellett
Furosemid AL 500 mg tabl. Adagolási útmutató:- dializált vagy GFR<20 ml/min betegben, napi maximum 1000 mg dózisban
Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekbenNagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben van Olden et al. PDI 2003van Olden et al. PDI 2003
7 CAPD-vel kezelt beteg, napi diuresis >100 ml
Kontroll periódus, majd 2 napig napi 2x1000 mg Fsd
Plazma Fsd szint 50 mg/l alatt
Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekbenNagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben
van Olden et al. PDI 2003van Olden et al. PDI 2003
A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében Hatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekbenHatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekben
Kacsdiuretikum: Növekszik a Na, K és vízkiválasztás(1070±193 vs. 733 ±124 ml 12 hónap múlva)
Nem befolyásolja a RRF „természetes” alakulását
61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml
Fsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekbenFsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekbenFlinn et al, CANNT Journal 2006Flinn et al, CANNT Journal 2006
61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die
Reziduális vesefunkció, Reziduális vesefunkció, Furosemid terápia dialízis állomásunkonFurosemid terápia dialízis állomásunkon
Átlagos FSD dózis >100 ml/nap diuresis esetén:
562 ± 268 mg/die 749 ± 333 mg/die
48%
32%
20%
>500 ml100-500 ml
<100 ml 14%
11%
75%
>500 ml
<100 ml100-500 ml
93 HD-s beteg 28 PD-s beteg
Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben
Diurézisml/die
UNa
mmol/dieUK
mmol/dieFsd
mg/die
Átlag ±SD 1446 ±742 127 ± 68 28 ±17 524 ± 288
Min-max. 250-2600 32-226 4-68 160-1000
A furosemid mellékhatásai A furosemid mellékhatásai
Lowe et al. BMJ 1979 40-250 mg Fsd/die 585 beteg közül
mellékhatás 177 betegben (21%)
2
Volumen depléció
Hyperuricaemia
Hypokalaemia
Hyponatraemia
GI panaszok
Zavartság
Thr.csökk.Glucosuria
Kiütés
85
54
21
66 2 1
Egyéb mellékhatások: Metabolikus alkalózis Hypercalciuria Hypomagneziemia Ototoxicitás
Van jelentősége a kalciuriának?Van jelentősége a kalciuriának?
Fsd hatására csökken a (passzív) Ca reabszorpció a Henle kacsban Ca exkréció vesekő képződés, nephrocalcinosis
Thiazidok és az amilorid a calciuriás hatást ellensúlyozzák
Diuretikum terápia és sHPT 3616 Diuretikum terápia és sHPT 3616 veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min)veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min)
Isakova et al. NDT 2011
Van jelentősége a magneziuriának?Van jelentősége a magneziuriának?
Hypomagneziemia: - hypokalaemia, hypocalcaemia- pitvari és kamrai arritmiák, myocardium kontraktilitási zavara, digitális toxicitás- csökkent glukóz tolerancia - PTH és aktív D vit. szekréció zavara- neuromuscularis irritabilitás - tetania, görcsrohamok - depresszió
Mg hiány és szívelégtelenségMg hiány és szívelégtelenségCohen et al. Heart 2003Cohen et al. Heart 2003
Furosemiddel kezeltek
10-30%-ában Mg hiány igazolható K-megtakarítók SeMg-t Kacsdiuretikummal kezelt szívbetegekben a szérum Mg ellenőrzést igényel!
OtotoxicitásOtotoxicitás
Fülcsengés, fülzúgás, hallászavar, süketség Fsd, Uregyt a belsőfül Na-K-2Cl
kotranszporterének működését is gátolja A mellékhatás dózis dependens, i.v, gyorsan
beadott nagy dózisoknál jelentkezik elsősorban, pl. iv. 240 mg/h felett
Az ototoxicitás veszélyét növeli egyidejű aminoglikozid terápia
GyógyszerinterakciókGyógyszerinterakciók
Fsd és aminoglikozidok otoxoticitás
Fsd és cisplatin otoxoticitás
Fsd és aminoglikozidok nephrotoxicitás
Fsd és szalicilátok szalicilát toxicitás
Fsd és litium litium kardio- és neurotoxicitása
BefejezésülBefejezésül
A diuretikumok kulcsfontosságú gyógyszerek. Megfelelően alkalmazva egyértelműen javítját betegeink életkilátását és életminőségét.
Fsd hatása a bal kamra tömegére KVE betegekben Zamboli et al. NDT 2010