DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

BIMBINGAN DAN KONSELING

SMA/SLTP/MHS:

KARTU PELAYANAN

IDENTITAS

1. N a m a : .

2. Jenis Kelamin: .

3. Umur/Tanggal lahir: .

4. K e l a s: .

5. Alamat: .

: .

: Telepon/.

JENIS LAYANAN YANG DILAKSANAKAN

Layanan Orientasi/InformasiLayanan Penempatan/Penyaluran Layanan Konseling Perorangan Layanan Bambingan/Konseling Kelompok Layanan Instrumentasi/Psikotes Layanan Pembelajaran/Penguasaan Konten Lain-lain: (Isikan) .

KONSELOR/PEMBERI LAYANAN

1. Konselor/Guru Pembimbing :

2. Layanan untuk pertemuan ke :.

3. Sudah ada perjanjian sebelumnya : Ya .. Tidak .

4. Kiriman dari : Guru/Wali Kelas/Wakasek/Kepsek atau Datang Sendiri, Via Telpon *)

WAKTU PELAYANAN

1. Hari/Tanggal: ..

2. Pukul: s.d

Padang, .... 2010

Klien yang bersangkutan,

_________________________

DIISI OLEH KONSELOR/GURU PEMBIMBING

Klasifikasi dari Masalah/Kesulitan

Diskripsi (Gambaran) Masalah

Solusi Pengentasan Masalah

Padang , 2010

Konselor/Guru Pembimbing

______________________________