KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Lampiran Surat Nomor : /D2/KP/2016 Maret 2017
Lampiran 1
Pelatihan Jabatan Fungsional Tingkat Terampil Gelombang I
Hari/Tanggal : Selasa -Jumat/ 21-24 Maret 2017
Tempat : Hotel Kuta Central Park, Jl. Patih Jelantik, Kuta Kab. Badung - Bali
Daftar Peserta Diklat
No Nama Perguruan Tinggi
1 PrasetyoKapioro Politeknik Negeri Banjarmasin
2 Ari Setiawan Politeknik Negeri Batam
3 AnikWijayanti, A.Md Politeknik Negeri Samarinda
4 Masse Tobo, A.Md, AK Politeknik Negeri Samarinda
5 Supian Nor Politeknik Negeri Banjarmasin
6 Masse Tobo, A.Md, AK Politeknik Negeri Banjarmasin
7 Arfa Hatta Politeknik Negeri Banjarmasin
8 Sri Hariningrum S. Politeknik Negeri Banjarmasin
9 YeniRendieni, SKM Universitas Padjadjararan
10 DwiAndini, AM.D., Kep Universitas Padjadjararan
11 Tri Yuli, S.S.Si Universitas Padjadjararan
12 TennyPutriWikayani, SST Universitas Padjadjararan
13 FitriaUtami, A.M.D, Ak Universitas Padjadjararan
14 Rita Sugiarsih, A.M.D Universitas Padjadjararan
15 Asep Hendra Universitas Padjadjararan
16 Akin Mutakin, A.Md, Kep Universitas Padjadjararan
17 Bukhari Poltekkes Kemenkes Aceh
18 Hendra R. Akhdiyat UniversitasMataram
19 Lale Nurnikmatullahilmusdiqah UniversitasMataram
20 Sekar Partiwi UniversitasMataram
21 Indah Retnowati UniversitasMataram
22 Achmad Mustajid, A.Md. Universitas Sebelas Maret
23 Fransisca Dwi Hapsari, A.Md. Universitas Sebelas Maret
24 Habsari Ikha Susanna, A.Md. Universitas Sebelas Maret
25 Indah Ratnasari, A.Md. Universitas Sebelas Maret
25 Adrianus Malo, A.Md Politeknik Pertanian Negeri Kupang
26 Agustinus Ferdi, A.Md Politeknik Pertanian Negeri Kupang
27 Marthen Bire Politeknik Pertanian Negeri Kupang
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
No Nama Perguruan Tinggi
28 Imelda V. Djani, A.Md Politeknik Pertanian Negeri Kupang
29 Melkianus Foes, A.Md Politeknik Pertanian Negeri Kupang
30 Doni Barmana Universitas Pendidikan Indonesia
31 Endy Nurhidayat, Amd. Universitas Trunojoyo Madura
32 Rochmanuddin. A Md Universitas Gadjah Mada
33 Nur Susilowaty, A.Md, Keb Poltekkes Kemenkes Kupang
34 Fitri Ramli, A.Md. KG Poltekkes Kemenkes Kupang
35 Novi Baunsele, A.Md.KG Poltekkes Kemenkes Kupang
36 Suprayetno Politani Negeri Payakumbuh
37 Anita Yuniati, A.Md Politeknik Negeri Lhokseumawe
38 Suryati Ismail Poltekkes Kemenkes Manado
39 Sukrianto Syam Poltekkes Kemenkes Manado
40 Resi Yunita AMF Poltekkes Kemenkes Manado
41 Fransisca Fricilia Kansil, A.Md.,Kep Universitas Borneo Tarakan
42 Adetiyawarman Nazwar, A.Md Universitas Negeri Padang
43 Delvis Amirda Perdana, A.Md Universitas Negeri Padang
44 Ilham, A.Md Universitas Negeri Padang
45 Hendra Saputra Pratama, A.Md Universitas Negeri Surabaya
46 Reffi Indrawati, A.Md Universitas Negeri Semarang
47 Eko Supriyanto, A.Md Politeknik Elektronika Negeri
Surabaya
48 Ali Shodikin, A.Md Politeknik Elektronika Negeri
Surabaya
49 Suprijanto, A.Md Politeknik Elektronika Negeri
Surabaya
50 Subari, A.Md Politeknik Elektronika Negeri
Surabaya
51 Agus Fitriyanto, A.Md Politeknik Elektronika Negeri
Surabaya
52 Rita Kamdari, A.Md Politeknik ATK Yogyakarta
53 Noviari Prasetyo Rini, A.Md Politeknik ATK Yogyakarta
54 Sri Litawati, A.Md Politeknik ATK Yogyakarta
55 Andi Nugroho, A.Md Politeknik ATK Yogyakarta
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Lampiran 2
Format Laporan Prasyarat Diklat
LAPORAN MELAKSANAKAN TUGAS PENGELOLAAN LAB SEBAGAI
PRASYARAT DIKLAT FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM
PENDIDIKAN terdiri dari :
I. Halaman Sampul
II. Lembar Persetujuan
III. Daftar Isi
IV. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengelolaan Laboratorium
V. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
VI. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
VII. Penutup
Poin IV, V, dan VI berisi kegiatan selama minimal 1 tahun dalam melaksanakan
tugas sebagai Pranata Laboratorium Pendidikan.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Lampiran 3 ( Wajib dibawa saat Diklat )
Format Halaman Sampul ( Warna Coklat )
LAPORAN KEGIATAN
PENGELOLAAN LABORATORIUM
(LOGO PERGURUAN TINGGI)
NAMA : (Nama Lengkap dan Gelar) NIP : (NIP)
NAMA PERGURUAN TINGGI
2017
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Lampiran 4
Format Lembar Persetujuan
LEMBAR PERSETUJUAN
1. Judul Kegiatan : Kegiatan Pengelolaan Laboratorium
2. Pelaksana
a. Nama :
b. NIP :
c. Program Studi :
d. Pangkat/Golongan :
e. Jabatan :
3. Nama Instansi :
4. Lama Kegiatan :
……., ……………….…… 2017
Mengetahui, Kepala Laboratorium
Nama Lengkap
NIP
Pelaksana,
Nama Lengkap
NIP
Menyetujui,
(Atasan Kepala Laboratorium)
Nama Lengkap
NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Nama Jelas
NIP
Lampiran 5
Format Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengelolaan Laboratorium
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Yang bertada tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Unit kerja : ………………………………………………….
Menyatakan bahwa:
Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Unit kerja : ………………………………………………….
Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
KETERANGAN/
BUKTI FISIK
1
2
3
dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, …………
Atasan Langsung
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Nama Jelas
NIP
Lampiran 6
Format Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Yang bertada tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Unit kerja : ………………………………………………….
Menyatakan bahwa:
Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/golongan ruang/TMT : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Unit kerja : ………………………………………………….
Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
KETERANGAN/
BUKTI FISIK
1
2
3
dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, …………
Atasan Langsung
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Lampiran 7 KONFIRMASI KESEDIAAN SEBAGAI PESERTA
DIKLAT FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN
Nama : …………………………………………………………………………….
(Nama sesuai ijazah/nama pada SK Pengangkatan)
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………….
Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………….
Alamat Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
No. Telp. Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
No. Telp Rumah : …………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………….
Jabatan Terakhir : CPNS/PNS (PLP, Laboran, Teknisi)*
Diklat yang akan diikuti : Diklat Fungsional Tingkat Terampil (CPNS/PNS )
Diklat Fungsional Tingkat Ahli (CPNS/PNS )
Diklat Fungsional Perpindahan Tingkat Terampil ke Ahli
(PLP Alih Jenjang)
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta dan mengikuti pelatihan secara penuh dan tunduk pada
peraturan yang berlaku.
………………., 2017
(Nama Jelas)
Lembar Scanner di kirim Via Email ( Asli dibawa saat Kegiatan Diklat )
Pas Photo 4 X 6 Cm
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Keterangan :
1. Sebelum mengikuti pelatihan peserta diwajibkan membuat laporan bukti telah
melaksanakan tugasnya sebagai Laboran, Teknisi atau PLP Terampil selama minimal 1
tahun ( Format Terlampir ) yang disahkan oleh pimpinan dibawa saat mengikuti Pelatihan
Jabfung ( Hardcopy di jilid )
2. Bagi peserta dari CPNS/PNS Laboran, setelah mengikuti pelatihan peserta diwajibkan
membuat laporan Pasca Diklat, diserahkan kepada Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti
paling lambat 3 Hari setelah diklat dikirim melalui email [email protected].
a. Penyusunan program tahunan
b. Program Evaluasi pengelolaan laboratorium
c. Rencana Program Implementasi K3 di Laboratorium
d. Program Pemeliharaan/perawatan laboratorium
e. Refleksi hasil Visitasi Laboratorium
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
JADWAL KEGIATAN DIKLAT FUNGSIONAL TINGKAT TERAMPIL GELOMBANG I TAHUN 2017
Waktu Materi Jumlah
Jam Keterangan
HARI PERTAMA (SELASA, 21 MARET 2017) 08.00 - 08.45 Registrasi Peserta Penyelenggara Teknis
08.45 - 09.30 Pembukaan dan Pengarahan Direktur/ yg mewakili
09.30 - 09.45 COFFEE BREAK
09.45 - 10.45 Pre Test 2
10.45 - 12.00
Kebijakan Pembinaan Profesionalisme PLP (Penilaian DUPAK PLP, bea siswa studi lanjut, anggaran penelitian, sertifikasi profesi, diklat fungsional, dll)
2 Ferry Rahmadhan
12.00 - 13.30 ISHOMA
13.30 - 15.00
Kebijakan Pembinaan Profesionalisme PLP (Penilaian DUPAK PLP, bea siswa studi lanjut, anggaran penelitian, sertifikasi profesi, diklat fungsional, dll)
2 Ferry Rahmadhan
15.00 - 15.15 COFFEE BREAK
15.15 - 18.15 Sistem Kepangkatan dan Karir Jabatan Fungsional PLP, 4 Taufan S
18.15 - 19.30 ISHOMA
19.30 - 20.15
Pembekalan Kompetensi manajerial - Pelayanan Prima - Kerjasama - Berpikir konseptial - Inovasi & Inisiatif
1 Pusdiklat
20.15 - 20.30 COFFEE BREAK
20.30 - 22.45
Pembekalan Kompetensi manajerial - Pelayanan Prima - Kerjasama - Berpikir konseptial - Inovasi & Inisiatif
3 Pusdiklat
HARI KE DUA (RABU, 22 MARET 2017)
07.15 - 08.00 08.00 - 08.45 08.45 - 09.30 09.30 - 10.15
Unsur Perencanaan Pengelolaan Laboratorium dan bentuk Kegiatannya
4 Prof Ketut Sudiana
10.15 - 10.30 COFEE BREAK
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Waktu Materi Jumlah Jam
Keterangan
10.30 - 11.15 11.15 - 12.00
'Tugas Pokok Pengelolaan Laboratorium dilanjutkan pada Unsur Pengoperasian Peralatan dan Penggunaan bahan ; Penyiapan Alat dan Bahan , meberikan penjelasan dan supervisi pengoperasian alat dan bahan, manajemen Inventarisasi peralatan dan bahan
2 Tri Joko Rahardjo
12.00 - 13.30 Sholat dan Makan siang
13.30 -14.15 14.15 - 15.00
'Tugas Pokok Pengelolaan Laboratorium dilanjutkan pada Unsur Pengoperasian Peralatan dan Penggunaan bahan ; Penyiapan Alat dan Bahan , meberikan penjelasan, pengoperasian alat dan bahan, manajemen Inventarisasi peralatan dan bahan
2 Tri Joko Rahardjo
12.00 - 13.30 Sholat dan Makan siang
15.15 - 16.00 16.00 - 16.45
Unsur Pengoperasian Peralatan dan Penggunaan bahan ; menguji dan memverikasi unjuk kerja alat, pengambilan dan pengujian sampel, kaliberasi, Dokumentasi kegiatan dan penyusunan laporan
2 Komar Sutriah
16.45 - 17.30 17.30 - 18.15
Unsur Pengoperasian Peralatan dan Penggunaan bahan ; menguji dan memverikasi unjuk kerja alat, pengambilan dan pengujian sampel, kaliberasi, Dokumentasi kegiatan dan penyusunan laporan
2 Komar Sutriah
18.15 - 19.30 ISHOMA
19.30 - 21.45 Unsur Pendidikan & Unsur Penunjang Kegiatan Pengelolaan Laboratorium
4 Try Karyono
21.45 - 23.15 Tugas mandiri 2
HARI KE TIGA (KAMIS, 23 MARET 2017)
07.15 - 08.00 08.00 - 08.45 08.45 - 09.30 09.30 - 10.15
Unsur Pemeliharaan Peralatan & Bahan pada pengelolaan laboratorium beserta jenis pekerjaanya
4 Bambang S
10.15 - 10.30 COFEE BREAK
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Waktu Materi Jumlah Jam
Keterangan
10.30 - 11.15 11.15 - 12.00
Unsur Kegiatan Pengevaluasian pengelolaan laboratorium beserta jenis pekerjaanya
2 Andi S
12.00 - 13.30 Sholat dan Makan siang
13.30 - 14.15 Unsur Kegiatan Pengevaluasian pengelolaan laboratorium beserta jenis pekerjaanya
2 Andi S
14.15 - 15.00 15.00 - 15.45
Keselamatan Kesehatan Kerja & Lingkungan (K3L) dalam pengelolaan Laboratorium
2 Hazairin
15.45 - 16.00 COFEE BREAK
16.00 - 17.30 Keselamatan Kesehatan Kerja & Lingkungan (K3L) dalam pengelolaan Laboratorium
2 Hazairin
17.30 - 19.00 ISHOMA
19.00 - 22.00 Unsur Kegiatan Pengembangan Profesi - Peran Pengembangan Profesi bagi PLP Terampil 3 Suhardjono
20.30 - 22.45 Ujian Tertulis 2 Panita
HARI KE EMPAT (JUMAT, 24 MARET 2017) 07.00 - 10.45 Observasi Lapangan dan Refleksi 5
10.45 - 11.30 PENUTUPAN Dirjen SD Ipek dikti
8
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
07.15 - 08.00
08.00 - 08.45
Unsur Kegiatan Pengevaluasian pengelolaan laboratorium
beserta jenis pekerjaanya dan Keselamatan Kesehatan Kerja &
Lingkungan (K3L) dalam pengelolaan Laboratorium
2 Andi Setiawan
09.00 - 09.15
09.15 - 10.00
10.00 - 10.45
Unsur Pemeliharaan Peralatan & Bahan pada pengelolaan
laboratorium beserta jenis pekerjaanya2 Bambang Suprianto
10.45 -11.30
11.30 - 12.15
Unsur Pemeliharaan Peralatan & Bahan pada pengelolaan
laboratorium beserta jenis pekerjaanya2 Bambang Suprianto
12.15 - 13.45
13.45 - 14 30.
14.30 - 15.15
Unsur Kegiatan Pengembangan profesi dan
- Teknik penulisan karya ilmiah - Penyusunan
proposal penelitian2 Prof. Suhardjono
15.15 - 15.30 COFEE BREAK
15.30 - 16.15
16.15 - 17.00
Unsur Kegiatan Pengembangan profesi dan
- Teknik penulisan karya ilmiah - Penyusunan
proposal penelitian2 Prof. Suhardjono
17.00 - 18.45 ISHOMA
18.45 - 20.30
Pembekalan Kompetensi manajerial - Pelayanan
Prima - Kerjasama
- Berpikir konseptial - Inovasi &
Inisiatif3 Kokom
20.30 - 22.00 Ujian Tertulis 2 Panita
07.30 - 10.30 Observasi Lapangan dan Refleksi 4
10.30 - 11.30 PENUTUPAN Dirjen SD Ipek dikti
HARI KE EMPAT (JUMAT, 20 MEI 2016)
COFEE BREAK
HARI KE TIGA (KAMIS, 19 MEI 2016)
ISHOMA
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI
Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan Jakarta 10270
Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052
Email : [email protected], Laman : http://dikti.go.id
Lampiran 9
FORMULIR PEMUTAHIRAN DATA PLP
NAMA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SEKOLAH :
TAHUN :
Format Ms. Excel Pimpinan PTN
NO NAMA PLP NIP JABATAN PLP PANGKAT GOL. RUANG PLP
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
USIA (thn)
PENDIDIKAN TERAKHIR
JENIS KELAMIN
NAMA LABORATORIUM
BIDANG KOMPETENSI
USUL DUPAK
1 NASTITI LABORAN II/C SUBANG, 20 SEPTEMBER 1974
41 S1 PEREMPUAN LABORATORIUM KIMIA
KIMIA BELUM
2 IMRON LABORAN JAKARTA, 31 MARET 1983
32 S1 LAKI LAKI LABORATORIUM FISIKA
FISIKA SUDAH