Download - Karin travmali kibris_2013_paramedik
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste,Künt Karın Travmalı Hastaya
Yaklaşım
Doç. Dr. Gürkan ERSOY
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Sunu Planı
• Giriş, genel bilgiler,
• Alanda bakım,
• Acil serviste bakım,• Anamnez, Fizik muayene• Klinik,• Tanı yöntemleri,• Girişimler
• Sonuç, öneriler
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Kaynaklar
• The Clinical Practice of EM. Medicine.
• Advanced Trauma Life Support, ATLS.
• http//:www.trauma.org,
• Emergency Medicine Atlas.
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Bir Vaka
• Eski acil,• Travmalı dede…• Postmortem parasentez
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Genel Bilgiler
• Hala sorun (morbidite, mortalite), • Travma ölümleri: % 10,• Belirti yok: % 20
• Etyoloji:• En sık kazalar,• Düşme, yayalar, sporda
• Kapalı kutu, tanı zor;• Hemotorax, scalp kesisi, femur fraktürü...
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Genel Bilgiler-II
• En sık solid organlar,• Mezenter, barsak, pankreas unutma,
• Emniyet kemeri;• Perforasyon, vertabra frx.,
• Ölümcül travmatik yaralanmalar:• Diffuz axonal yaralanma, • Aort rüptürü, • Kardiyak rüptür
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Genel Bilgiler-III
• Erken Tanı Hayat Kurtarır...
• Primer bakı ve resüsitasyon sonrası
Genel Cerrah...
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Klinik
• Anamnez ve muayene yetersiz;• Şuur bulanık, kapalı ???,• Madde kullanımı,• Şok,• Multi-sistem yaralanma:
• Distracting yaralanma,
• Spinal cord yaralanması
• Vitaller inandırıcı değil• Diyafragma, barsak, duedonum rüptürü,• Minimal kanamalar
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste Bakım
• Hastayı değerlendir,
• Öncelikleri tesbit,
• Resüsitasyon,
• Tanı
• Karar:• Alanda: En yakın en uygun hastaneye,• Acilde: Taburcu, gözlem, ameliyathane vs.
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste Bakım
• Şüphelen• % 20 belirti yok,
• Hastayı değerlendir• A, B, C• Anamnez
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste Bakım• Fizik muayene,
• İnspeksiyon,• Oskültasyon,• Perküsyon,• Palpasyon,• Rektal muayene,• Vaginal muayene
• Tüpler• Nazogastrik• Foley (kimlere?)
Acil Serviste Bakım
• Kan örneklerinin alınması,
• İleri tanı yöntemleri• Radyoloji,
• Kontrastlı çekimler (üretrografi)• Düz grafiler,• Bilgisayarlı tomografi,• Ultrasonografi,
• Diagnostik peritoneal lavaj
• Karar verilmesi (externe, operasyon vs.)
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Acil Serviste Bakım
• Primer bakı:• A, B, C
• Boyunu koruyarak hava yolu,• Sıvı (2 lt kristaloid),• Volüm genişleticiler ???,
• Sekonder bakı:• Karın ayrıntılı muayenesi,• Stabil? Unstabil?
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Temel Kurallar• Şokta ise:
• Karın yaralanması düşün,• Th. VI, ve nörojenik şok: ekarte ettirmez
• Hasta kritik ise (seans clinique):• Alanda da geçerli• Hızlı karar ve eylem...
• Stabil mi?• Hemen cerrah• Hemen ameliyathaneye bilgi...
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Belirteçler
• Surg Clin North Am. 1997: 776(6); 1321.• Toplam 16.000 hasta
• Gros hematüri,• Gelişte hipotansif,• Alt kaburga kırıkları,• Hemotorax, pnömotoraks,• Karında hematom veya abrazyon,
• HCO3- < 21
• Pelvis fraktürü
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Anamnez
• Yakınları, görenler, biz paramedikler:• Ne tür kaza,• Arabanın durumu, markası • Emniyet kemeri
• Bağlı? Kopuk?
• Air-bag açılmış mı?• Hasta araba içinden mi tarladan mı?• Direksiyon, ön konsol,• İlk bulgular (vital, şuur)• Hipotansif mi ???
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Fizik Muayene
• Soyulur,
• İnspeksiyon:• Ekimoz (kemer)
• Rüptür,• Vertebra kırığı
• Oskültasyon:• Anlamlı değil
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Fizik Muayene-II
• Palpasyon:• Alt thorax’ tan başla:
• Sol kırık: % 20, sağ kırık: % 10, • Kehr sign (diyafragm iritasyonu),
• Pelvis kırığı. ?• Ciddi kırıklarda % 50 intra-abdominal kanama,
• Rektal tuşe:• Prostat (üretra rüptürü),• Kanama,• Tonüs
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Fizik Muayene-II
• Çalışmalar:• Fizik muayene % 30-65 başarılı,
• Haddimizi, sınırımızı bilelim:
• Önerilen hastayı gruplandır:• Acil operasyon,• İleri tetkik,• Gözlem
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Tanı Yöntemleri
• Laboratuvar:• Kan grubu, cross-match,• Hemogram• İdrar,• Biokimya
• İnvazif yöntemler:• Parasentez,• Diagnotic peritoneal lavage (DPL),
• Radyoloj:• Direkt grafiler, USG, CT
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Laboratuvar Testleri• Rutin:
• Biokimya,• İdrar,• Kan grubu, cross• Hemogram
• Endikasyon Varsa:• Koagülasyon testleri,• Kan alkol düzeyi,• İlaç taraması,• Arteryel kan gazı
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Hemogram
• İV sıvılar altı puan ,• Hgb < 8 gr/dl (geliş): Gizli kanama?,
• Lökosit : anlamı?,
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Biokimya
• Amilaz: ne sensitif, ne spesifik,
• Alkol, madde (+): anamnez doğruluğu!,
• Koagülasyon testleri:• Antikoagülan alan,• Karaciğer hastaları,• DIC (abrubtio placenta),• Masif transfüzyon
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Biokimya
• Baz defisiti: Kan gazı ile...• Şok’un şiddeti,• Sıvı tedavisi etkinliği
• Baz defisit, laktat seviyesi > tansiyon, invazif monitorizasyon (kompanse şok)• Defisit < (-6): aman dikkat...
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
DPL
• Amaç: Kan var mı, yok mu...?• Sensitivite: % 95,• Spesifite : % 98,
• Yanlış (+) : % 1.5,• Yanlış (-) : % 1.3,
• Komplikasyon < % 1
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Sivas’ ta DPL
• Soğan gibi katlar• Mesaneye..• Barsaklar dışarıda
• Nazogastrik, foley..
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
DPL Endikasyonları
• Muayeneye güvenememek:• Şuur bulanık,• Spinal cord travması,• Muayene şüpheli, bulgu yok (seans clinique),• Operasyona gidiyor,• Unstabil ve hipotansif
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
DPL Kontrendikasyon• Acil operasyona gidiyor…
• Tartışmalı?• Geçirilmiş operasyon,• Morbid obez hasta,• İleri dönem siroz,• Geç dönem gebelik,• Koagülopati
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
DPL Zayıf Yönleri
• Hangi organ yaralandı?,
• Diyafragma, retroperitoneal, barsak yaralanma,
• DPL (+)’ in % 30’ u konservatif
• Artık USG, CT var... (Kaç merkezde ???),• Hala popüler, geçerli,
• İnvazif yöntem
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
DPL
• Kan yok ise 10 dakika sürer,
• Ucuz,
• Sonuçlar çok iyi
• Operasyon sayısı azalır:• Maaliyet,• İş güç kaybı,• Morbidite, mortalite
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
DPL Teknik
• Açık, yarı açık, kapalı (Seldinger…iyi),
• Nazogastrik, foley,
• Ne zaman (+)?• Kan > 5 ml,• Lavaj sıvısında > 100.000 Eritrosit/µL,• Lökosit, amilaz geçersiz..
• Yalancı (+):• Pelvic frx. (karında hematom, diapedes)
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Karın Travmasında Radyoloji• Direkt grafiler ,
• Ultrason
• Tomografi,
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Karın Travmasında Radyoloji-II• Akciğer grafisi,
• Ayakta direkt batın grafisi?
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Tomografi
• Stabil hastada “GOLD STANDART”,• Doğruluk: % 98• Yaralı organ biliniyor,
• Endikasyon:• Bulgu yok ama şüphedesin• Fizik muayene güvensiz,
• Şuur bulanık,• Spinal cord travması,• Distracting yaralanmalar
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Tomografi-II
• Artık çok hızlı, artefakt az,
• Gizli pnömotoraks, hemotoraks,
• Omurga, diyafram yaralanmaları,
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ultrason
• Amaç:• Hemoperitoneum var mı yok mu?• Safra taşı ?
• FAST:• Focused Abdominal Sonography in Trauma
• Sensitivite: % 80 -100,
• Spesifite : % 94 - 98.
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ultrason (FAST)
• Sağ üst kadran (Morrison ilk),
• Sol üst kadran (spleno-renal alan),
• Suprapubik alan,
• Perikardiyum
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ultrason’ mu, DPL’ mi?
• Hızlı,
• Noninvazif,
• Tekrarlanabilir,
• Diğer girişimleri engellemez, çakışmaz,
• Kontendikasyonu yok:• Operasyon,• Koagülopati,• Gebelik vs.
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Tomografi mi, USG’ mi?• USG Avantajları:
• USG hızlı,• Unstabil hastada tercih nedeni,• Hasta başı acilde yapılıyor
• USG dezavantajları:• Solid organı tam ortaya koyamıyor,• Minimal kanı atlıyor,• Retroperitoneum, tüp organlar, mezenter,
pankreas değerlendirilemiyor
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Radyolojik Tanı Özet
• Stabil:• Tomografi,
• Unstabil:• Ultrason (200 mL kan yeterli)
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
AlandaTedavi
• ATLS Kuralları: A, B, C, D, E…• A, B: Oksijen,• C:
• İki adet 14-16 G,• Ringer laktat,• Monitorizasyon
• D: AVPU, Glaskow Coma Scale
• Hastaneye transfer:• En yakın, en uygun hastane, en uygun
şartlarda
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Acil Serviste Tedavi
• ATLS Kuralları: A, B, C, D, E…• A, B:
• Oksijen
• C:• İki adet 14-16 G,• Ringer laktat,• Monitorizasyon
• D: • AVPU, Glaskow Coma Scale
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Acil Serviste Tedavi-II
• Soyalım… Aman hipotermi ?,
• Nazogastrik, foley (kontrendikasyon?),
• Karar verelim…• Stabil?• Unstabil?
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Unstabil Hastada Tedavi
• Hipotansif-taşikardik?• Ringer 2 lt, sebat ediyor mu?
• Kan transfüzyonu,
• Genel cerrahi konsültasyonu,
• Derhal operasyona• Bulgular (+),• Eviserasyon
• Ultrason
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Unstabil Hastada Tedavi-II• Unstabil ama USG yok:
• DPL aç,
• Gerçekten unstabil ise:• DPL tamamlama,
• Lavaj sıvısı makroskopik bakılmaz
• Tomografinin yeri yok• Gözden uzak
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Stabil Hastada Tedavi
• Her zaman A, B, C,• Yakın gözlem (eğer):
• Stabil,• Uyanık, kooperabl,• Muayene bulgularına güvenilir ise...
• Abdominal CT (eğer):• Karın bulguları (+) ama stabil,• Distracting yaralanma,• Şüpheli retroperitoneal yaralanma,• Operasyona gidecek ise...
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Kafa ve Karın Travması
• Aman dikkat...
• Kafa travması ve şok var ise:• Ölüm: Hipovolemiden...
• Hemodinamik stabilize edilemiyen hastada:• Karın içi kanama tedavisi > NRŞ fimleri
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Örnekler
• Kafa ve karın travması ama stabil:• Beyin ve karın CT alınabilir..
• Kafa travması+CT’ de bulgu var:• Karın CT yapma (spiral ise çekilebilir),• Ameliyathanede FAST veya DPL,
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Taburculuk
• Kimler taburcu edilebilir?• Uyanık, koopere,• Karın bulguları normal ve inandırıcı,• Gözlem sonrası (4-6 saat)…
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Künt Karın Travması
Anstabil USG veya DPL ?
Yaygın peritoneal hassasiyet
Ameliyathane
Muayene güvenli değilveya pozitif karın
bulguları FAST veya DPL CT
( - )
(+)
(+)
Ameliyathane
Evet
Evet
Hayır
Hayır
( - )
• Karın dışı neden ara• USG tekrarla• DPL (Eger önce FAST yapıldı ise)• Ameliyathane
Acil serviste gözlem CT
KÜNT KARIN TRAVMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Evet
Hayır
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Aman Dikkat-I
• Cerrahı geç çağırmak,
• Hipotansif ama... (rasyonalizasyon),• Göğüs travması var,• Spinal şok,• External kanama, saçlı deriden…• Karını iyice muayene etmemek• Unstabil hastada CT,• Sevk’ te gecikme (idrarda çinko, bakır…)
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Aman Dikkat-II
• Hedef tanı değil, şüphelenmek• (dalak rüprürü mü? Mezenter yırtığı mı?)
• Sana ne.. Bize ne…• Cerrah düşünsün..
Biz Paramedikler...
• Süratle ama doğru değerlendirelim,
• Hastanın stabilizasyonu:• A, B, C,
• Oksijen, monitör, damar yolu, sıvı,
• Travma tahtası, boyunluk,
• Aman hipotermi!
Biz Paramedikler-II
• Telsizle haberleşeme• En yakın, • En uygun hastane,• En uygun şekilde transfer,
• Kayıt çok önemli (gerekirse yolda),
• Empati, hasta yakınlarını anlayabilme, bilgilendirme
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı