Download - KGD-EFUSI PLEURA._2
LAPORAN PENDAHULUAN
PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA
A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap
penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil
cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan
permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,
2002)
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural,
proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder
akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin
merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus
(Baughman C Diane, 2000)
2. Etiologi
Menurut Sudoyo (2006), penyebab dari efusi pleura berdasarkan
pembentukan dan penyerapan cairan rongga pleura antara lain:
a. Pembentukan Cairan Berlebih
Dapat terjadi karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),
bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga
pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena
trauma. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses
penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi
b. Penurunan Absorbsi Cairan Pleura
Penurunan absorbsi cairan pleura dapat terjadi akibat :
1) Obstruksi saluran limfe parietal
2) Peningkatan tekanan vaskuler sistemik akbat syndrome vena cava
superior atau gagal jantung kanan
3) Bendungan akibat penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma
meig (tumor ovarium).
3. Manifestasi Klinik
Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis
cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri
dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk
atau bernafas dalam). Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan
gejala sama sekali. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
a. Timbunan cairan dalam rongga pleura akan memberikan kompresi
patologis pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu dengan
akibat akhir timbul sesak napas (tanpa bunyi tambahan, karena
bronkus tetap normal). Makin banyak timbunan cairan, sesak akan
makin terasa. Pada beberapa penderita akan timbul batuk-batuk
kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada pleura.
b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil,
dan nyeri dada pleuritis (pneumonia) yaitu perasaan tumpul di dalam
dada, panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), anxietas (sirosis
hati), banyak keringat, batuk, banyak riak.
c. Batuk kadang berdarah pada perokok (Ca bronchus)
d. Bising jantung (murmur) pada payah jantung
e. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
f. Terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan
g. Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta
h. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang
mengalami efusi.
i. Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi (pada auskultasi
terdengar E sengau)
j. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura
k. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu), pada sisi
yang diauskultasi mengalami penurunan bunyi pernapasan.
l. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang redup saat diperkusi
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu
daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada
auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
m. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma
bronkogenik, bronkiektasis, abses dan TB paru.
4. Komplikasi
Komplikasi dari Efusi Pleura antara lain :
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan
drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura
parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks.
Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang
berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan
pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan
membrane-membran pleura tersebut.
b. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.
c. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan
ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara
perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang
terserang dengan jaringan fibrosis.
d. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara
keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
f. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
g. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam,
menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)
Laserasi pleura viseralis.
5. Patofisiologi dan Pathway
PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam
rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya
tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan
pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya
pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler
akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan
hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura
apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi
pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung
pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun
secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan
terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura
yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal
nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial
Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri
(Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.
PATHWAYS
Sumber: Brunner & Suddarth, 2001
Transudat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif Eksudat disebabkan oleh infeksi
EFUSI PLEURA
Pengumpulan cairan dalam rongga pleura
Normal cairan 10-20 ml
Ekspansi paru menurun
Sebagai pelicin gesekan kedua pleura pada waktu bernafas
Pertukaran O₂ di alveoli menurun
Serosa jernih
Dispnea
Darah Nanah Cairan seperti susu
Pola nafas tidak efektif
Iritasi membran mukosa dalam saluran pernafasan
Batuk
Sputum
Nyeri dada
Gangguan rasa nyaman nyeri
Mual
Bau sputum tertinggi di
mulut
Tidak nafsu makan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Anoreksia
Muntah
Mengalir ke tenggorokan
Sputum merah muda
Adanya tumor paru
Reakti paru terhadap
iritan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Akumulasi sputum
6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)
a. Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti
nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu
dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika
jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya
baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
b. Pemberian antibiotik
Jika ada infeksi
c. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat
(tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk
melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi
kembali
d. Tirah baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen
karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen
sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula
e. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
Kaji adanya obstruksi jalan napas antara lain suara stridor, gelisah
karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis.
2) Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji
adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
3) Circulation
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi, pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan
produksi urin
4) Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien, ukuran dan reaksi pupil pasien.
5) Exposure
Kaji adanya injury atau kelaianan yang lain.
b. Pengkajian sekunder
1) Full Set of Vital Sign
Tekanan darah dapat normal/ turun. Nadi dapat normal, tidak kuat
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia). Respirasi
bisa normal maupun meningkat. Suhu bisa normal maupun
meningkat.
2) Histori and Head to Toe
a) History (menggunakan prinsip SAMPLE)
S : Subyektif
Kaji keluhan utama pasien
A: allergies
Kaji apakah pasien ada alergi terhadap makanan ataupun
obat obatan.
M: Medikation
Kaji pada pasien apakah sudah mengkonsumsi obat obatan.
P: Past medikal Histori
Apakah pasien pernah menderita penyakit saluran
pernapasan sebelumnya.
L: Last oral intake
Masukan oral terakhir, apakah benda padat atau benda cair.
E: Event
Kapan terjadi sesak napas, tindakan apa saja yang telah
dilakukan untuk pertolongan pertama.
b) Head to Toe
Kepala
Ada tidaknya ikterik pada mata, conjungtiva anemis.
Leher
Ada tidaknya kaku kuduk, pembesaran kelenjar tyroid.
Dada
Inspeksi : kesimetrisan, gerakan dada, ada tidaknya retraksi
dada.
Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan daerah dada.
Perkusi : ada tidaknya perubahan suara.
Auskultasi : ada tidaknya suara tambahan.
Abdomen
Adakah terjadi nyeri tekan/ distensi abdomen, peningkatan
bising usus.
Ekstrimitas
Adakah kelainan pada daerah extrimitas, baik atas maupun
bawah
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi pernapasan, perilaku
distraksi, mengekspresikan perilaku (mis. Gelisah, menangis,
waspada), melaporkan nyeri secara verbal.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus
dalam jumlah berlebihan, sekresi yang tertahan/sisa sekresi, infeksi
ditandai dengan suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas,
perubahan irama napas, dispnea, sputum dalam jumlah berlebih, dan
batuk yang tidak efektif.
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan,
hiperventilasi ditandai dengan perubahan kedalaman pernapasan,
dispnea, pernapasan cuping hidung, pernapasan bibir, penggunaan otot
aksesorius untuk bernapas.
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-kapiler ditandai dengan pH darah arteri abnormal, pernapasan
abnormal (mis ; kecepatan, irama, kedalaman), dispnea, napas cuping
hidung, gelisah, somnolen, takikardia dan warna kulit abnormal (mis;
pucat, kehitaman).
e. Hipertermi berhubungan dengan penyakit, peningkatan laju
metabolisme ditandai dengan peningkatan suhu diatas kisaran normal,
kulit teraba hangat, kulit kemerahan.
f. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai
dengan respons tekanan darah abnormal, ketidaknyamanan setelah
beraktivitas, dispnea setelah beraktivitas, menyatakan merasa letih,
menyatakan merasa lelah.
g. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi
ditandai dengan pengungkapan masalah
3. Perenanaan Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi pernapasan, perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku (mis. Gelisah, menangis, waspada), melaporkan nyeri secara verbal.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil :
NOC Label : Discomfort Level Pasien tidak meringis
(skala 5) Pasien tidak tampak
ketakutan (skala 5) Pasien tidak tampak
cemas (skala 5)
Pasien dapat beristirahat dengan cukup (skala 5)
NOC Label : Pain control Pasien dapat
menyebutkan faktor yang menyebabkan nyerinya timbul (skala 5)
Pasien dapat melaporkan perubahan pada tanda-tanda nyeri kepada petugas kesehatan
NIC LABEL : Pain Management1. Kaji dan catat kualitas, lokasi dan durasi
nyeri. Gunakan skala nyeri dengan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) – 10 (nyeri paling buruk).
2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri dan respon pasien terhadap nyerinya
3. Kaji dengan pasien faktor-faktor yang dapat meningkatkan/mengurangi nyerinya
4. Kaji efek dari pengalaman nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, aktivitas dan suasana hati
5. Kontrol lingkungan sekitar pasien yang dapat memberikan respon tidak nyaman, misalnya temperature ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis, (misalnya guided imageri, distraksi, relaksasi, terapi musik, massage), sebelum, setelah, dan jika mungkin selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri meningkat, dan selama nyeri berkurang
7. Ajarkan tentang penggunaan farmakologikal dalam mengurangi nyeri
8. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
1. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,dan membedakan karakteristik nyeri. Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukan terjadinya abses atau peritonitis
2. Berguna untuk mengetahui nyeri dan respon nyeri pasien
3. Untuk mengetahui aktivitas apa yang dapat meningkatkan dan mengurangi nyeri pasien sehingga perawat dapat menegakan implementasi dengan benar
4. Untuk mengetahui masalah lain yang ditimbulkan dari nyeri
5. Untuk meminimalisir respon ketidaknyamanan pasien
6. Berguna untuk mengurangi nyeri dan meminimalisir penggunaan terapi farmakologik
7. Mencegah terjadinya dosis yang berlebihan8. Analgetik dapat membantu mengurangi nyeri
klien
/perawat (skala 5) Pasien dapat melaporkan
bagaimana cara mengontrol nyerinya (skala 5)
Pasien menggunakan cara non-analgesics untuk mengurangi nyerinya (skala 5)
Pasein menggunakan obat analgesics sesuai rekomendasi (skala 5)
sesuai indikasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan, sekresi dalam bronki, infeksi ditandai dengan suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, dispnea, sputum dalam jumlah berlebih, dan batuk yang tidak efektif.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien efektif, dengan kriteria hasil :
NOC Label : Respiratory Status : Airway Patency Frekuensi pernapasan
dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5)
Irama pernapasn normal (skala 5)
Kedalaman pernapasan normal (skala 5)
Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5)
Tidak ada akumulasi
NIC Label : Respiratory Monitoring1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
respirasi2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
3. Pantau suara napas tambahan4. Monitor pola napas : bradypnea,
tachypnea, hyperventilasi,
NIC Label : Airway Management5. Ajarkan pada klien batuk efektif6. Berikan posisi nyaman untuk mengurangi
dipsnea7. Anjurkan klien meningkatkan intake
cairan hangat8. Kolaborasi obat mukolitik dan
ekspektoran
1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan
2. Menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan.
3. Suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara
4. Mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
5. Batuk efektif dapat membantu mengeluarkan sputum
6. Posisi nyaman semi fowler atau setengah duduk membantu klien mengurangi sesak nafas
sputum (skala 5) 7. Intake cairan adekuat dapat membantu mengencerkan sputum
8. Obat - obatan membantu mengencerkan sputum
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan, hiperventilasi ditandai dengan perubahan kedalaman pernapasan, dispnea, pernapasan cuping hidung, pernapasan bibir, penggunaan otot aksesorius untuk bernapas.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil :
NOC Label : Respiratory Status: Ventilation Kedalaman pernapasan
klien normal (skala 5) Tidak tampak
penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5)
Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5)
NOC Label : Vital Sign RR klien normal (16-20x
/menit) (skala 5)
NIC Label : Respiratory Monitoring1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan
usaha respirasi2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
3. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi.
NIC Label : Ventilation Facilitation4. Berikan posisi nyaman semifowler untuk
mengurangi dipsnea5. Berikan dan pertahankan masukan
oksigen 2-3 liter per menit canule pada klien
6. Kolaborasi tindakan torakosintesis7. Lakukan pemasangan dan perawatan
WSD
1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan
2. Menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan.
3. Mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
4. Posisi nyaman semi fowler atau setengah duduk membantu klien mengurangi sesak napas
5. Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan o2 saat klien mengalami perubahan status respirasi
6. Mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis cairan pleura
7. Pemasangan WSD bertujuan untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura, mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura, mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian dan mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada
DAFTAR PUSTAKA
Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan.
Volume 2. Jakarta: EGC
Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC
Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &
Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC
ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.
Jakarta
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Jakarta : EGC.
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions
Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition.
United States of America : Mosby
ASUHAN KEPERAWATAN
KGD DAN KRITIS I (GAWAT DARURAT)
I. KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 37 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Watulimo RT 01/ 11, Hargosari, Tirtomoyo
e. Diagnosa medis : Efusi Pleura
f. Nomor register : 52 35 05
g. Prioritas triase : Urgent
2. Pengkajian Primer (Primary Survey)
A. Airway (A)
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada saluran nafas.
B. Breathing (B)
b. Pasien mengeluh sesak napas, terdapat retraksi intercosta, dan
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
c. Frekwensi nafas diatas normal (RR: 26 x/ menit)
d. Terdengar basah ronchi pada lobus dekstra
C. Circulation ( C)
a. Nadi cepat dan lemah
b. Tekanan darah meningkat
c. Crt < 2 detik
D. Disability (D)
Kesadaran composmentis, GCS: E 4M 6V 5, pupil isokhor
E. Exposure (E)
Akral hangat
3. Pengkajian Sekunder (Secundary Survey)
a. Full Set of Vital Sign (F)
- T : 170/ 100 mmhg
- N : 112 x/ menit
- R : 26 x/ menit
- S : 37,8 °C
b. History and Head to Toe (H)
1) History (menggunakan prinsip SAMPLE)
S : Pasien mengeluh dada terasa nyeri dan sesak napas sejak
satu minggu yang lalu
A : pasien tidak alergi terhadap makanan maupun obat-obat
tertentu
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P : Pasien mempunyai riwayat operasi tumor mamae sekitar
satu tahun yang lalu
L : Pasien mengatakan makan dan minum terakhir tadi pagi
sewaktu sarapan, makan habis 1 porsi serta minum air putih
manis sebanyak 1 gelas
E : Pasien mengatakan sesak napas bertambah berat bila tidur
terlentang, nyeri dada berkurang jika miring ke kanan
2) Head to Toe
a) Kepala
- Bentuk simetris, kebersihan rambut kurang.
- Mata : bentuk simetris, conjungtiva tak anemis, pupil
isokhor
- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada deviasi septum
b) Leher
Tidak ada pembendungan vena jugularis, nadi carotis teraba
kuat dengan denyutan cepat.
c) Dada
1) Paru- paru
Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat
retraksi interkosta, ada penggunaan otot bantu
pernafasan
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Terdengar redup di lobus kanan
Auskultasi
Suara nafas vesikuler menurun
2) Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tak terlihat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi
Tidak terdengar bunyi jantung abnormal
d) Abdomen
Inspeksi
Datar, tidak ada acites.
Auskultasi
Bising usus 7 x/ menit
Perkusi
Terdengar timpani pada seluruh area
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit cukup.
e) Ekstremitas
Akral hangat, kekuatan otot normal
4. Pemeriksaan Penunjang
Hari/Tanggal/
Jam
Jenis
Pemeriksaan
Nilai
NormalSatuan Hasil
Keterangan
Hasil
-
5. Terapi
Hari/Tanggal/
JamJenis Terapi Dosis
Senin/
09-11-2015/
Pkl. 14.25
Infus RL
Cefotaxim
Norages
Ranitidine
Oksigen
20 tetes/ menit
1 gr/ 12 jam
1 amp/ 12 jam
1 amp/ 12jam
3 liter/ menit
B. ANALISA DATA
Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05
Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura
No
Hari/
Tanggal/
Jam
Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1 Kamis/
12-11-
2015/
Pkl. 14.00
DS :
- Pasien
mengeluh dada
terasa nyeri
DO :
- TD: 170/ 100
mmHg
- N : 112 x /
menit
- RR: 26 x/
menit
- Terdapat
Nyeri akut agen cedera
biologis
retraksi
interkosta
- Terdapat
penggunaan
otot bantu
pernapasan
2 Kamis/
12-11-
2015/
Pkl. 14.00
DS :
- Pasien
mengeluh
sesak napas
DO :
- RR: 26 x/
menit
- Terdapat
retraksi
interkosta
- Terdapat
penggunaan
otot bantu
pernapasan
Ketidakefekti
fan pola
napas
keletihan,
hiperventilasi
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan keletihan, hiperventilasi
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05
Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura
Hari/TglNo
Dx
Tujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Ttd
Kamis/
12-11-
2015/
Pkl.
14.00
1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil :
NOC Label : Discomfort Level Pasien tidak meringis
(skala 5) Pasien tidak tampak
ketakutan (skala 5) Pasien tidak tampak
cemas (skala 5)
Pasien dapat beristirahat dengan cukup (skala 5)
NOC Label : Pain control Pasien dapat
menyebutkan faktor yang menyebabkan nyerinya timbul (skala 5)
Pasien dapat melaporkan perubahan pada tanda-tanda nyeri kepada petugas kesehatan /perawat (skala 5)
Pasien dapat melaporkan
NIC LABEL : Pain Management1. Kaji dan catat kualitas,
lokasi dan durasi nyeri. Gunakan skala nyeri dengan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) – 10 (nyeri paling buruk).
2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri dan respon pasien terhadap nyerinya
3. Kaji dengan pasien faktor-faktor yang dapat meningkatkan/mengurangi nyerinya
4. Kaji efek dari pengalaman nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, aktivitas dan suasana hati
5. Kontrol lingkungan sekitar pasien yang dapat memberikan respon tidak nyaman, misalnya temperature ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis, (misalnya guided imageri, distraksi, relaksasi, terapi musik,
bagaimana cara mengontrol nyerinya (skala 5)
Pasien menggunakan cara non-analgesics untuk mengurangi nyerinya (skala 5)
Pasein menggunakan obat analgesics sesuai rekomendasi (skala 5)
massage), sebelum, setelah, dan jika mungkin selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri meningkat, dan selama nyeri berkurang
7. Ajarkan tentang penggunaan farmakologikal dalam mengurangi nyeri
8. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi
Kamis/
12-11-
2015/
Pkl.
14.00
2 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien efektif, dengan kriteria hasil :
NOC Label : Respiratory Status: Ventilation Kedalaman
pernapasan klien normal (skala 5)
Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5)
Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5)
NOC Label : Vital Sign RR klien normal (16-
20x /menit) (skala 5)
NIC Label : Respiratory Monitoring1. Pantau rate, irama,
kedalaman, dan usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
3. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi.
NIC Label : Ventilation Facilitation4. Berikan posisi nyaman
semifowler untuk mengurangi dipsnea
5. Berikan dan pertahankan masukan oksigen 2-3 liter per menit canule pada klien
6. Kolaborasi tindakan torakosintesis
7. Lakukan pemasangan dan perawatan WSD
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05
Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura
Hari/TglNo
DxImplementasi Respon Ttd
Kamis/
12-11-
2015/
Pkl14.10
2 Memberikan Oksigen 3
liter/ menit
S :
- Pasien merasa
lebih nyaman
O:
Pkl.
14.15
1 Memberikan analgetik:
Norages 1 amp
S :
- Pasien mengeluh
kemeng pada
lengan
O:
- Obat masuk
dengan lancar
2 Mengatur posisi
semifowler
S :
- Pasien merasa
lebih nyaman
O:
Pkl.
14.20
1 Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi)
S :
- Pasien merasa
lebih nyaman
O :
- Pasien
melakukan
relaksasi
Pkl.
14.25
1 Mengkaji dengan pasien
faktor-faktor yang dapat
meningkatkan/mengurangi
nyerinya
S :
- Pasien
menyatakan
nyeri berkurang
jika miring ke
kiri
15.30 1 Memonitor vital sign S :
O:
- TD:160/90
mmHg
- N: 104x/ menit
- RR: 25x/ menit
- S: 37,5 °C
Memonitor pola napas S :
O:
- Tachypnea
17.30 1 Memonitor vital sign S :
O:
- TD:150/90
mmHg
- N: 92 x/ menit
- RR: 25 x/ menit
- S: 37,5 °C
2 Memantau rate, irama,
kedalaman, dan usaha
respirasi
S :
- Pasien
menyatakan
sesak napas
berkurang
O :
- RR: 25 x/ mnt
- Retraksi (+)
17.30 1 Mengontrol lingkungan
sekitar pasien yang dapat
memberikan respon tidak
nyaman (memindah pasien
ke ruang rawat inap)
S :
- Pasien
menyatakan
nyeri dada telah
berkurang
O :
F. EVALUASI
Nama : Ny. N No. CM : 52 35 05
Umur : 37 tahun Diagnosa: Efusi Pleura
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Kamis/
12-11-2015/
Pkl. 17.30
S: Pasien menyatakan nyeri dada
berkurang
O:
- TD:150/90 mmHg
- N: 92 x/ menit
- RR: 25 x/ menit
- S: 37,5 °C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke
perawat ruang perawatan)
2 Kamis/
12-11-2015/
Pkl. 17.30
S: Pasien menyatakan sesak napas telah
berkurang
O:
- TD:150/90 mmHg
- N: 92 x/ menit
- RR: 25 x/ menit
- S: 37,5 °C
- Retraksi interkosta (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke
perawat ruang perawatan)