Download - Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
1/17
BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2016
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
KANDIDOSIS INTERTRIGINOSA
Oleh :
SRI WAHYUNI SAHIR1052 0!!1 11
Pe"#$"#$%&:
D'( )'( H*( M+,-.$'-h/ S(KK
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2016
1
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
2/17
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : Sri Wahyuni Sahir
N I M : 10542 0331 11
Judul e!erat : "andid#$i$ Intertrigin#$a
%elah menyele$aikan tuga$ laran ka$u$ dalam rangka "e&aniteraan "linik di 'agianImu (enyakit "ulit dan "elamin )akulta$ "ed#kteran *ni+er$ita$ Muhammadiyah
Maka$$ar,
Maka$$ar- )ebruari 201.
(embimbing
D'( )'( H*( M+,-.$'-h/ S( KK
2
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
3/17
KATA PENGANTAR
/lhamdulillahirabbilalamin &ui $yukur &enuli$ &anatkan ata$ kehadirat /llah SW%
ata$ $egala ahmat- 'erkah dan "aruniaNya, Shalawat dan $alam ke&ada a$ulullah
Muhammad S/W $erta $ahabat dan keluarganya- $ehingga &enuli$ da&at menyele$aikan
laran ka$u$ ini dengan udul Kandidosis Intertriginosa $ebagai $alah $atu $yarat dalam
menyele$aikan "e&aniteraan "linik di 'agian Ilmu (enyakit "ulit dan "elamin,
(enuli$ $am&aikan ra$a h#rmat dan terima ka$ih ke&ada r, dr, 6, Mu$a!irah- S&,""
$elaku &embimbing yang telah meluangkan waktu dan $abar dalam membimbing-
memberikan arahan dan k#rek$i $elama &enuli$ menyele$aikan tuga$ ini, Sem#ga amal dan
budi baik dari $emua &ihak menda&atkan &ahala dan rahmat yang melim&ah dari /llah SW%
dan dibala$ dengan $ebaikbaik bala$an,
(enuli$ menyadari bahwa dalam &enuli$an laran ka$u$ ini terda&at banyak
kekurangan dan ma$ih auh dari ke$em&urnaan, 7leh karena itu- &enuli$ menghara&kan kritik
dan $aran untuk menyem&urnakan &enuli$an yang $eru&a dima$a yang akan datang, (enuli$
berhara& laran ka$u$ ini da&at berman!aat bagi kita $emua- khu$u$nya diri &ribadi, /min
Yaa abbalalamin,
Maka$$ar- )ebruari 201.
6#rmat Saya-
(enuli$
3
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
4/17
DAFTAR ISI
6alaman
89M'/ (9N9S/6/N ii
"/%/ (9N/N%/iii
/)%/ ISI i+
'/' I,(9N/6*8*/N 1
'/' II, 8aran "a$u$ 3
/, e$ume 3
', Statu$ ermat#l#gi 4
;, (emerik$aan &enunang 4
, iagn#$i$ 5
9, iagn#$i$ banding 5
), (enatalak$anaan 5
, (r#gn#$i$ 5
'/' III, (9M'/6/S/N .
'/' I
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
5/17
BAB I
PENDAHULUAN
"andidia$i$ =kandid#$i$> adalah &enyakit amur- yang ber$i!at akut atau $ubakut di$ebabkan#leh $&e$ie$ ;andida- bia$anya #leh $&e$ie$ Candida albicansdan da&at mengenai mulut-
+agina- kulit- kuku- br#nku$ dan &aru- kadangkadang da&at menyebabkan $e&ti?emia-
end#karditi$- mau&un meningiti$,1
Candida spp. meru&akan !l#ra n#rmal =$a&r#!it> yang hidu& dalam r#ngga mulut-
$aluran &en?ernaan- +agina- dan kulit, /kan teta&i- dalam keadaan tertentu $e&erti &ada #rang
dengan gangguan imun atau tera&i imun#$u&re$i, Candida da&at menadi &at#gen dan
menyebabkan kandid#$i$, Inilah $ebabnya kandid#$i$ di$ebut amur &at#gen #rtuni$tik,2
Sekitar @0 A dari $emua in!ek$i ;andida manu$ia di$ebabkan #leh C. albicans- $i$anya #leh
C. parapsilosis , C. tropicalis , C. guillermondii , C. kruzei - dan bebera&a $&e$ie$ ?andida
langka lainnya,3-4
(ada &emerik$aan mikr#$k#&i$ dengan &ewarnaan ram$iti! da&at ditemukan
Candida albicans dalam bentukyeast- berbentuk #+al dengan diameterkurang lebih 5Bm dan
bere&r#duk$i dengan membentuk budding, C. Albicans$ering uga ditemukan dalam bentuk
my?elium dengan &$eud#hy&hae dan kadangkadang da&at ditemukan dalam bentukseptate
mycelium,3
(enyakit ini terda&at di $eluruh dunia- relati! umum di daerah tr#&i$- menyerang
$emua umur baik lakilaki mau&un &erem&uan, Ne#natu$ dan #rang dewa$a C .5 tahun yang
&aling rentan terhada& k#l#ni$a$i Candida dan mu?#?utane#u$ kandidia$i$,5 ambaran
klini$nya beraneka ma?am $ehingga tidak diketahui datadata &enyebarannya dengan te&at,1
In!ek$i kandida da&at teradi a&abila terda&at !akt#r &redi$$i$i $e&erti kehamilan
=&erubahan &6 +agina>- hi&erhidr#$i$- #be$ita$- diabete$ melitu$- gangguan imunita$- #rang
tua- bayi- &enderita kanker- tera&i imun#$u&re$an- &enyakit kr#nik =8u&u$ 9ritemat#$u$ dan
%uberkul#$i$>, (enggunaan antibi#tik angka &anang $erta lingkungan dengan $uhu dan
kelembaban tinggi- berke?im&ung &ada &ekeraan yang ba$ah dan &ekeraan dengan bahan
iritan uga turut ber&eran menadikan amur ini tumbuh $ubur dan ber$i!at &at#gen,
5
1-5D
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
6/17
/da&un kla$i!ika$i dari in!ek$i ?andida- dibagi $ebagai berikut:1"andid#$i$ $ela&ut
lendir ="andid#$i$ #ralEthru$hF (erle?heF - "andid#$i$ kuti$
=8#kali$ata: aerah intertrigin#$a- &erianal dan $kr#talFDiaper candidosisF "andid#$i$ kuti$
granul#mat#$aF (ar#nikia dan #mnik#mik#$i$>- "andid#$i$ $i$temikF eak$i Id,
(ada &enelitian yang dilakukan Nati#nal Skin ;entre Singa&ura &ada tahun 1DDDG
2003 dida&atkan 12,D03 ka$u$ mik#$i$ $u&er!i$iali$, "a$u$ yang &aling banyak adalah tinea
&edi$ =2@-3A>- kemudian &itiria$i$ +er$ik#l#r =25-2A>- dan tinea kruri$ =13-5A>, "andidia$i$
uga $ering dida&atkan dengan ka$u$ terbanyak adalah kandidia$i$ intertrigin#$a,10
6
1-5D
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
7/17
BAB II
LAPORAN KASUS
1. e$ume
Se#rang wanita @5 tahun datang ke '( "ulit dengan keluhan gatalgatal di$ertai
kemerahan yang di ketiak kanan dan kedua $elangkangan $eak H 1 minggu yan lalu,
/walnya ber?ak kemerahan yang tera$a gatal di ketiak kanan dan di garuk #leh &a$ien-
lalu mun?ul uga di kedua $elangkangan, "eluhan gatal dira$akan teru$ meneru$ dan di
ra$akan berkurang ika diberikan bedak det#l, (a$ien tidak mengeluh demam- dan nyeri
&ada daerah ter$ebut, (a$ien tidak &ernah mengalami &enyakit dengan keluhan yang $ama
$ebelumnya, iwayat &enyakit dengan keluhan yang $ama di keluarga uga di$angkal,
iwayat ken?ing mani$ =M> ada, iwayat alergi di$angkal, iwayat &eng#batan
$ebelumnya dengan $ale& ?hina temulawak dan bedak det#l,
2. Statu$ ermat#l#gi
18#ka$i: ailla detra- regi# inguinali$
2*kuran: miliar&lakat
39!!l#re$en$i: makula eritema- &a&ul- &u$tul- +e$ikel- bulla- er#$i
4(emerik$aan !i$i$: ditemukan le$i kulit beru&a ber?ak kemerahan yang berbata$
tega$- ba$ah- dengan &inggiran ka$ar dan le$i $atelit beru&a +e$ike dan bulla dan
bebera&a le$i er#$i,
ambar 1, 8e$i &ada ailla detra ambar 2, 8e$i &ada regi# inguinal
7
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
8/17
ambar 3, 8e$i &ada regi# inguinal
3. (emerik$aan &enunang
1"76 10A :
'udding yea$t- &$eud#hi!a
ambar 4, Mikr#$k#&ik &emerik$aan "76 &ada /illa
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
9/17
8
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
10/17
ambar 5, (emerik$aan "76 &ada Inguinal
4. iagn#$i$: kandid#$i$ intertrigin#$a
5. iagn#$i$ banding
19ritra$ma
2%inea kruri$
3ermatiti$ $eb#r#ik
6. (enatalak$anaan
1"et#k#na#le 200mg tab 11 N#, K- di#le$kan 21
7. (r#gn#$i$ ubia
ad b#nam
9
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
11/17
BAB III
PEMBAHASAN
Candida spp. meru&akan !l#ra n#rmal =$a&r#!it> yang hidu& dalam r#ngga mulut- $aluran&en?ernaan- +agina- urethra- kulit dan dibawah kuku- da&at uga ditemukan di atm#$!ir- air
dan tanah, /kan teta&i- dalam keadaan tertentu $e&erti &ada #rang dengan gangguan imun
atau tera&i imun#$u&re$i, Candida da&at menadi &at#gen dan menyebabkan kandid#$i$,
Inilah $ebabnya kandid#$i$ di$ebut amur &at#gen #rtuni$tik,2Sekitar @0 A dari $emua
in!ek$i ;andida manu$ia di$ebabkan #leh C. albicans - $i$anya #leh C. parapsilosis , C.
tropicalis , C.guillermondii , C. kruzei - dan bebera&a $&e$ie$candida langka lainnya,3-4
(enyakit ini terda&at di $eluruh dunia- relati! umum di daerah tr#&i$- menyerang $emua
umur baik lakilaki mau&un &erem&uan, In!ek$i candidada&at teradi a&abila terda&at !akt#r
&redi$$i$i baik end#gen mau&un ek$#gen- $e&erti:
1. (erubahan !i$i#l#gik: u$ia =#rang tua- bayi>- kehamilan =&erubahan &6 +agina>- haid-
hi&erhidr#$i$- #be$ita$,
2. )akt#r mekanik: trauma =luka bakar- abera$i>
3. )akt#r nutri$i: a+itamin#$i$- de!i$ien$i at be$i- malnutri$i,
4. (enyakit $i$temik: &enyakit end#krin =diabete$ melitu$- $indr#ma ?hu$ing>- gangguan
imunita$Eimun#de!i$i$en$i- &enderita kankerEkegana$an- a?r#dermatiti$ enter#&atika,
5. Iatr#genik: &enggunaan kateter- radia$i $inarK- &enggunaan #bat#batan
=gluk#k#rtik#id- agent imun#$u&re$i- antibi#tik- dll>
6. 8ingkungan dengan $uhu dan kelembaban tinggi- berke?im&ung &ada &ekeraan yang
ba$ah dan &ekeraan dengan bahan iritan uga turut ber&eran menadikan amur ini
tumbuh $ubur dan ber$i!at &at#gen,
"elainan kulit &ada kandid#$i$ intertrigin#$a beru&a ber?ak kemerahan =eritemat#u$>
yang agak lebar- ba$ah- dan berbata$ tega$ &ada li&atan kulit $e&erti li&atan ketiak- &aha-
&ayudara- intergluteal- antara ari tangan atau kaki- glan$ &eni$- dan umbiliku$ dengan
dikelilingi #leh le$ile$i $atelit beru&a +e$ikel+e$ikel dan &u$tul&u$tul ke?il atau bula yang
bila &e?ah meninggalkan daerah er#$i!- dengan &inggir ka$ar akibat &engelu&a$an tan&a
&eninggian le$i- dan berkembang $e&erti le$i &rimer, 'ia$anya di$ertai dengan geala &ruritu$
=gatal> atau kadangkadang ra$a terbakar,12-5-11
10
1-5D
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
12/17
Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhakan gatal pada daerah lipatan kulit yaitu pada
ketiak kanan dan kedua selangkangan pasien. Selain itu, dari anamnesis juga didapatkan
bahwa pasien telah lama menderita diabetes melitus D!". #al ini sesuai dengan teori
mengenai tempat predileksi, $aktor predisposi, dan keluhan pasien. Sedangkan untukpemeriksaan $isis didapatkan adanya lesi berupa bercak eritematous yang berbatas tegas,
agak basah dengan pinggiran kasar dan dikelilingi oleh lesi satelit. #al ini sesuai dengan
teori yang telah dikemukakan di atas.
iagn#$i$ kandidi#$i$ ditegakkan berda$arkan gambaran klini$- l#ka$inya- dan
&emerik$aan ker#kan kulit yang ditete$i "76 10A dan di&erik$a dengan mikr#$k#& untuk
melihat bla$t#$ra dengan gambaran budding yeast- &$eud#hi!a atau&un hi!a
$eati,
ambar ., ;andida albi?an$ "76-
berbentuk budding yeast- &$eud#hi!a
Selain itu- da&at uga dilakukan &emerik$aan biakanEculture dengan media agar de%trosa
glukosa Sabouraud, (ada agar ini- dibubuhi antibi#tik =kl#ram!enik#l> untik men?egah
&ertumbuhan bakteri, (embenihan di$im&an di dalam $uhu kamar atau lemari $uhu 3@
0
;-k#l#ni tumbuh $etelah 244 am- yaitu beru&a yeast like colony, Identi!ika$i Candida
albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan ter$ebut &adacorn meal agar,12-5.-
&emeriksaan K'# juga dilakukan pada pasien ini dengan mengambil kerokan kulit pada
bagian ketiak dan selangkangan pasien dan didapatkan blastospora yang berbentuk
pseudohi$a dan budding yeast. !aka diagnosis pada kasus ini dapat ditegakkan berdasarkan
gambaran klinis, predileksi lesi serta pemeriksaan K'# ()*. #al ini sesuai dengan teori
diatas.
12-5.-
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
13/17
11
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
14/17
iagn#$i$ banding &ada ka$u$ ini adalah eritra$ma- tinea kruri$- dan dermatitit$
intertrigin#$a, 'erikut akan diela$kan ma$ingma$ing dari diagn#$i$ ter$ebut:1
1. 9ritra$ma
9ritra$ma adalah &enyakit bakteri kr#nik &ada $tratum k#rneum yang di$ebabkan #leh
Corynebacterium minitussismum- yang ditandai dengan eritema miliar $am&ai &lakat
dengan $kuama halu$ kadangkadang da&at terlihat merah ke?#klatan, (erlua$an le$i
terlihat &ada &inggir eritemat#u$a dan $er&igin#$a, 8e$i tidak menimbul dan tidak
terlihat +e$ikula$i, Skuama kering yang halu$ menutu&i le$i dan &ada &erabaan tera$a
berlemak, %em&at &redilek$inya di daerah ketiak dan li&atan &aha, "adangkadang
berl#ka$i di daerah intertrigin#$a lain terutama &ada &enderita gemuk, (ada
&emerik$aan lam&u w##d- le$i terlihat ber!lu#re$en$i merah membara =coral+red>,
2. %ine kruri$
%ine kruri$ adalah &enyakit kulit yang terma$uk dermat#!it#$i$ &ada li&atan &aha- daerah
&erineum- dan $ekitar anu$, "elainan kulit yang tam&ak &ada $ela &aha meru&akan le$i
berbata$ tega$- &eradangan &ada te&i lebih nyata dari &ada bagian tengah dan adanya
&eninggian le$i, 9!l#re$en$inya terdiri ata$ berma?amma?am bentuk yang &rimer dan
$ekunder =polimor$>, 8e$i kulit da&at berbata$ &ada genit#krural $aa- atau da&at melua$ ke
daerah $ekitar anu$- daerah gluteu$ dan &erut bagian bawah- atau bagian tubuh lain,
"elainan ini da&t ber$i!at menahun- dan le$i da&at beru&a ber?ak hitam di$ertai $edikit
$i$ik, 9r#$i dan keluarnya ?airan bia$anya akibat garukan, In!ek$i ini uga bi$a ber$amaan
dengan tinea k#rri$ =inea cruris et corporis>, (ada &emerik$aan "76 dida&atkan hi!a
yang &anang dan be$ekat dengan $ra yang berderetderet =artr#$ra>
3. ermatiti$ $eb#r#ik
ermatiti$ $eb#r#ik adalah kelainan kulit &a&ul#$kuam#$a- dengan &redilek$i di daerah
kaya akan kelenar $eba$ea $?al&- waah- badan, 8#ka$i yang $ering terkena adalah di
daerah kulit ke&ala yang berambut- namun uga da&at mengenai liang luar telinga-
daerah li&atan na$#labial- li&atan mammae- li&atan &aha- ling luar telinga- inter$ka&ula-
umbiliku$- dan daerah ang#genital, "elainan kulit ditandai dengan eritema dan $kuama
yang berminyak dan agak kekuningan- kadang kala di$ertai ra$a gatal dan menyengat,
"et#mbe meru&akan tanda awal mani!e$ta$i dari dermatiti$ $eb#r#ik,
12
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
15/17
(eng#batan kandida tergantung uga &ada $&e$ie$ &enyebab- $en$iti!ita$ terhada& #bat
antiamur- l#ka$i in!ek$i- &enyakit yang menda$ari- dan $tatu$ imun &a$ien, /da&un
&eng#batannya- yaitu:1-.-D
1. (eng#batan t#&ikal untuk kelainan kulit
a&at diberikan #bat anti amur gru& a#l =2 kali $ehari> antara lain:
1- Mik#na#le 2A beru&a krim atau bedak
2- "l#trima#l 1A beru&a bedak- larutan dan krim
3- %i#k#na#l- bu!#na#l- i#k#na#l
4- Sikl#&ir#k$#lamin 1A larutan- krim
5- /ntimik#tik yang lain yang ber$&ektrum lua$
2. (eng#batan $i$temik:
(eng#batan $i$temik da&at diberikan #bat antiamur- $e&erti: "et#k#na#l 1200mg-
Itrak#na#l 2200mg- )luk#na#le 100400mgEhari $elama 2 minggu,
&ada pasien ini diberikan terapi berupa antijamur sistemik oral yaitu interzol -))mghari
selama - minggu dengan antijamur topikal yaitu interzol cream -)mg yang dicampur dengan
asam salysil -* dalam campuran krim.
9duka$i &ada &a$ien ini adalah &a$ien dianurkan untuk menghindari atau menghilangkan
!ak#r &redi$$i$i1- dimana pada pasien ini memiliki $aktor presdiposisiberupa penyakit sistemik
diabetes melitus, sehingga pasien dianjurkan utuk menjaga pola makan dan kontrol glikemiknya.
Selain itu pasien juga dianjurkan untuk menjaga kebersihan diri hygiene" utama pada daerah
lesi lipatan kulit" serta menjaganya agar tetap kering,5-D
13
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
16/17
BAB IV
KESIMPULAN
1. "andid#$i$ intertrigin#$a adalah kelainan kulit yang di$ebabkan #leh in!ek$i candidaspp.yang bia$anya mengenai daerah li&atanli&atan kulit- $e&erti li&atan ketiak- &aha-
&ayudara- intergluteal- antara ari tangan atau kaki- glan$ &eni$- dan umbiliku$,
2. (enyakit ini terda&at di $eluruh dunia- relati! umum di daerah tr#&i$- menyerang $emua
umur baik lakilaki mau&un &erem&uan,
3. In!ek$i kandida da&at teradi a&abila terda&at !akt#r &redi$$i$i $e&erti kehamilan
=&erubahan &6 +agina>- hi&erhidr#$i$- #be$ita$- diabete$ melitu$- gangguan imunita$-
#rang tua- bayi- &enderita kanker- tera&i imun#$u&re$an- &enyakit kr#nik =8u&u$
9ritemat#$u$ dan %uberkul#$i$>, (enggunaan antibi#tik angka &anang $erta lingkungan
dengan $uhu dan kelembaban tinggi- berke?im&ung &ada &ekeraan yang ba$ah dan
&ekeraan dengan bahan iritan uga turut ber&eran menadikan amur ini tumbuh $ubur
dan ber$i!at &at#gen,
4. "elainan kulit &ada kandid#$i$ intertrigin#$a beru&a ber?ak kemerahan =eritemat#u$>
yang agak lebar- ba$ah- dan berbata$ tega$ &ada li&atan kulit dengan dikelilingi #leh le$i
le$i $atelit beru&a +e$ikel+e$ikel dan &u$tul&u$tul ke?il atau bula yang bila &e?ah
meninggalkan daerah er#$i!- dengan &inggir ka$ar akibat &engelu&a$an tan&a &eninggian
le$i- dan berkembang $e&erti le$i &rimer, 'ia$anya di$ertai dengan geala &ruritu$ =gatal>
atau kadangkadang ra$a terbakar,
5. iagn#$i$ kandidi#$i$ ditegakkan berda$arkan gambaran klini$- l#ka$inya- dan &emerik$aan
ker#kan kulit yang ditete$i "76 10A dan di&erik$a dengan mikr#$k#& untuk melihat
bla$t#$ra dengan gambaran budding yea$t- &$eud#hi!a atau&un hi!a $eati,
6. (eng#batan kandida tergantung uga &ada $&e$ie$ &enyebab- $en$iti!ita$ terhada& #bat
antiamur- l#ka$i in!ek$i- &enyakit yang menda$ari- dan $tatu$ imun &a$ien, /da&un
&eng#batannya- yaitu &eng#batan t#&ikal diberikan #bat antiamur gru& a#l
="et#k#na#le 2A> dua kali $ehari dan &eng#batan $i$temik da&at diberikan #bat
antiamur- $e&erti: "et#k#na#l 1200mg- Itrak#na#l 2200mg- )luk#na#le 100
400mgEhari $elama 2 minggu,
7. (r#gn#$i$ umumnya baik,
14
-
7/26/2019 Kandidiasis Intertrigrnosa FIX
17/17
DAFTAR PUSTAKA
1. "u$wadi, Kandidosis. Dalam/ Ilmu &enyakit Kulit dan Kelamin, 9di$i ke@, Jakarta:
)"*IF 2013E2015,hal,10.0DE11@25
2. Jame$ W- 'erger %- 9l$t#n M, Candidiasis. In/ Andrews0 Diseases o$ the Skin
Clinical Dermatology. ((th ed, Saunder$ 9l$e+ierF 2011, 2D@GDD,
3. "ay$er- 2005, Color Atlas o$ !edical !icrobiology, New Y#rk: Stuttgart, %hieme,
4. )ernanda- Maria- dkk, 2013, 1pdate on therapy $or super$icial mycoses/ re2iew
articlepart I. /n 'ra$ ermat#l, 2013F=5>:@.4@4
5. #ld$mith- 8#well- dkk,3itzpatrick0s Dermatology in 4eneral !edicine 56ed, New
y#rk: %he M?raw6ill ;#m&anie$- In?, 2012F =1D>: 32.@32.
6. #nle-