Download - Kinderwens voor de borstkankerbehandeling Dr C. Hilders Gynaecoloog RDGG Delft LUMC Leiden
kinderwens voor de kinderwens voor de borstkankerbehandborstkankerbehand
elingeling
Dr C. HildersDr C. HildersGynaecoloogGynaecoloog
RDGG DelftRDGG DelftLUMC LeidenLUMC Leiden
radiotherapie chemotherapie chirurgie
gevolgen van POFgevolgen van POFprematuur ovarium falenprematuur ovarium falen
infertiliteitinfertiliteit osteoporoseosteoporose hart-vaatziektenhart-vaatziekten atrofieatrofie opvliegersopvliegers overgewichtovergewicht subjectieve subjectieve
symptomensymptomen
wens kinderen90% genetisch eigen
kind
oncologische patienten en kinderwens
psychisch en emotioneel lijden
kwaliteit van leven
CT geinduceerde CT geinduceerde amenorrhoeamenorrhoe
mammacarcinoommammacarcinoomstudiestudie therapietherapie amenorrhoeamenorrhoe
GoldhirschGoldhirsch
20022002CMFCMF 61% <4061% <40
95% >4095% >40
BinesBines
19961996ACAC 34%34%
NabholtzNabholtz
20022002FACFAC
TACTAC32%32%
51%51%
HortobagyiHortobagyi
19861986DoxorubicineDoxorubicine 59%59%
Levine1998Levine1998 CEFCEF 51%51%
CT geinduceerde CT geinduceerde amenorrhoeamenorrhoe
mammacarcinoommammacarcinoomtherapietherapie amenorrhamenorrhoeoe
leeftijdleeftijd
Del MastroDel Mastro
20062006CEFCEF
Goseriline+CGoseriline+CEFEF
22-61%22-61% / / 61-61-97%97%
6%6% / / 58%58%
<40<40 / / >40>40
<40<40 / / >40>40
MintzerMintzer
20022002FACFAC
CMFCMF 32%32%
40%40% / / 76%76%<40<40
<40<40 / / > 40> 40
BurnsteinBurnstein
20002000TamoxifenTamoxifen
CMFCMF
FACFAC
ACAC
0% /0% /<5%<5%/ / 25%25%
19%19% //35%35% //90%90%
00 %/ %/ 20%20% // 85%85%
- /- / 13%13% // 60%60%
<30 / <30 / 30-30-39 39 //>40>40
FornierFornier
20052005AC + TaxaneAC + Taxane 15%15% <40<40
Minton Minton
20022002TACTAC
FACFAC 51%51%
33%33%
risico amenorrhoe-risico amenorrhoe-chemotherapiechemotherapie
hoog risicohoog risico stamceltransplantatiestamceltransplantatie
CMF,CEF,CAF 6 kuren >40 CMF,CEF,CAF 6 kuren >40
intermediar risicointermediar risico CMF,CEF,CAF 6 kuren 30-39CMF,CEF,CAF 6 kuren 30-39
AC 4 kuren >40AC 4 kuren >40
laag risicolaag risico ABVD,CHOP,CVPABVD,CHOP,CVP
AML therapieAML therapie
ALL therapieALL therapie
CMF,CEF,CAF 6 kuren <30CMF,CEF,CAF 6 kuren <30
AC 4 kuren <40AC 4 kuren <40
zeer laag risicozeer laag risico Vincristine,MTX,5FUVincristine,MTX,5FU
onbekend risicoonbekend risico Taxanen, Taxanen, Oxaliplatin,Irinotecan,MoAb, Oxaliplatin,Irinotecan,MoAb, Tyrosine kinase inhibitorsTyrosine kinase inhibitors
risico amenorrhoe-risico amenorrhoe-radiotherapieradiotherapie
LDLD5050 = 4 Gy = 4 Gy
20-35 Gy20-35 Gy 22 % 22 % infertiliteitinfertiliteit
>35 Gy >35 Gy 32 % 32 % TBI >15 GyTBI >15 Gy 100 %100 %
preventie van POF
reductie gonadotoxiciteit
GnRh agonistSP1
hoge dosis chemotherapie mn alkylerende middelen (BMT)bestraling (TBI, bekken)
bekkenchirurgie
gonaden cryopreservation
embryosoocyten
ovarium weefsel
chirurgie farmacologie
transpositietransplantatie
transplantatie In vitro culture
preservatie ovariele functie preservatie ovariele functie in mammacarcinoom in mammacarcinoom
patientenpatienten
cryopreservatie ovarium weefselcryopreservatie ovarium weefsel
cryopreservatie embryo’scryopreservatie embryo’s
transplantatie ovarium transplantatie ovarium chipschips
nieuwe technieknieuwe techniek relatief eenvoudigrelatief eenvoudig preservatie endocriene functiepreservatie endocriene functie oocyte punctieoocyte punctie
avasculaire transplantatie avasculaire transplantatie gevroren/ontdooid weefselgevroren/ontdooid weefsel subcutaan/spierlokalisatiesubcutaan/spierlokalisatie
Oktay, e.o. JAMA,2001.Oktay, e.o. JAMA,2001.
ovariancorticalchips
ovarium chipsovarium chips
prepareren ovarium chips
indicaties indicaties cryopreservatiecryopreservatieovarieel weefselovarieel weefsel
leeftijd < 35 jaarleeftijd < 35 jaar prognoseprognose tumor typetumor type therapietherapie falen ovariele functiefalen ovariele functie conditie patientconditie patient erfelijkheiderfelijkheid
cryopreservatie embryo’scryopreservatie embryo’s
geassisteerde geassisteerde fertiliteitsbehandeling in fertiliteitsbehandeling in
mammacarcinoom mammacarcinoom patientenpatienten
tijdsinterval primaire behandeling – tijdsinterval primaire behandeling – adjuvant behandelingadjuvant behandeling
conventionele behandeling stijging conventionele behandeling stijging oestrogeenspiegeloestrogeenspiegel
oestrogeen inductie tumorcellenoestrogeen inductie tumorcellen IVF in natuurlijke cyclus te geringe IVF in natuurlijke cyclus te geringe
opbrengstopbrengst
Allred Carcinogenesis. 2001Allred Carcinogenesis. 2001
Omland AK Hum Reprod. 2001Omland AK Hum Reprod. 2001
Tamoxifen en Letrozol Tamoxifen en Letrozol stimulatiestimulatie
variabelevariabele TamFSH-IVFTamFSH-IVF LetrozolLetrozol
FSH-IVFFSH-IVFPP-waarde-waarde
leeftijdleeftijd 38.3+-1.938.3+-1.9 38.5+-138.5+-1 0.60.6
baseline baseline FSHFSH
9.4+-1.59.4+-1.5 6.2+-1.16.2+-1.1 0.20.2
hoogste E2hoogste E2 1182+-2711182+-271 380+-57380+-57 <0.05<0.05
tot folltot foll 6+-16+-1 7.8+-0.97.8+-0.9 <0.05<0.05
foll > 17 foll > 17 mmmm
2.6+-0.42.6+-0.4 3.2+-0.43.2+-0.4
<0.05<0.05
tot oocytetot oocyte 6.9+-1.16.9+-1.1 12.3+-2.512.3+-2.5 <0.05<0.05
mat oocytemat oocyte 5.1+-1.15.1+-1.1 8.5+-1.68.5+-1.6 <0.05<0.05
tot embryotot embryo 3.8+-0.83.8+-0.8 5.3+-0.85.3+-0.8 <0.05<0.05
recidiefkans niet recidiefkans niet verhoogdverhoogd
6-57 maanden follow-up6-57 maanden follow-up 3/20 Tamoxifen patienten3/20 Tamoxifen patienten 0/11 Letrozole patienten0/11 Letrozole patienten 3/30 controle patienten3/30 controle patienten
Oktay ASRM 2004Oktay ASRM 2004
LetrozolLetrozol
ovulatie inductie bij primaire ovulatie inductie bij primaire subfertiliteit/PCOsubfertiliteit/PCO
retrospectieve analyseretrospectieve analyse 171 baby’s duur 25 maanden171 baby’s duur 25 maanden controle groepcontrole groep incidentie verhoogd van incidentie verhoogd van
- locomotore malformaties- locomotore malformaties
- cardiale afwijkingen- cardiale afwijkingenBiljan et al. Fertil Steril 2005
GnRH-a
TamoxifenTamoxifen
menstruationmenstruation
HCGHCG
ChemoChemotherapytherapy
OPUOPU
GnRH Depo
indicaties cryopreservatieindicaties cryopreservatie embryo’s embryo’s
leeftijd < 35 jaarleeftijd < 35 jaar prognoseprognose therapietherapie falen ovariele functiefalen ovariele functie partnerpartner conditie patientconditie patient erfelijkheiderfelijkheid
indicaties voor indicaties voor fertiliteitspreservatiefertiliteitspreservatie
infiltratief ductaal mammacarcinoominfiltratief ductaal mammacarcinoom
infiltratief lobulair?infiltratief lobulair?
profylactische ovariectomie (BRCA1, profylactische ovariectomie (BRCA1, BRCA2?) BRCA2?)
risico ovariele risico ovariele metastasenmetastasen
<0.2%<0.2% 0.2-11% 0.2-11%
>11%>11% Wilm‘s tumorWilm‘s tumor Non-HodgkinNon-Hodgkin Hodgkin lymphomaHodgkin lymphoma nongenitalnongenital
rhabdomyosarcomarhabdomyosarcoma osteogenic sarcomaosteogenic sarcoma scc cervixscc cervix Ewing’s sarcomaEwing’s sarcoma breast cancer I-III, breast cancer I-III,
infiltrative ductalinfiltrative ductal
• Leukaemia• Neuroblastoma• Burkitt lymphoma• genital rhabdomyo
sarcoma
• breast cancer IVinfiltrative lobulair
• adenoca cervix • colonca• upper gastrointest.
maligne transformatiemaligne transformatie
BRCA1BRCA1 60% 60% kans kans ovariumca.ovariumca.
BRCA2BRCA2 10-20%10-20% kans kans ovariumca.ovariumca.
tijdelijke heterotope transplantatie
(in vitro maturatie, xenotransplantatie)
xenograft (muis)
autograft
heterotoop orthotoop
MII /Corpus Luteum(Gook 2003, Kim 2002)
Embryo 4 cell.
transferred (Oktay 2004)
Spontaneous pregnancy (Donnez 2004)(Meirow 2005)
heterotoop
ovarium cortex chips ovarium
Human “case report”
mogelijkheid om gevroren ovariumweefsel heterotoop of orthotoop te transplanteren voor fertiliteitsherstel
ovarium functieherstel : 2-7 maanden (15weken)functie behoud tot 8 maanden(tot 18 maanden voor vers weefsel)
mogelijkheid om ovariumweefsel te transplanteren met behoud van functie
in toto ovariumcryopreservatie
intramusculaire transplantatieintramusculaire transplantatievan cryo-ovarium weefselvan cryo-ovarium weefsel
Oktay et al., Lancet 2004
zwangerschap na orthotope zwangerschap na orthotope transplantatietransplantatievan cryo-ovarium weefselvan cryo-ovarium weefsel
Donnez et al, Lancet 2004
heterotope autologeheterotope autologeovarium transplantatieovarium transplantatie
Hilders, Cancer 2004
psychosociale aspecten psychosociale aspecten fertiliteitspreservatiefertiliteitspreservatie
informatievoorzieninginformatievoorziening begeleiding en counselingbegeleiding en counseling besluitbesluit verwijderen van ovariumweefselverwijderen van ovariumweefsel invriezen bewareninvriezen bewaren terugplaatsenterugplaatsen juridische aspectenjuridische aspecten ethischethisch nazorgnazorg kinderwens kinderwens communicatiecommunicatie
diepte interviews
vragenlijsten
knelpuntenknelpunten
informatie voorzieninginformatie voorziening -begrijpelijk-begrijpelijk
-eerlijk-eerlijk begeleiding begeleiding -besluitvorming -besluitvorming
-psychosociaal-psychosociaal
--emotioneelemotioneel nazorg nazorg -ontwikkelingen-ontwikkelingen communicatiecommunicatie -tussen ziekenhuizen-tussen ziekenhuizen
-tussen behandelaars -tussen behandelaars
‘‘state of the art’state of the art’
18 cryopreservatie18 cryopreservatie 6 6
embryopreservatieembryopreservatie
experimentele faseexperimentele fase informed consentinformed consent protocol protocol landelijke landelijke
richtlijnenrichtlijnen
aanwijzingen voor de aanwijzingen voor de praktijkpraktijk
inlichting over de mogelijkheden van inlichting over de mogelijkheden van fertiliteitspreservatie voorafgaand fertiliteitspreservatie voorafgaand aan behandelingaan behandeling
embryopreservatie niet embryopreservatie niet experimenteelexperimenteel
onderzoekssetting, derdelijns onderzoekssetting, derdelijns centrum, expertisecentrum, expertise
opslag patientgebonden materiaalopslag patientgebonden materiaal