Download - Kist Hidatik ve Perkütan Tedavisi
Kist Hidatik ve Perkütan Kist Hidatik ve Perkütan TedavisiTedavisi
Dr. Suat ErenDr. Suat Eren
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim DalıRadyoloji Anabilim Dalı
Echinococcus granulosisEchinococcus granulosis Hippocrates, Hippocrates,
‘‘liver full of waterliver full of water’’ Köpekler ana konakçı Köpekler ana konakçı
İnsan ara konakçı İnsan ara konakçı İnsanda 2/3 KC de İnsanda 2/3 KC de
oluşur, 1/3-1/4 oluşur, 1/3-1/4 multiplemultiple
SemptomlarSemptomlar
1- Kitle etkisine bağlı1- Kitle etkisine bağlı
2- Komplikasyonlara bağlı2- Komplikasyonlara bağlı
-Enfeksiyon-Enfeksiyon
-Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial -Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial ağaca fistülağaca fistül
Neden Tedavi Edilmeli?Neden Tedavi Edilmeli?
Rüptür: Yayılma, anaflaksiRüptür: Yayılma, anaflaksi
-KC parenkimi içine (kız kistler)-KC parenkimi içine (kız kistler)
-Safra yolları-bronşiyal ağaç içine-Safra yolları-bronşiyal ağaç içine
-Periton içine-Periton içine Kist EnfeksiyonuKist Enfeksiyonu
TedaviTedavi Medikal TedaviMedikal Tedavi Açık cerrahi: -Konservatif -RadikalAçık cerrahi: -Konservatif -Radikal Endoskobik tedavi: Endoskobik tedavi:
- Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte- Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte Laparoskopik cerrahiLaparoskopik cerrahi Perkütan tedavilerPerkütan tedaviler
-PAİR-PAİR
-Modifiye PAİR teknikleri-Modifiye PAİR teknikleri
Medikal TedaviMedikal Tedavi
Benzimidazole türevleri Benzimidazole türevleri
-Mebendazole-Albendazole:-Mebendazole-Albendazole: Glukozun Glukozun parazit tarafından kullanımını ve ATP parazit tarafından kullanımını ve ATP oluşumunu engelleroluşumunu engeller
İsoquinolone türevleri (praziquantel)İsoquinolone türevleri (praziquantel) İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine
ve trans-2-phenoxycyclohexonol ethersve trans-2-phenoxycyclohexonol ethers
Albendazole SulfoxideAlbendazole Sulfoxide
10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta 10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta aralıklarla 28 günlük sikluslaaralıklarla 28 günlük siklusla
Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 hafta süren tedavihafta süren tedavi
Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan vakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklusvakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklus
Yan EtkilerYan Etkiler
Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, kaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısıkaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısı
Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, transaminazlarda hafif yükselmetransaminazlarda hafif yükselme
Hemogram ve KC fonksiyon testleri Hemogram ve KC fonksiyon testleri kontrolükontrolü
Andazol TedavisiAndazol Tedavisi
15YK15YK
8. Ay8. Ay
CerrahiCerrahi Postoperatif Postoperatif
komplikasyonlar ve komplikasyonlar ve hastanede kalış hastanede kalış süresi tatmin edici süresi tatmin edici değildeğil
Cerrahi mortalite Cerrahi mortalite %0.9-3.6, %0.9-3.6,
2. cerrahide %6, 2. cerrahide %6,
3. cerrahide %203. cerrahide %20 Nüks: 5 yılda %11.3 Nüks: 5 yılda %11.3
CerrahiCerrahi
PT için iyi aday olmayan, semptomatik, PT için iyi aday olmayan, semptomatik, komplike ve rüptüre meyilli vakalarkomplike ve rüptüre meyilli vakalar
Radikal cerrahi teknikler kullanılmalıRadikal cerrahi teknikler kullanılmalı
Laparoskopik TedaviLaparoskopik Tedavi
Yüzeyel KC kistlerindeYüzeyel KC kistlerinde Mezenterik kistlerdeMezenterik kistlerde Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde
(böbrek, dalak vs)(böbrek, dalak vs)
Perkütan TedaviPerkütan Tedavi
PAIRPAIR Kateterle tedaviKateterle tedavi Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri
(PEVAC veya MoCaT)(PEVAC veya MoCaT)
PT EndikasyonlarıPT Endikasyonları
Tip I, Tip II, bazı Tip IIITip I, Tip II, bazı Tip III Sıvı içeriği olan bazı Tip IVSıvı içeriği olan bazı Tip IV Enfekte Kist-ApseEnfekte Kist-Apse Postop. Nüks-KolleksiyonPostop. Nüks-Kolleksiyon İnop-yaygın hastalık İnop-yaygın hastalık HamilelikHamilelik Cerrahiyi reddeden hastalar Cerrahiyi reddeden hastalar
PT AmaçPT Amaç
Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon)Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon) Parasitin öldürülmesi (Skolisid)Parasitin öldürülmesi (Skolisid) Germinatif membran ve kız veziküllerin Germinatif membran ve kız veziküllerin
çıkarılması (PEVAC, MoCaT)çıkarılması (PEVAC, MoCaT) Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)
Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, MRGMRG
Proflaktik AlbendazolProflaktik Albendazol Proflaktik AntibiyotikProflaktik Antibiyotik Anestezi: Lokal, sedasyonAnestezi: Lokal, sedasyon
İşlem Öncesiİşlem Öncesi
PT İşlemiPT İşlemi US, US+Floroskopi (Kistografi)US, US+Floroskopi (Kistografi) USUS ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı
(membran, solid bileşen), lezyona giriş (membran, solid bileşen), lezyona giriş yeri ve açısıyeri ve açısı
Floroskopi Floroskopi -Kistografi-Kistografi-Komplike-kalın duvarlı-nüks kistlerde -Komplike-kalın duvarlı-nüks kistlerde
Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken klavuz tel veya kateter katlanabilir-klavuz tel veya kateter katlanabilir-çıkabilirçıkabilir
Hangi PT tekniğiHangi PT tekniği Kistin çapı 5-6 cmKistin çapı 5-6 cm’’den küçükse; PAIRden küçükse; PAIR Kistin çapı 5-6 cmKistin çapı 5-6 cm’’den büyükse; kateter den büyükse; kateter
ile tedaviile tedavi Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks
kistler); kateter ve modifiye kateter kistler); kateter ve modifiye kateter teknikleriteknikleri
Çocuklarda ve ana safra kanallarına Çocuklarda ve ana safra kanallarına yakın olmayan Tip 1 kistler: 8-10 cmyakın olmayan Tip 1 kistler: 8-10 cm
PPuncture uncture AAspiration spiration IInjection njection RReaspirationeaspiration
Kistin boşaltılmasıKistin boşaltılması Kistin öldürülmesi (skolisid etki)Kistin öldürülmesi (skolisid etki) Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)
PAIRPAIR
Büyük bir kistte skolisid solüsyonun Büyük bir kistte skolisid solüsyonun dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır
-Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı -Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı aspirasyonu ve yeterli skolisid madde aspirasyonu ve yeterli skolisid madde enjeksiyonuenjeksiyonu
Kateterle TedaviKateterle Tedavi
Büyük ve komplike kistlerBüyük ve komplike kistler Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa
emniyetli drenaj emniyetli drenaj
8-14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter8-14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter Serbest drenajSerbest drenaj Kateter ve kavite irrigasyonuKateter ve kavite irrigasyonu
24 saatlik drenaj 10 cc24 saatlik drenaj 10 cc’’den az ise;den az ise; Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol Skleroz Skleroz Kateter çekilirKateter çekilir
24 saatlik drenaj 10 cc24 saatlik drenaj 10 cc’’den fazla ise;den fazla ise; Günlük drenaj 10 ccGünlük drenaj 10 cc’’nin altına düşene kadar nin altına düşene kadar
beklenir.beklenir. Kistografi ve sklerozKistografi ve skleroz
Modifiye Kateterizasyon Modifiye Kateterizasyon TeknikleriTeknikleri
Kalın kateter (10-14F veya daha kalın)Kalın kateter (10-14F veya daha kalın) İçerik boşaltılırİçerik boşaltılır Kistografi ve günlük irrigasyonKistografi ve günlük irrigasyon Diğer işlemler aynıDiğer işlemler aynı
İntrakistik skolisid maddelerİntrakistik skolisid maddeler
Formaldehid solüsyonu, Formaldehid solüsyonu, %0.5 cetrimide solüsyonu,%0.5 cetrimide solüsyonu, %0.5 gümüş nitrat solüsyonu%0.5 gümüş nitrat solüsyonu Hidrojen peroksit solüsyonuHidrojen peroksit solüsyonu %20-30 hipertonik salin solüsyonu%20-30 hipertonik salin solüsyonu Etanol Etanol
SklerozSkleroz
Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak-Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak-yok etmekyok etmek
İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli olmasıolması Safra sızıntısı-sıvı koleksiyonuSafra sızıntısı-sıvı koleksiyonu EnfeksiyonEnfeksiyon Kistobiliyer fistülKistobiliyer fistül
Sklerozan MaddelerSklerozan Maddeler
GlukozGlukoz FormalinFormalin FenolFenol PovidonPovidon PantopakPantopak
TetrasiklinTetrasiklin DoksisiklinDoksisiklin BleomisinBleomisin EtanolEtanol
EtanolEtanol
SkolisidSkolisid SklerozanSklerozan Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız
vezikülleri tahrip etmevezikülleri tahrip etme
EtanolEtanol
Toksik Toksik maddedirmaddedir
DamarDamar Biliyer sistemBiliyer sistem Renal toplayıcı Renal toplayıcı
sistemsistem Periton ile kist Periton ile kist
ilişkisiilişkisi
Kist hacminin Kist hacminin %30-50 si %30-50 si kadarkadar
10-20dk10-20dk
Tedavi Sonrası Takip ve İyileşmeTedavi Sonrası Takip ve İyileşme
Kist boyutu: Küçülme, kaybolmaKist boyutu: Küçülme, kaybolma Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı
miktarında azalma, membran ayrılması, miktarında azalma, membran ayrılması, psödotümörpsödotümör
Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, kalsifikasyonkalsifikasyon
SerolojiSeroloji
TeşhisTeşhis TakipTakip Tedaviye cevap değerlendirmesiTedaviye cevap değerlendirmesi
PAİR KomplikasyonPAİR Komplikasyon EnfeksiyonEnfeksiyon KanamaKanama PnömotoraksPnömotoraks Peritoneal yayılmaPeritoneal yayılma Ateş (38.5)Ateş (38.5) Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı, Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı,
ürtiker, hipotansiyonürtiker, hipotansiyon Anaflaksi (%0.5-1 Anaflaksi (%0.5-1 SmegoSmego, %0.1-0.2 , %0.1-0.2 Akhan 1999)Akhan 1999)
PAİR ÖnlemPAİR Önlem
1-2cm normal parankim olmalı1-2cm normal parankim olmalı Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için
işlem sırasında hasta alb/meb almış olmalıişlem sırasında hasta alb/meb almış olmalı Alkol toksik maddedir ve safra yolları, Alkol toksik maddedir ve safra yolları,
böbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeliböbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeli
RekürrensRekürrens
Perkütan tedavi sonrasıPerkütan tedavi sonrası-Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz -Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz
miktarda skolisid madde verilmesi miktarda skolisid madde verilmesi
-Büyük kiste sadece PAIR uygulaması-Büyük kiste sadece PAIR uygulaması
-Kateter ile tedavide, kateterin erken -Kateter ile tedavide, kateterin erken çekilmesiçekilmesi
-Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi-Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi
-Kalan kavitede enfeksiyon-Kalan kavitede enfeksiyon
Cerrahi sonrasıCerrahi sonrası
-Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi -Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi şeklindeşeklinde
-Gerçek nüks: Ekilme-Gerçek nüks: Ekilme
-Ana safra kanallarının açılması ve -Ana safra kanallarının açılması ve konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek rekurrens oranı (%25) rekurrens oranı (%25) (Yorgancı K., Sayek I. Am J Surgery (Yorgancı K., Sayek I. Am J Surgery 2009)2009)
-7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra -7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra birikimi riski fazla birikimi riski fazla (Kılıç M. Am J Surgery (2008)(Kılıç M. Am J Surgery (2008)
PT için sıkıntılı vakalarPT için sıkıntılı vakalar
Bazı Tip III vakalarıBazı Tip III vakaları Bazı Tip IV vakalarıBazı Tip IV vakaları Nüks KistlerNüks Kistler Kistobilier fistüllü vakalarKistobilier fistüllü vakalar Açık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyonAçık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyon Egzofitik kistlerEgzofitik kistler HamilelikHamilelik
Tip 3 KistlerTip 3 Kistler
Tedavi uzun zaman ve emek isterTedavi uzun zaman ve emek ister Nüks ihtimalleri daha fazlaNüks ihtimalleri daha fazla Solid içerik oranıSolid içerik oranı
Egzofitik KistlerEgzofitik Kistler
Drenaj için yeterli KC parenkimi Drenaj için yeterli KC parenkimi olmayabilirolmayabilir
Kist duvarı yapışması daha zorKist duvarı yapışması daha zor
Yeterli KC parankimiYeterli KC parankimi Akciğer dokusu ve kostalar: US ile Akciğer dokusu ve kostalar: US ile
görülebilirlik daha zorgörülebilirlik daha zor
Subkapsüler-subkostal Subkapsüler-subkostal küçük kistlerküçük kistler
Kateter Drenajı Sırasında Kist Kateter Drenajı Sırasında Kist EnfeksiyonuEnfeksiyonu
Kateter giriş yerindenKateter giriş yerinden KBF varsa asendan yollaKBF varsa asendan yolla
Tedavi süresi uzarTedavi süresi uzar Kist kavitesi daha zor kapanırKist kavitesi daha zor kapanır
Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama Akıntı kesilmezse ERCP ve papillotomiAkıntı kesilmezse ERCP ve papillotomi
Kistobilier FistülKistobilier Fistül %5-25 %5-25 (Kılıç M. Am J Surgery (2008)(Kılıç M. Am J Surgery (2008)
Kavitografide görülebilir veya büyük Kavitografide görülebilir veya büyük kistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilirkistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilir
Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter tedavisi sırasında kist poşu içine gelişirtedavisi sırasında kist poşu içine gelişir
Modifiye Perkütan TekniklerModifiye Perkütan Teknikler ERCP-papillotomi- plastik stentERCP-papillotomi- plastik stent
Açık Cerrahi Sonrası NüksAçık Cerrahi Sonrası Nüks
Çoğunlukla ekilme tarzındaÇoğunlukla ekilme tarzında Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan
tedavitedavi Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak, Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak,
omentoplasti yanındaomentoplasti yanında Anatomi bozulmuşturAnatomi bozulmuştur Çoğunlukla tedaviye daha dirençliÇoğunlukla tedaviye daha dirençli
Açık cerrahi sonrası koleksiyonAçık cerrahi sonrası koleksiyon
(0-4.5%)(0-4.5%) Canlılık olmadan ortaya çıkarCanlılık olmadan ortaya çıkar Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar
sonra görülebilir.sonra görülebilir. Kisto-bilier fistül olabilir-olmayabilirKisto-bilier fistül olabilir-olmayabilir
Çoğunlukla komplike-enfekte? mayiiÇoğunlukla komplike-enfekte? mayii Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu
oluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonuoluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonu
Tedaviye daha direçli, kavite kapanması Tedaviye daha direçli, kavite kapanması daha zordaha zor
Kateter drenajı gerekliKateter drenajı gerekli
Multiple KistMultiple Kist
Yeterli parankim bulmak zor olabilirYeterli parankim bulmak zor olabilir Uzun zaman ve tekrarlayan seanslarUzun zaman ve tekrarlayan seanslar
KC ile beraber diğer organ KC ile beraber diğer organ kistlerikistleri
AkciğerAkciğer BöbrekBöbrek DalakDalak MezenterMezenter YYumuşak dokuumuşak doku
HamilelikHamilelik
Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun değildeğil
Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı korumak ve doğumun zararsız olmasını korumak ve doğumun zararsız olmasını sağlamak (rüptür)sağlamak (rüptür)
Medikal tedavi alamadığı için nüks ihtimaliMedikal tedavi alamadığı için nüks ihtimali