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Klinisches Management des pathologischen PAP-Abstrichs in
der SchwangerschaftC TempferC Tempfer
Universitätsfrauenklinik der Universitätsfrauenklinik der Ruhr Universität BochumRuhr Universität Bochum
Marienhospital HerneMarienhospital Herne
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673 000 Schwangerschaften/Jahr 2006
5-8% aller Schwangeren auff. PAPs (Frega 2007)
auff. Abstrich: 34 000 Fälle/Jahr invasives Karzinom: 1-10/10 000 3% aller Zx-Karzinome in Grav.
Epidemiologie
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Kaplan et al. 2004: 129 LSIL: 62% Regression, 32%
Persistenz, 6% Progression 28 HSIL: Persistenz 100%, Progression
11% hohe Rezidivraten 2-5 Jahre nach Grav.
Robova et al. 2005 n=167; 23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort HSIL-Regression 23% (complete); 27%
LSIL; microinv. 10%; 40% HSIL
Verlauf
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Palle et al. 2000 305 LSIL/HSIL: Progression: 28%; Persist: 47%; Regression:
25% 2 Konisationen 2. Trimenon 2 mikroinv. Karzinome p.p. (1%)
Wetta et al. 2009 469 ASCUS od. LSIL: 20/78 Biopsien CIN 2/3 128 HSIL: 31/60 Biopsien CIN 2/3 Re-Biopsie 3. Trim.: 3/13 CIN 2/3; 0 Invasion
CIN Gravidität
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Analog zur nicht-Schwangeren Kolposkopie, Biopsie: hist.
Sicherung keine ECC Kolposkopie in Grav.
schwierig: Erfahrung!jedoch: Übergangszone in der Regel
weit ektozervikal
Abklärung des auff. PAP
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Screening im Rahmen des Mutter-
Passes Bei auffälligem Abstrich:
Kolposkopie/Biopsie (keine ECC) CIN I: CIN I:
Kontrolle 6-8 Wochen p. p.
Empfehlung
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CIN II/III: CIN II/III:
Kontrolle 3. Trimenon und 6-8 Wochen post partum Keine PAP Abstriche in kürzeren
Abständen Re-Biopsie nur bei kolposkopisch
verändertem Bild; Verdacht auf Invasion
Empfehlung
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Konisation sollte vermieden werden Komplikationsrate Blutung, non-in sano Resektion, Abort, Fehlgeburt
Indikation für Konisation:bei Verdacht auf Invasion
Mikroinvasion, Ia1 bei kolposkop. gezielter Biopsie
Kolposkopie mit hochgrad. Vd. a. Invasion
LLETZ im 2. Trimenon (SSW 14-20)
Konisation in Grav.
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Empfehlung: SSW 14-20 n=180; Komplikationen: Blutung (5-10%), Abort/IUFT (5%) (Averette 1970)
n=23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort (Robova et al. 2005)
Konisation in Grav.
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Ahdoot et al. 1998 Regressionsrate bei 59 Frauen HSIL Vaginalgeburt: 60% Regression, Sectio: 0%
Ueda et al. 2009 CIN Regression 69% bei vaginaler Geburt,
25% bei Sectio
Coppola et al. 1997 Kein Unterschied in Bezug auf
Entbindungsmodus Yost NP et al. 1999
Kein Unterschied in Bezug auf Entbindungsmodus
Entbindungsmodus
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Grav. nach Koni
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Ergebnisse
MesserkonisationFrühgeburt RR 2.59, LBW RR 2.53, CS RR 3.17
LLETZFrühgeburt RR 1.70, LBW RR 1.83, PROM RR 2.69
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Infektionsscreening Z. n. Konisation: keine Daten
Infektionsscreening Meta–Analyse; 17 Studien:keine
Assoziation Antibiotikatherapie und Frühgeburt (Aust N Z J Obstet Gynecol 2007)
Kiss et al. 2004; RCT; n=4429: Infektionsscreening frühes 2. Trimester: signifikante Reduktion Frühgeburten <37SSW
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Crane 2006; n=132; Cx-Länge nach Konisation; SSW 24-303.54 vs. controls 4.21 cm (p<0.001)
3.54 vs. prev. pret. birth 3.78 (p=n.s.)
<3cm: PPV 54%; NPV 95% pret. birth
Management: Cervix-USCH
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Cx-Länge < 25mm vor SSW 20: hoher Vorhersagewert für Frühgeburt <35.SSW (OR 4.31) (Ultrasound Obstet Gynecol 2008)
„Expert Opinion“: Cx-Messung zw. SSW 16 und SSW 18 bei Z. n. Konisation
Massnahmen: Progesterongabe?, fetale Lungenreifung?, Cerclage?
Management: Cervix-USCH
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Progesteron i.m. SSW 16-20 bis SSW 36 senkt Wiederholungsrisiko für Frühgeburten <37 SSW (36 vs. 55%; Meis 2003)
Vag. Progesteron Supp. SSW 24-34 vermindert Risiko Frühgeburt <34 SSW; Cervixlänge <15mm SSW 22 (19 vs. 34%; Fonseca 2007)
Z. n. Konisation + verkürzte Cervix <SSW 20: Progesteron? – keine Daten
Management: Progesteron-Support
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17α-Hydroxyprogesteron Caproat
250 mg (PROLUTON-Depot 250 mg) 1x wöchentlich i.m.
Progesteron 100 mg (Natürliches Progesteron, Apothekenzubereitung) 1x täglich vaginal
Mikronisiertes Progesteron 200 mg (UTROGESTAN 100 mg-Kapseln) 1x2 tgl. vaginal
Progesteron-Support
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Progesteron bei Zwillings- oder
Drillingsschwangerschaften nicht empfohlen
Progesteron bei liegender Cerclage, pos. Fibronektintest, während oder nach Tokolyse nicht empfohlen
Keine orale Gabe
Progesteron-Support
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Cerclage n. Konisation häufig (Obstet Gynecol 2007)
beschrieben: Koni+Cerclage Daten:
Cerclage; Cx <25mm 2nd trim, Einlinge Meta-Analyse RCTs (Berghella 2010) Z. n. Frühgeburt RR 0.61
Zunahme Frühgeburt Zwillinge RR 2.15 (Berghella 2005)
prophylaktische Cerclage n. Konisation vermindert nicht Risiko für Frühgeburten; n=69; retrospektiv (Zeisler 1997)
Gefahr: vorzeitige Wehen, BSP, Infektion
Cerclage
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Grav.: 5-8% auffälliger PAP CIN III Progression 0-10% Mikroinvasion Regression CIN: 23 bis 70% Kolposkopie/Biospie/Re-Kolposkopie; keine ECC CIN I: Ko p.p. Konisation bis SSW 16-20 bei Invasion Vag. Geburt ev. besser als Sectio LLETZ, Messerkoni: Frühgeburtsrisiko ev. Infektionsscreening, Cx-Sono, Progesteron,
Cerclage bei belasteter Anamnese
Zusammenfassung
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