Download - KARTU PELAYANAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
BIMBINGAN DAN KONSELING
SMA/SLTP/MHS:
KARTU PELAYANAN
IDENTITAS
1. N a m a : .
2. Jenis Kelamin: .
3. Umur/Tanggal lahir: .
4. K e l a s: .
5. Alamat: .
: .
: Telepon/.
JENIS LAYANAN YANG DILAKSANAKAN
Layanan Orientasi/InformasiLayanan Penempatan/Penyaluran Layanan Konseling Perorangan Layanan Bambingan/Konseling Kelompok Layanan Instrumentasi/Psikotes Layanan Pembelajaran/Penguasaan Konten Lain-lain: (Isikan) .
KONSELOR/PEMBERI LAYANAN
1. Konselor/Guru Pembimbing :
2. Layanan untuk pertemuan ke :.
3. Sudah ada perjanjian sebelumnya : Ya .. Tidak .
4. Kiriman dari : Guru/Wali Kelas/Wakasek/Kepsek atau Datang Sendiri, Via Telpon *)
WAKTU PELAYANAN
1. Hari/Tanggal: ..
2. Pukul: s.d
Padang, .... 2010
Klien yang bersangkutan,
_________________________
DIISI OLEH KONSELOR/GURU PEMBIMBING
Klasifikasi dari Masalah/Kesulitan
Diskripsi (Gambaran) Masalah
Solusi Pengentasan Masalah
Padang , 2010
Konselor/Guru Pembimbing
______________________________