Download - Keratitis Numular (Tutorial Klinik)
Tutorial Klinik
ILMU PENYAKIT MATA
Disusun Oleh :
Fitri Febrianti Ramadhan G99142099
Yohanes Cakrapradipta W. G99142100
Selvia Anggraeni G99142101
Riko Saputra G99142102
Dea Fiesta Jatikusuma G99142103
Pembimbing
Raharjo Kuntoyo, dr., Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. AW
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mekanik mesin
Alamat : Masaran Sragen
Tanggal periksa : 19 Juni 2015
No. RM : 01-30-50-xx
Cara Pembayaran : Umum
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : Penglihatan mata kanan kabur sejak satu bulan yang lalu
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSUD Moewardi pada tanggal 19 Juni 2015
dengan keluhan pandangan mata kanan semakin kabur sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan disertai dengan rasa sangat silau. Pasien juga mengeluhkan mata
kanannya merah, air matanya tiba-tiba keluar (nerocos), terkadang keluar
blobok dan terkadang nyeri. Keluhan tersebut tidak disertai dengan rasa cekot-
cekot, pusing, gatal maupun penglihatan dobel..
Pasien mengaku sebelum keluhan ini muncul, pasien sempat mengalami
kecelakaan kerja, terkena blower mesin di lingkungan tempat ia bekerja. Pasien
merasa seperti ada debu yang masuk mengenai mata kanannya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat mata merah : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal
E. Kesimpulan
Anamnesis
OD OS
Proses Iritasi bahan asing pada
kornea
-
Lokalisasi Kornea -
Sebab Tidak Diketahui -
Perjalanan Akut -
Komplikasi Penurunan visus -
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup
B. Pemeriksaan subyektif OD OS
Visus sentralis jauh 1/60 6/6
Pinhole Tidak Maju tidak dilakukan
Refraksi Kelainan non refraksi normal
Visus Perifer
Konfrontasi test Lapang pandang Lapang pandang
Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang tidak ada tidak ada
Luka tidak ada tidak ada
Parut tidak ada tidak ada
Kelainan warna tidak ada tidak ada
Kelainan bentuk tidak ada tidak ada
2. Supercilium
Warna hitam hitam
Tumbuhnya normal normal
Kulit sawo matang sawo matang
Geraknya dalam batas normal dalam batas normal
3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita
Heteroforia tidak ada tidak ada
Strabismus tidak ada tidak ada
Pseudostrabismus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Enophtalmus tidak ada tidak ada
Anopthalmus tidak ada tidak ada
4. Ukuran bola mata
Mikrophtalmus tidak ada tidak ada
Makrophtalmus tidak ada tidak ada
Ptisis bulbi tidak ada tidak ada
Atrofi bulbi tidak ada tidak ada
Buftalmus tidak ada tidak ada
Megalokornea tidak ada tidak ada
5. Gerakan Bola Mata
Temporal superior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal inferior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal
Nasal inferior dalam batas normal dalam batas normal
6. Kelopak Mata
Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal
Lebar rima 8 mm 10 mm
Blefarospasme ada tidak ada
Tepi kelopak mata
Oedem tidak ada tidak ada
Margo intermarginalis tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Entropion tidak ada tidak ada
Ekstropion tidak ada tidak ada
7. Sekitar saccus lakrimalis
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
8. Sekitar Glandula lakrimalis
Odem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
9. Tekanan Intra Okuler
Palpasi Kesan normal kesan normal
Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan
10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Konjungtiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Konjungtiva Bulbi
Pterigium tidak ada tidak ada
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada
Caruncula dan Plika Semilunaris
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
11. Sklera
Warna putih putih
Penonjolan tidak ada tidak ada
12. Kornea
Ukuran 12 mm 12 mm
Limbus injeksi perikornea jernih
Permukaan infiltrat numular rata, mengkilat
Sensibilitas normal normal
Keratoskop (Placido)beberapa lingkaran terputus tidak dilakukan
Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan
Arcus senilis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Isi infiltrat numular jernih
Kedalaman dalam dalam
14. Iris
Warna coklat coklat
Gambaran spongious spongious
Bentuk bulat bulat
Sinekia Anterior tidak ada tidak ada
15. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Tempat sentral sentral
Reflek direk (+) (+)
Reflek indirek (+) (+)
Reflek konvergensi baik baik
16. Lensa
Ada/tidak ada ada
Kejernihan jernih jernih
Letak sentral sentral
Shadow test tidak dilakukan tidak dilakukan
17. Corpus vitreum
Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan
IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus Sentralis Jauh 6/15 6/6
Pinhole Tidak Maju tidak dilakukan
Visus Perifer
Konfrontasi test Lapang Pandang Sama
Dengan Pemeriksa
Lapang Pandang Sama
Dengan Pemeriksa
Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal
Supercilium dalam batas normal dalam batas normal
Pasangan bola mata dalam
orbita
dalam batas normal dalam batas normal
Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Kelopak mata blefarospasme dalam batas normal
Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Tekanan Intra Okuler kesan normal kesan normal
Konjunctiva bulbi dalam batas normal dalam batas normal
Sklera dalam batas normal dalam batas normal
Kornea Injeksi perikornea dalam batas normal
Camera oculi anterior Infiltrat numular dalam batas normal
Iris dalam batas normal dalam batas normal
Pupil dalam batas normal dalam batas normal
Lensa dalam batas normal dalam batas normal
Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan
NCT tidak dilakukan tidak dilakukan
VII. GAMBAR
Gambar 1. Okuler Dextra-Sinistra
Gambar 2. Okuler Dextra
Gambar 3. Okuler Sinistra
VIII. DIAGNOSIS BANDING
OD Keratitis numular
IX. DIAGNOSIS
OD Iritis Akut
OD Glaukoma Akut
X. TERAPI
Non medikamentosa
Edukasi pasien supaya menggunakan alat pelindung tubuh ketika bekerja
termasuk kacamata (google)
Edukasi kepada pasien untuk menjaga kebersihan diri terutama mata dan tidak
mengucek mata.
Medikamentosa
Cendo Tobroson ED tiap tiga jam OD
Methylprednisolone tab 16 mg (2-0-1)
Ranitidine 2 dd tab 1
Kontrol satu minggu lagi (26 Juni 2015)
XI. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam bonam bonam
Ad sanam bonam bonam
Ad kosmetikum bonam bonam
Ad fungsionam bonam bonam