Download - karsinoma tiroid selesai
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
1/31
1
REFERAT KASUS
KARSINOMA TIROID
SEPTIA HAPSARI
030.07.237
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
JAKARTA, 22 SEPTEMBER 2011
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
2/31
2
BAB 1
PENDAHULUAN
Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:
papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Kanker tiroid jarang menyebabkan
pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
3/31
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
4/31
4
besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan
melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior
kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea
inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea
ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea
superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena
tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara
(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior. 2
B.FISIOLOGI KELENJAR TIROID 3
1.Biosintesis Hormon Thyroid
Iodium adalah adalah bahan dasar yang sangat penting dalam biosintesis
hormon thyroid. Iodium yang dikonsumsi diubah menjadi iodida kemudian
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
5/31
5
diabsorbsi. Kelenjar thyroid mengkonsentrasikan iodida dengan mentransport aktif
iodida dari sirkulasi ke dalam koloid. Mekanisme transport te rsebut dikenal dengan
iodide trapping mechanism. Na+ dan I - ditransport dengan mekanisme cotransport
ke dalam sel thyroid, kemudian Na+ dipompa ke interstisial oleh Na+-K+ATPase.1
Di dalam kelenjar thyroid, iodida mengalami oksidasi menjadi iodium.
Iodium kemudian berikatan dengan molekul tirosin yang melekat ke tiroglobulin.
Tiroglobulin adalah molekul glikoprotein yang disintesis oleh retikulum endoplasma
dan kompleks Golgi sel-sel thyroid.
Enzim yang berperan dalam oksidasi dan pengikatan iodida adalah thyroid
peroksidase. Senyawa yang terbentuk adalah monoiodotirosin (MIT) dan diodotirosin
(DIT). Dua molekul DIT kemudian mengalami suatu kondensasi oksidatif membentuk tetraiodotironin (T4). Triiodotironin (T3) mungkin terbentuk melalui
kondensasi MIT dengan DIT.
Sekresi Hormon Thyroid
Sel-sel thyroid mengambil koloid melalui proses endositosis. Di dalam sel,
globulus koloid menyatu dengan lisosom. Ikatan peptida antara residu beriodium
dengan tiroglobulin terputus oleh protease di dalam lisosom, dan T4, T3, DIT serta
MIT dibebaskan ke dalam sitoplasma. T4 dan T3 bebas kemudian melewati membran
sel dan dilepaskan ke dalam sirkulasi.
MIT dan DIT tidak disekresikan ke dalam darah karena iodiumnya sudah
dibebasakan sebagai akibat dari kerja intraselular iodotirosin dehalogenase. Hasil dari
reaksi enzimatik ini adalah iodium dan tirosin. Iodium digunakan kembali oleh
kelenjar dan secara normal menyediakan iodium dua kali lipat dibandingkan dengan
yang dihasilkan oleh pompa iodium.
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
6/31
6
Transport dan Metabolisme Hormon Thyroid
Hormon thyroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma,
yaitu: globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin, TBG), prealbumin
pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumin, TBPA) dan albumin pengikat
tiroksin (thyroxine-binding albumin, TBA). Kebanyakan hormon dalam sirkulasi
terikat pada protein-protein tersebut dan hanya sebagian kecil saja (kurang dari 0,05
%) berada dalam bentuk bebas.
Hormon yang terikat dan yang bebas berada dalam keseimbangan yang
reversibel. Hormon yang bebas merupakan fraksi yang aktif secara metabolik,
sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada protein tidak dapat mencapai
jaringan sasaran.
Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG merupakan protein pengikat yang
paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadapprotein pengikat ini dibandingkan dengan triiodotironin. Akibatnya triiodotironin
lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan
mengapa aktifitas metabolik triiodotironin lebih besar.
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
7/31
7
Perubahan konsentrasi TBG dapat menyebabkan perubahan kadar tiroksin
total dalam sirkulasi. Peningkatan TBG, seperti pada kehamilan, pemakaian pil
kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer kandung empedu dan karsinoma hepatoselular
dapat mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein.Sebaliknya, penurunan TBG, misalnya pada sindrom nefrotik, pemberian
glukokortikoid dosis tinggi, androgen dan steroid anabolik dapat menyebabkan
penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein.
Hormon-hormon thyroid diubah secara kimia sebelum diekskresi. Perubahan
yang penting adalah deiodinasi yang bertanggung jawab atas ekskresi 70 % hormon
yang disekresi. 30 % lainnya hilang dalam feses melalui ekskresi empedu sebagai
glukuronida atau persenyawaan sulfat. Akibat deiodinasi, 80 % T4 dapat diubahmenjadi 3,5,3 -triiodotironin, sedangkan 20 % sisanya diubah menjadi reverse
3,3,5 -triiodotironin (rT3) yang merupakan hormon metabolik yang tidak aktif.
Efek Hormon Thyroid
Secara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas metabolisme pada
hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena perangsangan konsumsi oksigen
semua sel-sel tubuh. Kecepatan tumbuh pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa
kelenjar endokrin terangsang dan aktifitas mental lebih cepat.
1. Efek Kalorigenik
T4 dan T3 meningkatkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan yang
metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus,
kelenjar limfe, limpa dan hipofisis anterior.
Beberapa efek kalorigenik hormon thyroid disebabkan oleh metabolisme asam
lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. Di samping itu hormon thyroid
meningkatkan aktivitas Na+-K+ATPase yang terikat pada membran di banyak
jaringan. 1, 2, 13
Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan T3, maka
akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan makanan tidak
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
8/31
8
ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein endogen dan simpanan
lemak akan diuraikan yang berakibat pada penurunan berat badan.
2. Efek pada Sistem Saraf
Hormon thyroid memiliki efek yang kuat pada perkembangan otak. BagianSSP yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan ganglia basalis. Di
samping itu, kokhlea juga dipengaruhi. Akibatnya, defisiensi hormon thyroid
yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental,
kekakuan motorik dan ketulian.
Hormon thyroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi refleks
regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan memanjang pada
hipotiroidisme.Pada hipertiroidisme, terjadi tremor halus pada otot. Tremor tersebut mungkin
disebabkan karena peningkatan aktivitas pada daerah-daerah medula spinalis
yang mengatur tonus otot.
3. Efek pada Jantung
Hormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung. Sebagian
disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian melalui
interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis.
Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik pada
jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan
kronotropik katekolamin.
Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang ditemukan pada
otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon thyroid, terjadi peningkatan
kadar myosin heavy chain- (MHC -), sehingga meningkatkan kece patan
kontraksi otot jantung.
4. Efek pada Otot RangkaPada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati
tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh peningkatan
katabolisme protein. Hormon thyroid mempengaruhi ekspresi gen-gen myosin
heavy chain (MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun , efek
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
9/31
9
yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan miopati masih
belum jelas.
5. Efek dalam Sintesis Protein
Peranan hormon thyroid dalam peningkatan sintesis protein dapat dijelaskansebagai berikut: (1) Hormon thyroid memasuki inti sel, kemudian berikatan
dengan reseptor hormon thyroid. (2) Kompleks hormon-reseptor kemudian
berikatan dengan DNA dan meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis
protein.
6. Efek pada Metabolisme Karbohidrat
Hormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat,termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel, meningkatkan glikolisis,
meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari traktus
gastrointestinalis dan juga meningkatkan sekresi insulin dengan efek sekunder
yang dihasilkan atas metabolisme karbohidrat.
7. Efek pada Metabolisme Kolesterol
Hormon thyroid menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Kadar kolesterol
plasma turun sebelum kecepatan metabolisme meningkat, yang menunjukkan
bahwa efek ini tidak bergantung pada stimulasi konsumsi O2. Penurunan
konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan
reseptor LDL di hati, yang menyebabkan peningkatan penyingkiran kolesterol
oleh hati dari sirkulasi.
8. Efek pada Pertumbuhan
Hormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan pematangan tulang yang
normal. Pada anak dengan hipotiroid, pertumbuhan tulang melambat dan
penutupan epifisis tertunda. Tanpa adanya hormon thyroid, sekresi hormonpertumbuhan juga terhambat, dan hormon thyroid memperkuat efek hormon
pertumbuhan pada jaringan.
Pengaturan Sekresi Hormon Thyroid
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
10/31
10
Sekresi TSH meningkat oleh hormon hipotalamus, thyrotropin releasing
hormone (TRH) yang disekresi oleh ujung-ujung saraf pada eminensia media
hipotalamus. TRH mempunyai efek langsung pada sel kelenjar hipofisis anterior
untuk meningkatkan pengeluaran TRHnya.
Salah satu rangsang yang paling dikenal untuk meningkatkan kecepatan
sekresi TSH oleh hipofisis anterior adalah pemaparan dengan hawa dingin. Berbagai
reaksi emosi juga dapat mempengaruhi pengeluaran TRH dan TSH sehingga secara
tidak langsung dapat mempengaruhi sekresi hormon thyroid.
Peningkatan hormon thyroid dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi
TSH oleh hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormon thyroid meningkat sekitar1,75 kali dari normal, maka kecepatan sekresi TSH akan turun sampai nol. Penekanan
sekresi TSH akibat peningkatan sekresi hormon thyroid terjadi melalui dua jalan,
yaitu efek langsung pada hipofisis anterior sendiri dan efek yang lebih lemah yang
bekerja melalui hipotalamus. (3)
BAB III
KARSINOMA TIROID
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
11/31
11
1. DEFINISI
Karsinoma tiroid adalah sesuatu keganasan yang berasal dari sel folikel tiroid.
Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu
bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal
dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma
berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat
jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat
terjadi terutama pada usia lanjut. (4)
Karsinoma tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium danmembatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan
cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.
2. EPIDEMIOLOGI
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih
banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnyaberkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker
tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis
anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker
tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda
dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker
jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan
kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi.
Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel
mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang
terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. (1)
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
12/31
12
3. ETIOLOGI
Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang
meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah: (5)
a. Usia50 tahun.
b. Jenis kelamin laki-laki.
c. Kecepatan tumbuh tumor.
d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir,
pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda.
e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non
karsinoma kelenjar tiroid.
f. Riwayat keturunan penderita tumor.
g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar
4. Klasifikasi
Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization (6)
Tumor epitel maligna:
Karsinoma papilare
Karsinoma folikulare
Campuran karsinoma (undifferented)
Karsinoma sel squamosa
Karsinoma tiroid medulare
Tumor non epitel maligna:
Fibrosarcoma
Lain-lain
Tumor maligna lainnya:
Sarkoma
Limfoma maligna
Teratoma maligna
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
13/31
13
Karsinoma tiroid atas 4 tipe berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu (7)
Karsinoma papilare
Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma tiroid,
sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma tiroid dapat
terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan jenis keganasan
tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan
karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling
baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel adenokarsinoma papiler
mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH
Karsinoma folikulareAdenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi pada
usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid
dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker
tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma tiroid dan sekitar 15% dari
karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma
papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga
banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak
menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan
kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke
paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi
pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak.
Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada
ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup
10 tahun untuk tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%.
Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler. Karsinoma
sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah bening
Karsinoma medulare
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
14/31
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
15/31
15
atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra
tiroid)
T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh
mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)
N (Kelenjar Getah Bening)
Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
N1 pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a hanya ipsilateral
N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum
M (Metastasis Jauh)
Mx metastasi tidak dapat dinilai
M0 tidak terdapat metastasis jauh
M1 terdapat metastasis jauh
5. Diagnostik Ada beberapa cara yang digunakan untuk mengetahui apakah seseorang itu
menderita karsinoma tiroid atau tidak. Karsinoma tiroid dapat ditegakkan yaitu
dengan melalui anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
A. ANAMNESA
Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang
berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harusmenanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa
mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis pasti kita
ketahui dari pemeriksaan penunjang.
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
16/31
16
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat,kecuali
keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan
minggu. Sebagian kecil pasien,khususnya dengan nodul tiroid yang besar ,mengeluh
adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri ,kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya
tiroiditis akut/subakut.
Hal-hal yang dapat ditanyakan : (8,9)
Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya
dimana, bagaimana cara perkembangan percepatan tumbuhnya. Biasanya pada
karsinoma tiroid nodulberbentuk padat,keras,tidak rata dan terfiksir ) (ipd)
Ada tidaknya gangguan menelan, perasaan sesak nafas, suara
serak,batuk,perubahan suara nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang
menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tersebut. Karena
pada karsinoma tiroid sering dijumpai keluhan-keluhan tersebut.
Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala.
Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga. Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus
ditanyakan karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid .
B.PEMERIKSAAN FISIK
Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan
darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare. (10)
1. Inspeksi
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
17/31
17
Adanya benjolan di leher depan atau lateral
Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada trakea.
2. Palpasi
Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan
itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan
akan ikut ke atas.
Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi
bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi
anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma
berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari
dasarnya.
Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa
curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita
bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan
menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada
trakea (+).
Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang
belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati,
ginjal, dan otak
C.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) (11,12)
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
18/31
18
FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah pemeriksaan yang paling
penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah
dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi. (11)
Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul denganlembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih dahulu yang
kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan jarum juga harus
dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak rusak.
Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses
pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang
berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen.
Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertamayang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang trampil,
saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinakatau ganas
pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular. Hasil BAJAH
dibagi menjadi 4 kategori, yaitu : jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare,
Hurthle dan gambaran yang sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid),
ganas dan tidak adekuat.
Jenis karsinoma yang segera dapat ditentukan ialah karsinoma papilare,
medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, harus
dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi
kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat
membedakan adenoma folikulare dari karsinoma folikulare, maka keduanya
dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious. Pada
kelompok suspicious, angka kejadian angka karsinoma folikulare berkisar 20%
dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia
bertambah dan kelamin laki-laki.
Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal
material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH
dengan bantuan USG sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
19/31
19
Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung,
tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat
membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare.
2. Laboratorium (12)
Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper
maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid
tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Sering pada
Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik
Hashimoto-pun masih mungkin terdapat keganasan.
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena penigkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada
tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat
baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada
karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak
mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid
medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak
ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multiple 2,
pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari
lesi ganas.
Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali
adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin dalam
darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler. Kadar TSH
di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar
ini meningkat sebelum kadar T4 turun.
3.Pencitraan
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
20/31
20
Sintigrafi Tiroid
Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131) dapat
menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan up take
terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul
dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi
(nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule).
Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma
tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas. :Sintigrafi Tiroid
dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam
kelenjar .(13)
USGUSG leher bisa digunakan secara rutin untuk semua pasien kanker tiroid
untuk diagnosis dan follow-up. USG dapat digunakan untuk menentukan ukuran,
lokasi dan tingkat keganasan serta penebarannya. (14)
Diagnosis
Adenokarsinoma Papiler
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
21/31
21
Gambar Adenokarsinoma Papiler
Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%.
Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria. Kasus
yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan dengan sindrom
Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi terutama saat masa
anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid papiler. Tumor
biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun. Bagaimanapun, angka
kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto.
Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh lambat karena T4 dan produksi
sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel
tersebut memproduksi tiroglobulin yang memberi respon pada stimulasi TSH.
Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada
penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke
arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya. Pertumbuhan
ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem bisa
juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa juga menyebabkan
pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia. (15)
Adenokarsinoma Folikuler
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
22/31
22
Gambar Adenokarsinoma Folikuler
Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10% dari
kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah.
Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan
dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma papiler,
sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler, karsinoma
folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif, pada
pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma papiler, pada
karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih banyak
bermetastase ke paru dan tulang.(15)
`
Gambar Karsinoma Sel Hurtle
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
23/31
23
Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga
terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal
sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang
muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejalaklinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien dengan
kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor intratiroid
ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien, secara klinis
tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali jika menggunakan
pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan intervensi sebelum
operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid. (15)
Adenokarsinoma Meduler
Gambar Adenokarsinoma Meduler
Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan yang
mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di tiroid. Sel
C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar 75%
adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya
berhubungan dengan faktor familial.
Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan
adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN ( multiple endocrine neoplasia ).
MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma , dan
hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma
mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma , dan marfanoid habitus) . (13)
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
24/31
24
Adenokarsinoma Anaplastik
Gambar Adenokarsinoma Anaplastik
Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi ditiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat
keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid yang
lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita dibanding
pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-
7. Karsinoma ini muncul dengan adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin
membesar. Suara serak dan dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang
biasa menjadi sasaran metastase adalah paru, tulang dan otak.(15)
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
25/31
25
6.DIAGNOSA BANDING (16)
1. Struma difusa toksik (Basedow = Graves disease) merupakan pembesaran
kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas
berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadang-
kadang exophtalmus, dan lain-lain.
2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.
Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah
pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).
3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran
yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan,
nervositas, disfagia, dan otalgia.4. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun.
Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan
hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.
5. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar
kalsium dan fosfor.
6. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar
kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.7. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
8. Limfoma maligna.
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
26/31
26
7.PENGELOLAAN KARSINOMA TIROID(17)
Operasi
Tiroidektomi total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak
mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada
hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila ditemukan
metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, diteruskan dengan radical neck
dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total, mengingat
tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan central and billateral
lateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya
yang cepat dan umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat
dioperasi lagi.
Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai
berikut:
- Fokus fokus karsinoma papilare ditemukan pada kedua lobus tiroid pada 60 85% pasien.
- Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma tiroidpapilare terjadi pada lobus kontralateral.
- Efektivitas terapi ablasi Iodium radioaktif menjadi lebih tinggi.- Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi
lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.
Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus
belangsung hingga kini. Pada analisis retrospektif, dari 1685 pasien resiko rendah,
angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% dibanding 8% pada
pasien yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti tiroidektomi
subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak memperoleh
keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.
Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak
adanya manfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan
agresif, disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi resiko
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
27/31
27
hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. Pada penelitian 465 pasien
dengan resiko rendah, angka kekambuhan lokal setelah follow up 20 tahun (4% vs
1%) atau angka kegagalan menyeluruh (13% vs 8%) tidak berbeda pada 276 kasus
lobektomi dan 90 kasus tiroidektomi total.
Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan bahwa
tiroidektomi total diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan
diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila massa telah ektensi keluar kelenjar tiroid,
atau ditemukan metastasis.
Terapi Ablasi Iodium Radioaktif
Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi,
selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif 131- I. Dosis 131- I berkisar 8-mCi
dianjurkan untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake
spesifik idodium ke dalam sel folikuler, termasuk sel ganas tiroid yang bersala dari
sel folikuler. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan terapi
ablasi 131- I. Sekali terkonsentrasi di dalam sel, 131- I akan mengalami penguraian b,
mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran
sinar g pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi,
yaitu:
- Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma- Meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131- I untuk mendeteksi kekambuhan atau
metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal- Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang
dihasilkan hanya oleh sel tiroid
Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak direkomendasikan pada
pasien dengan tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan
adanya invasi ekstratiroid atau metastasis.
Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total,
kadar hormon tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
28/31
28
endogen terstimulasi hingga mencapai kadar di ats 25-30 mU/L. Mengingat waktu
paruh L-tiroksin adalah 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5 minggu untuk
mencapai kadar TSH tersebut diatas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang
mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu sebelum sintigrafi dikerjakan,
karena peningkatan iodium non-radioaktif di dalam sel tiroid menekan uptake
iodium radioaktif.
Terapi Supresi L-Tiroksin
Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun
folikulare -merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid- mempunyai tingkat
pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan tingkat
pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa
dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut, diberikan terapi
supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekan produksi TSH.
Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan
karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan,
TSH tersebut dapat merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus
dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antar manfaat terapi supresi TSH
dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5
mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L-tiroksin
untuk terapi supresi bersifat individual, rata-rata 2ug/kgBB
Terapi supresi dengan L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang
dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan
jantung. Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan keadaan
hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatkan bone
turnover; bone loss dan risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua lebih
nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-rata efek samping yang dilaporkan
terjadi setelah pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15 tahun.
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
29/31
29
7. PROGNOSIS (18)
Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada
umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan
survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan
survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis
histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate
20 tahunnya 83%).
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
30/31
-
8/4/2019 karsinoma tiroid selesai
31/31