Download - Kasus Portofolio Emman (Disentri)
Nama Peserta : dr. Emmanuel Mareffcita Siagian
Nama Wahana : Puskesmas Keling I, Sambungoyot, Jepara
Topik : Gastroenteritis Disentriform
Tanggal (kasus) : 23 September 2013
Nama Pasien : Tn. B No RM : 10956
Tanggal Presentasi :
9 Oktober 2013
Nama Pendamping :
dr. Cosmas Gedsa Pramantya
Tempat Presentasi : Puskesmas Keling I, Sambungoyot
Obyek Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Laki – laki, 80 tahun, keluhan mencret sejak 3 hari yang lalu, disertai lendir dan sedikit darah
Tujuan :
Mendiagnosis kelainan pasien, life saving, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien,
menentukan prognosis pasien, edukasi pasien dan keluarganya
Bahan bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien : Nama : Tn. B Nomor registrasi : 10956
Nama klinik : Telepon : Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran klinis :
Gastroenteritis akut, disentriform. Keadaan umum pasien lemas, sakit sedang GCS
E4V5M6, dengan keluhan BAB cair sejak tiga hari yang lalu, kurang lebih setengah aqua
gelas tiap buang air besar, disertai lendir dan sedikit darah. Nyeri perut (+), mual (+),
muntah (+) kadang, isi makanan dan minuman. Bising usus meningkat. Tenesmus (+).
Nafsu makan berkurang. BAK, intensitas normal.
2. Riwayat pengobatan :
Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa dan diobati dengan obat warung.
3. Riwayat kesehatan / Penyakit :
Pasien sebelumnya pernah mengalami gejala serupa tapi tidak disertai dengan lendir
dan darah. Pasien mempunyai kekurangan dalam hal pendengaran dan sudah diderita
sejak lama.
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit serupa didapatkan yaitu pada istri pasien, sebelumnya istri pasien
mengalami gejala serupa selama 3 hari tapi tidak disertai lendir dan darah lalu minum
obat dari mantri.
5. Riwayat pekerjaan dan pendidikan :
Pasien merupakan seorang lansia yang tidak bekerja, dan rawat inap dengan
menggunakan fasilitas jamkesmas.
6. Pemeriksaan fisik yang bermakna :
Tekanan Darah : 90/60
Respirasi : 18 kali pemenit
Suhu : 36,4oC
Nadi : 84 kali permenit
Abdomen : Inspeksi : DP//DD, permukaan rata, warna kulit normal
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani, pekak alih (-)
Palpasi : nyeri, hepar / lien tidak teraba
7. Pemeriksaan laboratorium :
Hasil laboratorium 11 Agustus 2013 yang bermakna
WBC : 9,7.103/mm3
RBC : 3,62. 106
HGB : 9,4 g/dl
HCT : 42,6%
Widal Thypus O : (+) 1/80
Widal Thypus H : (-) 1/80
Feses rutin : makroskopis : warna kuning, konsistensi cair, lendir ada
Daftar pustaka :
1. Mansjoer, A, dkk. Kapita selekta kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius,
2001.
2. Mirzanie, H. Internoid. Yogyakarta: Tosca Enterprise, 2005.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Panduan pelayanan
medik. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.
5. Staf Pengajar Bagian Parasitologi. Parasitologi kedokteran. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI. 2006
6. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke Tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 2001.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis disentri
2. Penatalaksanaan disentri
3. Pencegahan disentri
4. Prognosis pasien
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif :
Pasien mengeluhkan mencret sejak tiga hari yang lalu, sehari kurang lebih 4 kali disertai
lendir dan sedikit darah, banyaknya sekitar setengah gelas aqua. Mual didapatkan, kadang
muntah (isi makanan dan minuman). Nyeri perut jika pasien merasakan mulas. Pasien
merasa lemas dan tidak bertenaga. Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa tanpa
lendir darah. Keluarga pasien ada yang mengalami gejala serupa yaitu istri pasien. Gejala
pada istri pasien yaitu mencret tiga hari tanpa lendir dan darah. Setelah keluhan istri
pasien mereda, gejala tersebut pindah kepada pasien.
2. Obyektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terlihat lemas, sakit sedang, GCS E4V5M6, TD:
90/60, nadi 84 kali permenit, laju pernapasan 18 kali permenit, suhu 36,4oC per aksila.
Pemeriksaan abdomen dari inspeksi tampak abdomen permukaan rata, dinding dada
sejajar dengan dinding perut, auskultasi didapatkan bising usus intensitas meningkat,
perkusi didapatkan timpani, pekak alih (-),palpasi didapatkan nyeri (+), hepar / lien tidak
dapat teraba. Tenesmus (+).
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan sel darah merah,
hemoglobin, trombosit. Hasil pemeriksaan widal didapatkan titer O (+) 1/80, titer H (-)
1/80. Pemeriksaan feses rutin makroskopis didapatkan warna kuning, konsistensi cair,
dengan lendir (ada)
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan
a. Gejala klinis
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Riwayat kesehatan keluarga
d. Sanitasi pasien
3. Assessment :
Berdasarkan subyektif dan obyektif yang meliputi gejala klinis pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan keluarga maka dapat disimpulkan
bahwa pasien menderita gastronetritis disentriform.
Infeksi terutama ditularkan secara fekal-oral, oleh makanan/minuman yang
terkontaminasi oleh tinja dan tidak diolah dengan baik. Kolon merupakan tempat utama
yang diserang shigella, namun ileum terminalis dapat juga terserang. Setelah melewati
lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan berkembang
biak didalamnya. Pada pasien ini infeksi terjadi kemungkinan besar karena penularan
melalui makanan dan higienitas yang kurang. Melihat riwayat istri pasien yang menderita
gejala yang serupa sebelum pasien merasakan sakit dan melihat keadaan pasien.
Peluasan invasi kuman ke sel disekitarnya melalui mekanisme cell to cell
transfer. Walaupun lesi awal terjadi dilapisan epitel respon inflamasi local yang
menyertai cukup berat, melibatkan pmn dan makrofag. Menyebabkan edema,
mikroabses, hilangnya sel goblet, kerusakan arsitektur jaringan dan ulserasi mukosa. Bila
berlanjut akan terjadi penumpukan sel inflamasi pada lamina propria, dengan abses pada
kripta merupakan gambaran yang utama Masa inkubasi berkisar 7 jam hingga 7 hari.
Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, rasa panas rectal, diare disertai
demam yang bisa mencapai 40°C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih
mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. Pada anak anak
biasanya disertai demam tinggi dengan atau tanpa kejang, delirium, nyeri kepala, kaku
kuduk, letargi
4. Plan :
Diagnosis : Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
dapat ditegakkan diagnosis gastroenteritis disentriform
Pengobatan :
23 September 2013
Infus RL 20 tpm rehidrasi cairan
Diaform 3 x 1 tablet anti diare
Cotrimoksazol 2 x 1 tablet antibiotik
Antasida 3 x 1 tablet penetralisir asam lambung
Metronidazole 3 x 1 tablet antibiotik aminoglikosida sebagai anti bakteri anti protozoa
Zink 1 x 1 tablet enzim untuk menambah imunitas, sintesis dan penyembuhan luka
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan feses secara mikroskopis
Prognosis :
Prognosis ditentukan berdasarkan perjalanan klinis pasien dan pemeriksaan laboratorium
Prognosis pada pasien ini tergolong dubia ad bonam jika pasien menjaga sanitasi dan
mengkonsumsi makanan minuman yang sehat dan bergizi
Pendidikan :
Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan resiko penularan yang
mungkin terjadi. Edukasi kepada pasien mengenai penatalaksanaan dan prognosis pada
pasien.
Follow up pasien
23/9/2013 24/9/2013 (pg) 24/9/2013 (sr) 25/9/2013 (pg)
TTV TD: 90/60
T : 36,7
TD : 100/60
T : 36, HR: 84
TD : 100/60
T : 36,8 HR: 84
TD : 100/60
T : 36, HR: 84
Keluhan BAB cair, lendir,
darah, nyeri perut
Mencret 2 kali,
lendir -, darah
sedikit
Mencret - Mencret 2 kali,
lendir -, darah -
pemeriksaan CP -/-
Abdomen
I : normal
A : BU ↑↑
P : timpani
P : nyeri ulu hati
CP -/-
Abdomen
I : normal
A : BU ↑↑
P : timpani
P : supel
CP -/-
Abdomen
I : normal
A : BU ↑↑
P : timpani
P : supel
CP -/-
Abdomen
I : normal
A : BU ↑↑
P : timpani
P : supel
Diagnosis Gastroenteritis
disentriform
Gastroenteritis
disentriform
Gastroenteritis
disentriform
Gastroenteritis
disentriform
Terapi Infus RL
Diaform 3x1
Cotrimoxazol 2x1
Antasida 3x1
Metronidazole 3x1
Zink 1x1
Infus RL
Cotrimoxazol
2x1
Antasida 3x1
Metronidazole
3x1
Zink 1x1
oralit
Infus RL
Cotrimoxazol
2x1
Antasida 3x1
Metronidazole
3x1
Zink 1x1
Oralit
Paracetamol
500 mg ekstra
Infus RL
Cotrimoxazol
2x1
Antasida 3x1
Metronidazole
3x1
Zink 1x1
oralit
Planning Cek darah lengkap,
feses rutin
-
Follow up pasien
25/9/2013 (sr) 26/9/2013 (pg)
TTV TD : 110/70, R:20
T : 36, HR: 80,
TD : 120/80, R:20
T : 36, HR: 84
Keluhan Nyeriperut, mual,
muntah
-
pemeriksaan CP -/-
Abdomen
I : normal
A : BU ↑↑
P : timpani
P : supel
CP -/-
Abdomen
I : normal
A : BU ↑↑
P : timpani
P : supel
Diagnosis Gastroenteritis
disentriform
Gastroenteritis
disentriform
Terapi Infus RL
Cotrimoxazol 2x1
Antasida 3x1
Metronidazole 3x1
Zink 1x1
Oralit
Inj ondancetron 1
amp (IV) ekstra
Cotrimoxazol 2x1
Antasida 3x1
Metronidazole 3x1
Zink 1x1
oralit
Planning BLPL
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Diare adalah suatu keadaan bertambahnya kekerapan dan keenceran buang air besar.
Kekerapan yang masih dianggap normal sekitar 1-3 kali dan banyaknya 200 – 250 gram per
hari. Beberapa penderita mengalami peningkatan intensitas dan konsistensi buang air besar.
B. JENIS SIARE
a. Diare akut,
Diare yang berlangsung kurang dari 14 hari ( umumnya kurang dari 7 hari). gejala dan
tanda sudah berlangsung <2 minggu sebelum datang berobat. Akibat diare akut adalah
dehidrasi, sedangkan dehidrasi merupakan penyebab utama kematian bagi penderita
diare.
b. Diare kronik
Diare yang gejala dan tanda sudah berlangsung lebih dari 2 minggu sebelum datang
berobat atau sifatnya berkurang.
c. Disentri
Diare yang disertai darah dalam tinjanya, akibat dari disntri adalah anoreksia, penurunan
berat badan dengan cepat, kemungkinan terjadi komplikasi pada mukosa.
d. Diare presisten
Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari secara terus menerus. Akibat dari diare
persisten adalah penurunan berat badan dan gangguan metabolisme.
C. ETIOLOGI
a. Faktor infeksi
Infeksi internal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare
pada anak (infeksi bakteri, infeksi bakteri, infeksi parasit, infeksi protozoa, infeksi
jamur). Infeksi parenterial yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti
tonsilofaringitis, makanan dan minuman yang terkontaminasi.
b. Faktor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat, malabsorbsi lemak, malabsorbsi protein.
c. Faktor makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan
d. Faktor psikologis, rasa takut cemas.
D. PATOGENESIS
Terjadinya diare bisa disebabkan oleh salah satu mekanisme di bawah ini :
a. Diare osmotik
Substansi hipertonik nonabsorbsi menyebabkan peningkatan tekanan osmotik intralumen
sehingga masuk ke dalam lumen. Terjadi karena pasien mengalami malabsorbsi
generalisata, defek absorbsi.
b. Diare sekretorik
Peningkatan sekresi cairan elektrolit dari usus secara aktif dan penurunan absorbsi / diare
dengan volume tinja yang sangat banyak. Sebagai contoh malabsorbsi asam empedu dan
asam lemak, gangguan motilitas dan permeabilitas usus
c. Diare inflamatorik
Kerusakan sel mukosa usus eksudasi cairan, elektrolit dan mukus yang berlebihan diare
dengan darah dalam tinja.
d. Diare pada infeksi
Pada infeksi virus, bakteri, protozoa, menempel pada mukosa mengeluarkan toksin yang
menyebabkan sekresi dan memendekan phili usus.
E. MANIFESTASI KLINIS
Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam,
tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.
Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat
menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan renjatan
hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut.
Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi
cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak.
Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.
Karena kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan
penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi
nafas lebih cepat dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk
mengeluarkan asam karbonas agar pH dapat naik kembali normal. Pada keadaan asidosis
metabolik yang tidak dikompensasi, bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base
excess sangat negatif.
Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan
tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien
mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena
kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan akan timbul
anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus
ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan
asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian darah dengan
pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting karena dapat
menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.
F. DIAGNOSIS
Disentri basiler
Penyakit ini biasanya timbul secara akut, sering disertai adanya toksemia, tenesmus akan
tetapi sakit biasanya sifatnya umum. Tinja biasanya kecil-kecil, banyak, tak berbau, alkalis,
berlendir, nanah dan berdarah, bila tinja berbentuk dilapisi lendir. Daerah yang terserang
biasanya sigmoid dan dapat juga menyerang ileum. Biasanya daerah yang terserang akan
mengalami hiperemia superfisial ulseratif dan selaput lendir akan menebal.
Disentri amuba
Timbulnya penyakit biasanya perlahan-lahan, diare awal tidak ada/jarang. Toksemia
ringan dapat terjadi, tenesmus jarang dan sakit berbatas. Tinja biasanya besar, terus menerus,
asam, berdarah, bila berbentuk biasanya tercampur lendir. Lokasi tersering daerah sekum dan
kolon asendens, jarang mengenai ileum. Ulkus yang ditimbulkan dengan gaung yang khas
seperti botol.
Eschericiae coli
Escherichia coli Enteroinvasive (EIEC)
Patogenesisnya seperti Shigelosis yaitu melekat dan menginvasi epitel usus sehingga
menyebabkan kematian sel dan respon radang cepat (secara klinis dikenal sebagai kolitis).
Serogroup ini menyebabkan lesi seperti disentri basiller, ulserasi atau perdarahan dan
infiltrasi leukosit polimorfonuklear dengan khas edem mukosa dan submukosa. Manifestasi
klinis berupa demam, toksisitas sistemik, nyeri kejang abdomen, tenesmus, dan diare cair
atau darah.
Escherichia coli Enterohemoragik (EHEC)
Manifestasi klinis dari EHEC dapat menyebabkan penyakit diare sendiri atau dengan
nyeri abdomen. Diare pada mulanya cair tapi beberapa hari menjadi berdarah
(kolitishemoragik). Meskipun gambarannya sama dengan Shigelosis yang membedakan
adalah terjadinya demam yang merupakan manifestasi yang tidak lazim. Beberapa infeksi
disertai dengan sindrom hemolitik uremik.
Disentri basiler dicurigai adanya Shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan
nyeri abdomen bawah, dan diare. Pemeriksaan mikroskopik tinja menunjukkan adanya
eritrosit dan leukosit PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dari bahan tinja
segar atau hapus rektal. Pada fase akut infeksi Shigella, tes serologi tidak bermanfaat.
Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulserosa. Perbedaan utama
adalah kultur Shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna setelah pengobatan
dengan antibiotik yang adekuat
G. PEMERIKSAAN
Perlu dicurigai adanya shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri
abdomen bawah, rasa panas rectal dan diare.
Pemeriksaan mikroskopis tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit PMN.
Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dan bahan tinja segar atau hapus rectal.
Sigmoidoskopi dapat memastikan diagnosis adanya colitis, untuk membedakan dengan
disentri. Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulseratif. Yang
membedakannya kultur shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna setelah
pengobatan dengan antibiotic yang adekuat.
Pemeriksaan penunjang :
Darah tepi lengkap, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, berat jenis plasma,
urin lengkap, feses lengkap dan kultur bakteri
H. PENATALAKSANAAN
a. Mengatasi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Sebagian besar pasien
disentri dapat diatasi dengan rehidrasi oral. Pada pasien dengan diare berat, disertai
dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak dapat dilakukan rehidrasi
oral harus dilakukan rehidrasi intravena. Diare yg ringan dapat diberikan oralit, yang
berat diberikan cairan NaCl isotonic ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml.
jumlah cairan disesuaikan dengan jumlah cairan yang dikeluarkan
b. Antibiotik. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai akan mengurangi masa sakit
dan menurunkan resiko komplikasi dan kematian. Pilihan utama untuk disentri adalah
kotrimoksasol 2 x 960 mg diberikan selama 5 hari. alternative yang dapat diberikan
antara lain ampisilin 4 x 500mg,ceftriakson 50 mg/kgbb/hari. perbaikan seharusnya
tampak dalam waktu 2 hari misalnya panas turun, sakit dan darah dalam tinja
berkurang, frekuensi BAB berkurang. Bila dalam 2 hari tidak terjadi perbaikan,
antibiotik harus dihentikan dan diganti dengan antibiotik lain. Terapi anti ameboik
diberikan dengan indikasi yaitu ditemukannya trofozoit entamoeba dalam
pemeriksaan mikroskopis tinja, tinja darah menetap setelah terapi dengan dua
antibiotik berturut turut, untuk terapi digunakan metronidazole 3 x 500mg selama 5-7
hari.
c. simtomatik : analgetik, antipiretik, antasid, antiemetic
d. vitamin dan mineral
e. Edukasi mengenai sanitasi keluarga, kebersihan diri dan makanan untuk mencegah
autoinfeksi
LAPORAN KEGIATAN
UPAYA PENGOBATAN DASAR
Gastroenteritis Disentriform
Disusun oleh :
Nama : dr. Emmanuel Mareffcita Siagian
Wahana : Puskesmas Keling I, Jepara
Periode : 23 September 2013 – 18 Januari 2014
Mengetahui,
Dokter pendamping
dr. Cosmas Gedsa Pramantya
PUKSESMAS KELING I
KELING JEPARA
2013
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal 9 Oktober 2013 di Wahana Puskesmas Keling I telah
dipresentasikan portofolio oleh
Nama : dr. Emmanuel Mareffcita Siagian
Kasus : Gastroenteritis disentriform
Topik : Medis
Nama Pendamping : dr. Cosmas Gedsa Pramantya
Nama Wahana : Puskesmas Keling I
No. Nama peserta Presentasi Tanda Tangan
1 dr. Atika Ayuningtyas 1
2 dr. Herdhita Galuh Kusuma A 2
3 dr. Fajar Sholehudin Salim 3
4 dr. Nurulita Tunjung Sari 4
5
6
7
8
9
10
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.
Dokter Internship
dr. Emmanuel Mareffcita Siagian
Mengetahui
Dokter Pendamping
dr. Cosmas Gedsa Pramantya
NIP 19791120 200604 1 008