Download - Ketogeen dieet KETOGEEN DIEET
KETOGEEN DIEETKetogeen dieet
bij Glut1 deficiëntie en epilepsie
Dorine van den Hurk, diëtist kindergeneeskundeUMC Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis
Ketogeen dieet
Deel 1• wat is een ketogeen dieet• voeding, voedingsmiddelen, voedingsstoffen• verschillende ketogene diëten
klassiek ketogeen dieetketogeen dieet met MCTgemodificeerd Atkinsdieetlage glycemische index
Ketogeen dieet
Deel 2 behandeling met een ketogeen dieet interactief•ketose / bloedglucose•neveneffecten
dunne/harde ontlasting, spugen en misselijkheid, vermoeidheid, vetwaarden in het bloed, groei,nierstenen, osteoporose
•ketogeen dieet en ziekte (individueel noodplan)
•vragen
Ketogeen dieet, voor wie
• kinderen met een bepaalde stofwisselingsstoornisGlut1 deficiëntie, PDHC, mitochondriële ziekten(?)
• Kinderen met een refractaire epilepsie- alle vormen van epilepsie- alle leeftijden
- bij ernstige bijwerkingen van anti-epileptica- kinderen die (nog) niet in aanmerking komen voor
hersenchirurgie
Ketogeen dieet, wat
Voeding: zéér veel vetzéér weinig koolhydraten
Ketonen
• Ketonen alternatieve energiebron voor de hersenen• Als het lichaam in ruime mate ketonen maakt, genaamd ketose,
kan dit een anti-epileptisch effect hebben
Voeding - voedingsmiddelen
• brood• vlees, kaas• melkproducten• fruit• aardappel, rijst, pasta• groenten• vlees, vis, kip, ei• versnaperingen
Voedingsmiddelen - voedingsstoffen
• eiwit• vetten• koolhydraten:
melksuiker, vruchten-suiker, zetmeel, suiker
• vitamines• mineralen• spoorelementen
Vetten - VETZUREN
—O-O-O-O-O-O
—O-O-O-O-O-O-O-O-O-O
—O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O-O
Korte keten vetzurenMiddellange keten vetzuren (MCT)Lange keten vetzuren (LCT
Vet met lange keten vetzuren
• olie, margarine, boter• mayonaise• vette soorten vlees,
vis, kip• ei• noten, pindakaas• cacao, chocolade
Vet met middellange keten vetzuren
Dieetproducten:• vetemulsie (Liquigen)• olie en• margarine
met middellange ketenvetzuren
Gezonde voedingenergie% voedingsstoffen
10%
35%55%
eiwitvettenkoolhydraten
Klassiek ketogeen dieetenergie% voedingsstoffen
6%
90%
4%
eiwit
vetten
koolhydraten
ketogeen dieet met middellange keten vetten energie% voedingsstoffen
10%
60%
11%
19%
eiwitvetten MKVvetten LKVkoolhydraten
Ketogeen dieet met MCT (variant)
10%
50%
25%
15%
eiwit
vet MCT
vet LCT
koolhydraten
Effectiviteit ketogene diëten
(Liz Neal en Helen Cross 2008)
Onderzoek naar de effectiviteit van de twee ver-schillende ketogene diëten bij behandeling vanernstige epilepsie
effectiviteit van beide diëten is gelijk
Klassiek ketogeen dieet
Ketogeen dieet met MCT
Ketogeen dieet met MCT vervolg
Gemodificeerd Atkinsdieet (MAD)
AtkinsdieetDoel: gewichtsverlies
Voeding:koolhydraatbeperkteiwit en vet vrij toegestaan
Vorming van ketonen
MADDoel:vorming van ketonenafname epileptische aanvallen
Voeding:koolhydraten: 10-20 gram (5%)ruime inname van eiwit (20-35%) ruime inname van vet (60-75%)
Geen gewichtsverliesGroei (bij kinderen)
Modified Atkins Diet
Modified Atkins Diet (uitbreiding?)
25%
65%
10%
eiwit
vetten LKV
koolhydraten
Midified Atkins Diet (start)
25%
70%
5%
eiwit
vetten LKV
koolhydraten
Start:ca. 10-15 gram koolhydraten/dagEiwit en vet zijn vrij toegestaan
Bij goede ketose:Uitbreiding koolhydraten in stappenvan ca. 5 gramEiwit en vet zijn vrij toegestaan
Gemodificeerd Atkinsdieet
Ontbijt: ei (50 gram) koolh./ggekookte ham (75 gram) 1.1100 gram tomaat en 30 gram ui 1.9 + 1.7bereid met ruim margarine (30 gram)
Lunch: 200 gram rauwe andijvie 0.6ontbijtspek (45 gram) bereid met margarine (5 gram) geitenkaas (30 gram)65 gram volle kwark met 35 gram aardbeien 2.1 + 1.8
Avondmaaltijd:zalm (75 gram)gebakken in margarine (15 gram)175 gram broccoli 3.5100 gram komkommer met mayonaise (10 gram) 1.2
Lage glycemische index
Glycemische index:
mate waarin een koolhydraat bevattendvoedingsmiddel het bloedglucosegehalte laat stijgen in vergelijking met eenzelfde hoeveelheid koolhydratenin witbrood
Lage glycemische index
• 30 – 60 gram koolhdraten met een lage glycemische index
• zeer ruime eiwitinname• vetverrijkt
Lage glycemische index
10%
65%
25%
eiwit
vetten LKV
koolhydraten
Lage glycemische index
volkorenbrood 99 bruine bonen 42witbrood 101 macaroni 64witte rijst 83 aardappel 83
volle melk 39
grapefruit 36appel 56kiwi 83banaan 89
Ketogeen dieet: maatwerk
…tot maatwerk
van confectie…
Vervanging van maaltijden door ketogene drank
Ketogene pannenkoek en muffins
Dieetbehandeling
Multidisciplinaire behandeling
• kinderdiëtist• Epilepsieconsulent / epilepsieverpleegkundige• kinderneuroloog• kinderarts (metabole ziekten)
Hiernaast:• maatschappelijk werker• patiëntenvereniging
Ketogeen dieet
Deel 2 behandeling met een ketogeen dieet interactief•ketose / bloedglucose•neveneffecten
dunne/harde ontlasting, spugen en misselijkheid, vermoeidheid, vetwaarden in het bloed, groei,nierstenen, osteoporose
•ketogeen dieet en ziekte (individueel noodplan)
•vragen
Ketonen - ketose
Voeding: zéér veel vetzéér weinig koolhydraten
Ketonen
β keto boterzuur, aceto-acetaat, aceton
Bij een ruime aanwezigheid van ketonen spreken we van ketose
Meten van ketonen in bloed / urine
Welke waarden?
Voorkeur voor bepaling in het bloed !
Ketonen in bloed: 2.0 – 5.5 mmol/liter
Ketonen in de urine: 3+ - 4+
Wanneer en hoe vaak?
Ketonen schommelen: ‘s morgens lager; ‘s avonds hoger
Tijdens proefperiode bij start van de behandeling 1x per dagTijdstip: vast tijdstip van de dag bijv. ca. 1 uur na de avondmaaltijd
Indien een stabiele ketose wordt bereikt danneemt de frequentie af:
2 - 3x per week1 - 2x per week1x per veertien dagen – 1x per maandop indicatie (toename epilepsie, ziekte)
Te weinig ketonen
Oorzaken:• dieetfouten• te veel koolhydraten / te weinig vet• te snelle gewichtstoename (?)• nieuwe medicatie die teveel koolhydraten bevat• ziekte
Te veel ketonen
Oorzaken:• te veel vet / te weinig koolhydraten• gewichtsverlies door te weinig calorieën• ziekte spugen of heftige diarree en/of hoge koorts
Ketonen > 6.5 bij ketogeen dieet met MCT
kinderen met gewicht < 10 kg: 30 ml appelsapkinderen met gewicht > 10 kg: 60 ml appelsap
Te veel ketonen
Oorzaken:• te veel vet / te weinig koolhydraten• gewichtsverlies door te weinig calorieën• ziekte spugen of heftige diarree en/of hoge koorts
Ketonen > 6.5 bij vrijwel volledig Ketocal (Infant) / klassiek ketogeen dieet
kinderen met gewicht < 10 kg: 15 ml appelsapkinderen met gewicht > 10 kg: 30 ml appelsap
Bloedsuiker
Normale bloedsuikerwaarde is 4.0 – 8.0 mmol/l
Bloedsuikerwaarden bij het volgen van een ketogeen dieet zijn dikwijls lager; zonderdat er klachten zijn
Bloedsuiker wordt niet standaard bepaaldBepaling in overleg met arts of op indicatie
Klachten bij een lage bloedsuikerwaarde
• zweterigheid• trillen, beven, duizeligheid• bleek zien• geeuwen• plotseling wisselend humeur• hoofdpijn• moeheid• hongerig
Een te lage bloedsuikerwaarde (1)
Waarde tussen 2.5 – 4.0 ZONDER klachten:GEEN dieetaanpassing
Een lage bloedsuikerwaarde (2)
Waarde tussen 2.5 – 4.0 MET klachtenofWaarde lager dan 2.5 EN ketonen hoger dan 6.5:
↓
indien ketogeen dieet met MCT
kinderen met gewicht < 10 kg: 30 ml appelsapkinderen met gewicht > 10 kg: 60 ml appelsap
Een lage bloedsuikerwaarde (3)
Waarde tussen 2.5 – 4.0 MET klachtenOfWaarde lager dan 2.5 EN ketonen hoger dan 6.5:
↓
Indien vrijwel volledig Ketocal (Infant) / klassiekketogeen dieet
kinderen met gewicht < 10 kg: 15 ml appelsapkinderen met gewicht > 10 kg: 30 ml appelsap
Bijwerkingen van het ketogeen dieet
• dunne ontlasting• harde ontlasting zgn. obstipatie• spugen / misselijkheid• vermoeidheid
Op langere termijn:• hoge/lage vetwaarden in het bloed• verminderde groei• nierstenen• osteoporose (onvoldoende botdichtheid)
Dunne ontlasting
Oorzaak:grote hoeveelheid vet / MCT vet in de voeding
↓
Dunne ontlasting zonder koorts of spugen:• hoeveelheid Liquigen halveren• aanvullen met Calogen neutraalAls de consistentie van de ontlasting verbetert:• Liquigen in stappen uitbreiden• aanvullen met Calogen neutraal
Liquigen en Calogen neutraal
Aanpassing vetemulsie
Dieetadvies (voorbeeld):160 gram Liquigen(+ Optimeldrink + Natrena vloeibare zoetstof)
↓
80 gram Liquigen + 80 gram Calogen neutraal↓
100 gram Liquigen + 60 gram Calogen neutraal120 gram Liquigen + 40 gram Calogen neutraal140 gram Liquigen + 20 gram Calogen neutraalWeer volgens dieetadvies
Dunne ontlasting
Dunne ontlasting kan optreden terwijl er sprakeis van obstipatie, zgn. ‘overloopdiarree’
↓
In overleg met behandelend (kinder)arts gebruiklaxeermiddel
Harde ontlasting / obstipatie
Oorzaak:• weinig voedingsvezel• geringe vochtinname
↓
Binnen de beperking van het dieet:• volkoren producten• fruit (met schil of velletjes)• rauwkost en groenten• koolhydraatvrije dranken• extra MCT vet
Harde ontlasting / obstipatie
Spugen kan een signaal zijn dat er sprake is vanobstipatie
Bij twijfel: onderzoek behandelend (kinder)artsen indien nodig een buikoverzichtfoto
↓
Laxeermiddel passend bij ketogeen dieet
Spugen en misselijkheid
Oorzaken:• vetten vertragen de maagontlediging• obstipatie• infectie• hoge ketose > 6.5• epileptische aanval
Spugen en misselijkheid
Oorzaak achterhalen en behandelen
Spugen zonder een (virale) infectie:• sla één vetemulsie over• hierna het normale schema hervattenIndien opnieuw wordt gespuugd:• halveer de eerste 24 uur alle vetemulsies• hierna het normale schema hervatten
Vermoeidheid
Vermoeidheid is een veel voorkomendebijwerking bij de start van het ketogeen dieet
↓
Laat uw kind voldoende rusten
Bij aanhoudende vermoeidheid:• beoordelen energie-inname• deficiënties• andere verdeling voeding / vetemulsies over de dag
‘vetten’ in het bloed (lipidenprofiel)
De vetwaarden in het bloed dienen regelmatig te worden bepaald
• Cholesterol• HDL cholesterol• LDL cholesterol• Triglyceriden• Essentiële vetzuren (o.a. DHA, AA)
• Voorkeur voor gebruik van meervoudig onverzadigde vetzuren boven verzadigd vet
• Zonodig suppletie van essentiële vetzuren visolie
Verminderde groei (1)
Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt datkinderen die een ketogeen dieet volgen mindergoed groeien.
↓
wegen en metenbeoordelen van de voeding op de hoeveelheid energie
en voedingsstoffen
Verminderde groei (2)
Extra aanvulling van:• calorieën• eiwit (evt. een eiwitpreparaat Protifar)• multi vitaminen en mineralen• essentiële vetzuren: Omega 3 & 6 vetten• calcium• vitamine D
Nierstenen
Oorzaak:• Ketose (zuur milieu) waardoor eerder kans bestaat
op vorming van nierstenen↓
ruime inname koolhydraatvrije drankencontrole aanwezigheid bloed in de urine
zonodig medicatie
Osteoporose
Oorzaak:• Door ketose (zuur milieu) wordt calcium onvoldoende
in de botten vastgelegd↓
adequate inname calciumadequate inname van vitamine D
Dexascan (onderzoek naar botdichtheid)
Ketogeen dieet en ziekte (1)
Behandelend (kinderarts) bespreekt wanneer ucontact moet opnemen
Extra aandacht tijdens ziekte voor:• inname van vocht• bepaling ketonen• op verzoek van (kinder)arts bepaling bloedsuiker• forceer het eten niet
Ketogeen dieet en ziekte (2)
Aangepaste voedingsadviezen bij:
• ziekte, koorts ZONDER spugen / diarree• ziekte, koorts MET spugen / diarree
Ziekte, koorts ZONDER spugen / diarree (3)
Fase 1:klassiek ketogeen dieet
• vervang vaste voeding evt. door vloeibare voeding met eventueel een lagere ratio
• Verdeel de voeding over kleine portiesketogeen dieet met MCT
• verdeel voeding en vetemulsies in kleinere porties over de dag• vervang vaste voeding evt. door vloeibare voeding
Fase 2:• indien de klachten zijn verminderd weer terug naar het gangbare
dieetadvies
Ziekte, koorts MET spugen / diarree (4)
Neem contact op met behandelend arts!Neem bij bezoek aan (kinder)arts het individuele noodplan mee!
Fase 1, 1ste 24-48 uur:klassiek ketogeen dieet / ketogeen dieet met MCT
• alle voeding / vetemulsies stoppen• geef ORS of ORS Junior volgens individueel voorschrift (evt. een
afwijkende oplossing !!)• bepaal ketonen• bepaal op verzoek van (kinder)arts bloedsuiker
Ziekte, koorts MET spugen / diarree (5)
Fase 2:klassiek ketogeen dieet
• vervang vaste voeding evt. door vloeibare voeding met eventueel een lagere ratio; start met halve porties
• Verdeel de voeding over kleine portiesketogeen dieet met MCT
• Halveer de vetemulsies en vervang de helft van de Liquigen door Calogen neutraal
• vervang vaste voeding evt. door vloeibare voeding; start met halve porties
Let op voldoende vochtinname!
Fase 3:• indien de klachten zijn verminderd weer terug naar het gangbare
dieetadvies
Noodplan bij ketogeen dieet (1)
Noodplan bij ketogeen dieet (2)
Noodplan bij ketogeen dieet (3)
Opneembare koolhydraten
• glucose (glucosestroop)• fructose• galactose
• lactose• saccharose (suiker)• maltose
• dextrine-maltose• glycerol
• Zetmelen van:tarweaardappelmais
• Polyolen:isomaltlactitolmaltitolmannitolsorbitolxylitol
Medicatie bij het ketogeen dieet
Dieetberekeningsprogramma
Registratieformulier