Kolorektales KarzinomKolorektales Karzinom (Darmkrebs)(Darmkrebs)
FRÜHERKENNUNG, DIAGNOSE, FRÜHERKENNUNG, DIAGNOSE, THERAPIE, NACHSORGETHERAPIE, NACHSORGE
bearbeitet von:
Prof. Dr. J. F. Riemann1)
Priv.- Doz. Dr. A. Eickhoff 2)
1) Gastro-Liga und Stiftung LebensBlicke, ehem. Direktor der Medizinischen Klinik C,Klinikum Ludwigshafen gGmbH
2) Medizinische Klinik II, Klinikum Hanau gGmbH
DARMKREBSDARMKREBS
FRÜHERKENNUNGFRÜHERKENNUNG
Krebsneuerkrankungen in DeutschlandKrebsneuerkrankungen in Deutschlandim Jahr 2008im Jahr 2008
Robert-Koch-Institut 2008
MännerMänner ProzentProzent
Prostata Prostata 25,425,4
DarmDarm 16,216,2
Lunge Lunge 14,314,3
HarnblaseHarnblase 9,39,3
Magen Magen 4,84,8
NiereNiere 4,74,7
Mund u. RachenMund u. Rachen 3,33,3
FrauenFrauen ProzentProzent
Brust Brust 27,827,8
DarmDarm 17,517,5
LungeLunge 6,46,4
GebärmutterkörperGebärmutterkörper 5,75,7
EierstockEierstock 4,74,7
HautHaut 4,14,1
MagenMagen 3,83,8
DARMKREBSDARMKREBSHINTERGRUNDHINTERGRUND
Darmkrebs ist zweithäufigste Krebstodesursache in Darmkrebs ist zweithäufigste Krebstodesursache in DeutschlandDeutschland
Ca. 26.000 Menschen sterben jährlich an den Folgen Ca. 26.000 Menschen sterben jährlich an den Folgen des Darmkrebsesdes Darmkrebses
Ca. 73.000 Personen erkranken alleine in Deutschland Ca. 73.000 Personen erkranken alleine in Deutschland jährlich neu an Darmkrebsjährlich neu an Darmkrebs
Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines KRK: 6-7%Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines KRK: 6-7%
DARMKREBS- PRIMÄRPRÄVENTIONDARMKREBS- PRIMÄRPRÄVENTION WAS SIE TUN KÖNNENWAS SIE TUN KÖNNEN
Ernährung:Ernährung:30-35g Ballaststoffe pro Tag von verschiedenen 30-35g Ballaststoffe pro Tag von verschiedenen Nahrungsmitteln (5 Portionen Obst und Gemüse)Nahrungsmitteln (5 Portionen Obst und Gemüse)Fett, rotes Fleisch und Alkohol reduzierenFett, rotes Fleisch und Alkohol reduzieren
Lebensstiländerung:Lebensstiländerung:NikotinkarenzNikotinkarenzkörperliche Aktivität erhöhenkörperliche Aktivität erhöhen(30-60 Min. moderate Bewegung pro Tag)(30-60 Min. moderate Bewegung pro Tag)Normalgewicht anstreben (BMI < 25)Normalgewicht anstreben (BMI < 25)
TeilnahmeTeilnahme an Vorsorgeuntersuchungenan Vorsorgeuntersuchungen
Effekt von Mikronährstoffen und Medikamenten noch nicht Effekt von Mikronährstoffen und Medikamenten noch nicht eindeutig belegteindeutig belegt
Diskutierte Ansätze:Diskutierte Ansätze:CalciumCalciumFolsäureFolsäureAspirin / NSARAspirin / NSARÖstrogeneÖstrogeneUrsodeoxycholsäureUrsodeoxycholsäurePhytopharmakaPhytopharmakaAntioxydantienAntioxydantien
Derzeit keine Empfehlungen! Derzeit keine Empfehlungen! S3-Leitline KRK 2008S3-Leitline KRK 2008
DARMKREBS - PRIMÄRPRÄVENTIONDARMKREBS - PRIMÄRPRÄVENTION
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG KARZINOGENESEKARZINOGENESE
Normalleichte
Dysplasiemittelschw. Dysplasie Karzinom
CChromosomenhromosomenInInstabilitäts-Pathwaystabilitäts-Pathway
schwere Dysplasie
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG CIN CIN PathwayPathway
Chung et al Gastroenterology 2010
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG Serrated-PathwaySerrated-Pathway
Leggett et al Gastroenterology 2010
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG Mikrosatelliteninstabilität (MSI)Mikrosatelliteninstabilität (MSI)
Boland et al Gastroenterology 2010
Normales Epithel
MSI Adenom
MSI Karzinom
MLH1, MSH2, MLH1, MSH2, MSH6MSH6, MSH3, PMS1, PMS2
TGFRBR2 IGFIIR
Bax, MBD4, E2F4, TCF-4
Hypermethylierung
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG HEILUNGSCHANCEHEILUNGSCHANCE
Die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Die Überlebenswahrscheinlichkeit bei Dickdarmkrebs ist stadienabhängigDickdarmkrebs ist stadienabhängig
Wird der Krebs im ersten Stadium erkannt, Wird der Krebs im ersten Stadium erkannt, besteht eine Heilungschance von über 90%besteht eine Heilungschance von über 90%
DARMKREBSDARMKREBSRISIKOVERTEILUNGRISIKOVERTEILUNG
SporadischSporadisch 74 %74 %
Pos. FamilienanamnesePos. Familienanamnese 17,5 %17,5 %
Hereditäres kolorektales Karzinom Hereditäres kolorektales Karzinom
ohne Polyposis (HNPCC)ohne Polyposis (HNPCC) 5 %5 %
Familiäre Adenomatöse Polyposis Familiäre Adenomatöse Polyposis
(FAP)(FAP) 1%1%
Chronisch entzündliche Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen (CED)Darmerkrankungen (CED) 1 %1 %
Diabetes mellitus Typ 2Diabetes mellitus Typ 2 1,5%
DARMKREBSDARMKREBSLebenszeitrisikoLebenszeitrisiko
Jasperson et al. Gastroenterology 2010Jasperson et al. Gastroenterology 2010
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGMASSNAHMEN – ASYMPTOMATISCHE BEVÖLKERUNGMASSNAHMEN – ASYMPTOMATISCHE BEVÖLKERUNG
FrüherkennungsmaßnahmenFrüherkennungsmaßnahmen (mit Evidenzgrad)::
jährlicher Okkultbluttest (gFOBT) ab 50 (iFOBT in Vorb.)jährlicher Okkultbluttest (gFOBT) ab 50 (iFOBT in Vorb.)(Grad der Empfehlung: A, Evidenz: Ia)
seit Oktober 2002: Vorsorgekoloskopie ab vollendetemseit Oktober 2002: Vorsorgekoloskopie ab vollendetem55. Lebensjahr von Krankenkassen zugelassen, 55. Lebensjahr von Krankenkassen zugelassen, Wiederholung nach 10 JahrenWiederholung nach 10 Jahren(Grad der Empfehlung: A/B, Evidenz: II-2)
Neuere Screening- Untersuchungen im Serum noch nicht hinreichend Neuere Screening- Untersuchungen im Serum noch nicht hinreichend evaluiert (z.B. Septin 9 DNA methylation assay)evaluiert (z.B. Septin 9 DNA methylation assay)
Öffentlichkeitsarbeit und Aufklärung von Bevölkerung und Öffentlichkeitsarbeit und Aufklärung von Bevölkerung und ärztlichen Kollegenärztlichen Kollegen
DGVS Leitlinie: Z Gastroenterol 2008DGVS Leitlinie: Z Gastroenterol 2008
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG OKKULTBLUTTESTUNG (FOBT)OKKULTBLUTTESTUNG (FOBT)
VORTEILE:VORTEILE:
ubiquitär verfügbarubiquitär verfügbar
einfach in der einfach in der DurchführungDurchführung
preiswertpreiswert
signifikante Reduktion signifikante Reduktion der Inzidenzder Inzidenz
NACHTEILE:NACHTEILE:
Sensitivität max. Sensitivität max. 50%, Spezifität 90% 50%, Spezifität 90% (Verbesserung durch (Verbesserung durch immunologische immunologische Stuhltestes ( iFOBT ) Stuhltestes ( iFOBT ) inzwischen belegt)inzwischen belegt)
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG IMMUNOLOGISCHE FOBT (iFOBT)IMMUNOLOGISCHE FOBT (iFOBT)
Sensitivität >gFOBTSensitivität >gFOBT (Karzinom, Adenom) (Karzinom, Adenom)
In In anderen Ländernanderen Ländern bereits bereits StandardStandard (Japan) (Japan)
Spezifität abhängig vom Cut-offSpezifität abhängig vom Cut-off
Nicht blutenden Läsionen werden nicht erkanntNicht blutenden Läsionen werden nicht erkannt
Höherer Preis (15€ vs. 5€)Höherer Preis (15€ vs. 5€)
Erforderliche Anzahl von untersuchten Stuhlproben?Erforderliche Anzahl von untersuchten Stuhlproben?
TestsTests verschiedener Anbieter verschiedener Anbieter vergleichbarvergleichbar??
Dezentrale Auswertung = zentrale Auswertung?Dezentrale Auswertung = zentrale Auswertung?
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG KOLOSKOPIEKOLOSKOPIE
VORTEILE:VORTEILE:
Kolon komplett Kolon komplett einsehbareinsehbar
Biopsie und Biopsie und Polypektomie Polypektomie möglichmöglich
höchste Sensitivität höchste Sensitivität und Spezifitätund Spezifität
NACHTEILE:NACHTEILE:
invasivinvasiv
(geringe) Komplikationsrate(geringe) Komplikationsrate
komplette Darmreinigung komplette Darmreinigung nötignötig
noch keine allgemeine noch keine allgemeine AkzeptanzAkzeptanz
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGINNOVATIVE SCREENINGVERFAHRENINNOVATIVE SCREENINGVERFAHREN
ZielZiel:: Erhöhung der Teilnahme amErhöhung der Teilnahme amScreening durch Erweiterung Screening durch Erweiterung
der der AngebotspaletteAngebotspalette
Kolon- KapselKolon- Kapsel (CT – Strahlenexposition?! )- /MR- (CT – Strahlenexposition?! )- /MR-
Kolonographie (noch experimentell)Kolonographie (noch experimentell) Neuere Endoskopie- Systeme: z.B.Neuere Endoskopie- Systeme: z.B.
selbst navigierendselbst navigierend
CT- KolonographieCT- Kolonographie
Kolon- Kapsel
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGSCREENING VON RISIKOPATIENTENSCREENING VON RISIKOPATIENTEN
Verwandte 1. Grades eines Pat. mit KRK: Verwandte 1. Grades eines Pat. mit KRK: Koloskopie 10 Jahre vor dem Erstdiagnose-Alter des Indexpatienten; Koloskopie 10 Jahre vor dem Erstdiagnose-Alter des Indexpatienten; bei Auftreten des Karzinoms vor dem 60. Lj. Koloskopie der bei Auftreten des Karzinoms vor dem 60. Lj. Koloskopie der Verwandten spätestens ab dem 40. Lj.Verwandten spätestens ab dem 40. Lj.
HNPCC ( Lynch-Syndrom ) (Amsterdam/Bethesda-HNPCC ( Lynch-Syndrom ) (Amsterdam/Bethesda-Kriterien): MSI in KRK Gewebe suchen bei Indexpat., Kriterien): MSI in KRK Gewebe suchen bei Indexpat., erste genetische Beratung bei Risikopersonen mit 18. Jahrenerste genetische Beratung bei Risikopersonen mit 18. JahrenKoloskopie Screening ab 25 Lj. jährlichKoloskopie Screening ab 25 Lj. jährlich
FAP: APC-Gen bei 80 – 100 % positivFAP: APC-Gen bei 80 – 100 % positivKoloskopie bei Trägern des APC-Gens, Sigmoidoskopie bei Kindern ab Koloskopie bei Trägern des APC-Gens, Sigmoidoskopie bei Kindern ab 10. Lj. Jährlich, Augenhintergrund10. Lj. Jährlich, Augenhintergrund
TEILNAHME AN TEILNAHME AN
KREBSFRÜHERKENNUNGS-KREBSFRÜHERKENNUNGS-MASSNAHMEN (FOBT) IN MASSNAHMEN (FOBT) IN DEUTSCHLAND IM JAHR DEUTSCHLAND IM JAHR
20022002
Männer:Männer: ca. 17%ca. 17%
Frauen:Frauen: ca. 34%ca. 34%
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGAKZEPTANZAKZEPTANZ
TEILNAHME AN TEILNAHME AN VORSORGE-KOLOSKOPIE VORSORGE-KOLOSKOPIE
SEIT 10/2002SEIT 10/2002
Bis 2009 ca. 4,5 Mio. Bis 2009 ca. 4,5 Mio. UntersuchungenUntersuchungen
ca. 15-17% ca. 15-17% der Anspruchsberechtigtender Anspruchsberechtigten
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGNEUE STRATEGIENNEUE STRATEGIEN
TEILNAHME AN TEILNAHME AN VORSORGE-KOLOSKOPIE VORSORGE-KOLOSKOPIE
SEIT 10/2002SEIT 10/2002
Bis 2009 ca. 4,5 Mio. Bis 2009 ca. 4,5 Mio. UntersuchungenUntersuchungen
ca. 15-17% ca. 15-17% der Anspruchsberechtigtender Anspruchsberechtigten
„„opportunistisches opportunistisches Screening“Screening“
Was wurde erreicht ? Was wurde erreicht ? (Stand 2010)(Stand 2010)
98.734 Darmkrebsfälle 98.734 Darmkrebsfälle verhindertverhindert
47.168 Erkrankungen 47.168 Erkrankungen frühzeitig erkanntfrühzeitig erkannt
Brenner et al.; Deutsches Ärzteblatt 2010Brenner et al.; Deutsches Ärzteblatt 2010
Ziel:„Nationaler Krebsplan“:
organisiertes Einladungsverfahren
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGZIELE ZUR VERBESSERUNG DER ERGEBNISQUALITÄTZIELE ZUR VERBESSERUNG DER ERGEBNISQUALITÄT
Teilnahmerate mind. 45% (Ziel 70-75%)Teilnahmerate mind. 45% (Ziel 70-75%)
Dokumentation und Auswertung der Dokumentation und Auswertung der Screeningergebnisse erforderlichScreeningergebnisse erforderlich
UntersuchungsqualitätUntersuchungsqualität::
Komplette Koloskopie in >90%Komplette Koloskopie in >90%
Erfassung der Detektionsrate relevanter LäsionenErfassung der Detektionsrate relevanter Läsionen
Erfassung der 30-Tages-KomplikationsrateErfassung der 30-Tages-Komplikationsrate
Erfassung der Rate an IntervallkarzinomenErfassung der Rate an IntervallkarzinomenEU-Leitlinie 2011EU-Leitlinie 2011
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG BAYERISCHES MODELLPROJEKTBAYERISCHES MODELLPROJEKT
ZIELE DES PROJEKTES:ZIELE DES PROJEKTES:
Aufbrechen des Tabuthemas Darmkrebs in der Aufbrechen des Tabuthemas Darmkrebs in der breiten Bevölkerungbreiten Bevölkerung
Steigerung der Inanspruchnahme von Steigerung der Inanspruchnahme von angebotenen Früherkennungsmaßnahmenangebotenen Früherkennungsmaßnahmen
Steigerung der Akzeptanz auch bei den Steigerung der Akzeptanz auch bei den niedergelassenen Vertragsärztenniedergelassenen Vertragsärzten
Beteiligte: Deutsche Krebsgesellschaft, Krebshilfe, Beteiligte: Deutsche Krebsgesellschaft, Krebshilfe, Industrie, Krankenkassen und Ärzteverbände, MedienIndustrie, Krankenkassen und Ärzteverbände, Medien
Altenhofen et al.; Deutscher Ärzteverlag 1999Altenhofen et al.; Deutscher Ärzteverlag 1999
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG BAYERISCHES MODELLPROJEKTBAYERISCHES MODELLPROJEKT
Vor Beginn des Projektes:Vor Beginn des Projektes: Männer 11-12 %Männer 11-12 %Frauen 25-30 %Frauen 25-30 %
= Steigerung um = Steigerung um 15 % (Männer) und 15 % (Männer) und
30 % (Frauen)30 % (Frauen)
Nach Beginn des Projektes:Nach Beginn des Projektes:
14,6 17,524,4
31,526,6
57,3 5561,2
57
31,2
45-49 50-54 55-59 60-64 >65
Altersgruppe
010203040506070
Männer
Frauen
14,6 17,524,4
31,526,6
57,3 5561,2
57
31,2
45-49 50-54 55-59 60-64 >65
Altersgruppe
010203040506070
Männer
Frauen
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNG ÖFFENTLICHKEITSARBEIT: NETZWERK ÖFFENTLICHKEITSARBEIT: NETZWERK (gegründet 2003)(gegründet 2003)
KBV
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNG DARMKREBS-FRÜHERKENNUNG BEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEIT BEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEIT
Anschrift:
Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e. V.
Friedrich-List-Straße 13 D-35398 Gießen
Telefon: +49 (0) 641/9 74 81-0 Telefax: +49 (0) 641/9 74 81-18 E-mail: [email protected] www.gastro-liga.de
Spendenkonto:
Deutsche Apotheker- und Ärztebank Mannheim
Konto-Nr.: 000 294 78 46BLZ: 300 606 01
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGDARMKREBS-FRÜHERKENNUNGBEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEITBEISPIEL FÜR ÖFFENTLICHKEITSARBEIT
Anschrift:
GeschäftsstelleBremserstrasse 79D-67063 Ludwigshafen
Telefon: 0621/ 503 28 38Telefax: 0621/ 503 28 39E-Mail: [email protected]
Spendenkonten:
Sparkasse VorderpfalzKonto-Nr.: 968 BLZ: 545 500 10
BW Bank MannheimKonto-Nr.: 4961 BLZ: 600 501 01
DARMKREBSDARMKREBS
DIAGNOSEDIAGNOSE
DARMKREBS-DIAGNOSEDARMKREBS-DIAGNOSESYMPTOME
HämatochezieHämatochezie
AnämieAnämie
SchmerzenSchmerzen
GewichtsverlustGewichtsverlust
ObstipationObstipation
LeistungsknickLeistungsknick
DiarrhoeDiarrhoe
HäufigkeitHäufigkeit
DARMKREBS - DIAGNOSEDARMKREBS - DIAGNOSEPRÄOPERATIVE STAGING-DIAGNOSTIKPRÄOPERATIVE STAGING-DIAGNOSTIK
Obligat:Obligat:• Anamnese, insbes. familiäre HäufungAnamnese, insbes. familiäre Häufung• Körperliche (+ rektal-digitale!) Untersuchung, Körperliche (+ rektal-digitale!) Untersuchung,
Laborroutine + CEALaborroutine + CEA• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, EKGRöntgen-Thorax in 2 Ebenen, EKG• Vollständige Koloskopie mit Biopsie; Vollständige Koloskopie mit Biopsie;
bei nicht passierbarer Stenose: Koloskopie 3-6 Monate bei nicht passierbarer Stenose: Koloskopie 3-6 Monate postoperativ, alternativ virtuelle Kolonographiepostoperativ, alternativ virtuelle Kolonographie
• Abdominelle SonographieAbdominelle Sonographie
Optional:Optional:• CT Abdomen, CT Thorax, MRT, EUS, Zytogenetik der CT Abdomen, CT Thorax, MRT, EUS, Zytogenetik der
Tumorzellen aus Biopsie oder StuhlTumorzellen aus Biopsie oder Stuhl
DARMKREBS - DIAGNOSE DARMKREBS - DIAGNOSE TNM-KLASSIFIKATIONTNM-KLASSIFIKATION
Tx Tx nicht feststellbarnicht feststellbar
T0 T0 kein Tukein Tu
T1T1 SubmukosaSubmukosa
T2 T2 Muscularis propriaMuscularis propria
T3T3 Subserosa, nichtperit.Subserosa, nichtperit.perikol./perirect. perikol./perirect. GewebeGewebe
T4T4 andere Organe/Strukturen/ andere Organe/Strukturen/ viszerales Peritoneumviszerales Peritoneum
N0N0 keine regionären LKkeine regionären LK
N1 N1 1-3 perikolische/ 1-3 perikolische/ perirektale LKperirektale LK
N2N2 >3 “>3 “
N3N3 LK entlang der LK entlang der darmversorgenden darmversorgenden ArterienArterien
M0 keine FernmetastasenM0 keine Fernmetastasen
M1 FernmetastasenM1 Fernmetastasen
DARMKREBS - DIAGNOSE DARMKREBS - DIAGNOSE STADIENSTADIEN
UICC-StadiumUICC-Stadium TNM-StadiumTNM-Stadium
UICC IUICC I TT1/21/2, N, N00, M, M00
UICC IIUICC II TT3/43/4, N, N00, M, M00
UICC IIIUICC III jedes T, Njedes T, N1-31-3, M, M00
UICC IVUICC IV jedes T, jedes N, Mjedes T, jedes N, M11
DARMKREBS - DIAGNOSE DARMKREBS - DIAGNOSE STADIENABHÄNGIGES ÜBERLEBENSTADIENABHÄNGIGES ÜBERLEBEN
Winawer, NEJM 1993
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dukes A / UICC IDukes B / UICC IIDukes C / UICC IIIDukes D / UICC IV
Jahre
DARMKREBSDARMKREBS
THERAPIETHERAPIE
DARMKREBS - THERAPIEDARMKREBS - THERAPIE
Endoskopie (T1-Karzinom)Endoskopie (T1-Karzinom)
ChirurgieChirurgie
Chemotherapie Chemotherapie (neoadjuvant, adjuvant, (neoadjuvant, adjuvant, palliativ)palliativ)
RadiotherapieRadiotherapie(Rektum-Ca)(Rektum-Ca)
In Abhängigkeit vom Tumorstadium:In Abhängigkeit vom Tumorstadium:
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEEndoskopische ResektionEndoskopische Resektion
Prognostisch und technisch möglich bei kolorektalen T1-Karzinomen die Mukosa oder maximal die Submukosa infiltrieren
Techniken:Techniken: Endoskopische-Mukosa-Resektion (EMR)Endoskopische-Mukosa-Resektion (EMR)
Endoskopische-Submukosa-Dissektion (ESD)Endoskopische-Submukosa-Dissektion (ESD)
3% 8% 23%
LK- Metastasen Prognostische Grenze der ER: T1-sm2 !
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEEndoskopische ResektionEndoskopische Resektion
Piece-meal EMR
En bloc Resektion: 77-92%Perforation: 4%Blutung: 7%
Lokalrezidiv: 0-11%Metachr. Karzinome: 3,4-
10,2%
En-bloc ESD im Kolon
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEEndoskopische Resektion von T1-KarzinomenEndoskopische Resektion von T1-Karzinomen
Exzision in toto Nein
Ja
Differenzierungsgrad G3/4
G1/2
Lymphgefäßeinbrüche Ja
Nein
Tiefeninfiltration Sm3
Sm1/2
Tumorzelldissoziation mäßig/stark
OP-Indikation
Keine OP
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEOPERATIONOPERATION
Onkologisch radikale Tumorresektion unter Mitnahme der lokoregionären Lymphknoten entsprechend der Gefäßversorgung
Operationsziele:Operationsziele:
R0-ResektionR0-Resektion
Dekompression des KolonsDekompression des Kolons
Wiederherstellung der KontinuitätWiederherstellung der Kontinuität
Laparoskopische Resektion möglichLaparoskopische Resektion möglich
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE NEOADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)NEOADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)
Empfehlung:Empfehlung: UICC-Stadium I: keine perioperative TherapieUICC-Stadium I: keine perioperative Therapie UICC-Stadium II und III: neoadjuvante Radiotherapie (5x5Gy) oder UICC-Stadium II und III: neoadjuvante Radiotherapie (5x5Gy) oder
Radiochemotherapie (5FU, ggf. Folinsäure)Radiochemotherapie (5FU, ggf. Folinsäure) SondersituationSondersituation:: cT1/2-Karzinome mit fraglichem LK- Befall: primäre cT1/2-Karzinome mit fraglichem LK- Befall: primäre
OP, ggf. adjuvante RCT bei pN+OP, ggf. adjuvante RCT bei pN+
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (REKTUM-CA)
Empfehlung: Empfehlung:
Bei primärer OP (Bei primärer OP (ohneohne neoadjuvante Therapie): neoadjuvante Therapie):
- UICC Stadium I: bei R0 Resektion: keine adjuvante Therapie- UICC Stadium I: bei R0 Resektion: keine adjuvante Therapie
- UICC-Stadium II und III: adjuvante Radiocheomotherapie- UICC-Stadium II und III: adjuvante Radiocheomotherapie
Nach neoadjuvanter Radio(chemo)therapie: Nach neoadjuvanter Radio(chemo)therapie:
-- adjuvante Chemotherapie unabhängig vom postoperativen adjuvante Chemotherapie unabhängig vom postoperativen Tumorstadium (also auch bei kompletter Remission oder Tumorstadium (also auch bei kompletter Remission oder UICC-Stadium I und II) indiziert.UICC-Stadium I und II) indiziert.
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) IADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) I
Ziel: Reduktion der Rezidivrate (mikroskopische Metastasierung!)Ziel: Reduktion der Rezidivrate (mikroskopische Metastasierung!)
Voraussetzungen:Voraussetzungen:
- R0-Resektion- R0-Resektion
- Chemotherapeutika mit hoher Ansprechrate für Tumor (>50 %)- Chemotherapeutika mit hoher Ansprechrate für Tumor (>50 %)
- Beginn innerhalb 6 Wochen postoperativ- Beginn innerhalb 6 Wochen postoperativ
Kontraindikationen: (Auswahl)Kontraindikationen: (Auswahl)
- Leberzirrhose Child Pugh B und C- Leberzirrhose Child Pugh B und C
- Herzinsuffizienz NYHA III/IV- Herzinsuffizienz NYHA III/IV
- (prä-)terminale Niereninsuffizienz- (prä-)terminale Niereninsuffizienz
Alter ist KEINE Kontraindikation! Aber: FOLFOX mit mehr Alter ist KEINE Kontraindikation! Aber: FOLFOX mit mehr Nebenwirkungen bei Patienten >70 Jahre! (hier 5-FU/ LV erste Option )Nebenwirkungen bei Patienten >70 Jahre! (hier 5-FU/ LV erste Option )
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) IIADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) II
UICC- Stadium IUICC- Stadium I nach R0- Resektion: nach R0- Resektion: keinekeine adjuvante Therapieadjuvante Therapie
UICC- Stadium IIUICC- Stadium II nach R0- Resektion: nach R0- Resektion:
- adjuvante Chemotherapie - adjuvante Chemotherapie kannkann durchgeführt werden: durchgeführt werden:
- sie „sollte erwogen werden“ z.B. bei Patienten mit Risikofaktoren - sie „sollte erwogen werden“ z.B. bei Patienten mit Risikofaktoren (T4-Stadium, Tumorperforation/-einriss, Operation unter Notfall-(T4-Stadium, Tumorperforation/-einriss, Operation unter Notfall-bedingungen, Anzahl untersuchter Lymphknoten<12)bedingungen, Anzahl untersuchter Lymphknoten<12)
- Substanzen: Fluoropyrimidine als Monotherapie- Substanzen: Fluoropyrimidine als Monotherapie
Benefit für Stadium II zunehmend in Frage gestellt Benefit für Stadium II zunehmend in Frage gestellt (O‘Connor, JCO 2011)(O‘Connor, JCO 2011)
- - Cave:Cave: keine Therapie bei Mikrosatelliteninstabilität keine Therapie bei Mikrosatelliteninstabilität (Andre et al., JCO2010)(Andre et al., JCO2010)
UICC- Stadium IIIUICC- Stadium III nach R0- Resektion: adjuvante Therapie nach R0- Resektion: adjuvante Therapie indiziertindiziert
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) IIIADJUVANTE CHEMOTHERAPIE (KOLON-CA) III
StandardtherapieStandardtherapie im UICC-Stadium III (jedes T, N1-3, M0): im UICC-Stadium III (jedes T, N1-3, M0):
FOLFOX- Protokoll: 5-FU + Folinsäure+ Oxaliplatin (Eloxatin®) oderFOLFOX- Protokoll: 5-FU + Folinsäure+ Oxaliplatin (Eloxatin®) oder
XELOX- Protokoll: Capecitabine XELOX- Protokoll: Capecitabine + Oxaliplatin (vergleichbare + Oxaliplatin (vergleichbare Effektivität wie FOLFOX (XELOXA-Studie)) Effektivität wie FOLFOX (XELOXA-Studie))
bei KI gegen Oxaliplatin orale Fluoropyrimide als Monotherapie bei KI gegen Oxaliplatin orale Fluoropyrimide als Monotherapie indiziertindiziert
Kombination mit Kombination mit BiologicalsBiologicals bislang bislang nichtnicht effektiv (NSABP-Co8, effektiv (NSABP-Co8, No147-Studie und Avant-Studie, Ergebnisse PETACC-8 stehen aus)No147-Studie und Avant-Studie, Ergebnisse PETACC-8 stehen aus)
Prädiktive Marker:Prädiktive Marker: -BRAF-Mutation-BRAF-Mutation
-Lokalisation rechtes Kolon-Lokalisation rechtes Kolon
-Zeit bis Rezidiv <18 Monate-Zeit bis Rezidiv <18 Monate
DARMKREBS – THERAPIE DARMKREBS – THERAPIE OPERABLE LEBERMETASTASENOPERABLE LEBERMETASTASEN
FONG-ScoreFONG-Score
jeweils ein Punkt für:
Größe der Einzelmetastase >5cm
Krankheitsfreies Intervall <12 Monate
Anzahl der Metastasen >1
Nodal positiver Primärtumor
CEA präoperativ >200 ng/ml
Schmiegel et al.; S3-Leitlinie KRK, Z Gastroenterol 2008Schmiegel et al.; S3-Leitlinie KRK, Z Gastroenterol 2008
DARMKREBS – THERAPIE DARMKREBS – THERAPIE RESEKTION VON ISOLIERTEN RESEKTION VON ISOLIERTEN LEBER-/LUNGENMETASTASENLEBER-/LUNGENMETASTASEN
30% aller KRK entwickeln Metastasen, primäre OP in 15-20 % 30% aller KRK entwickeln Metastasen, primäre OP in 15-20 % möglich, 5-Jahres-Überleben nach radikaler Operation 20-45 %möglich, 5-Jahres-Überleben nach radikaler Operation 20-45 %
Isolierte Metastasen (Leber, Lunge) sollen reseziert werden Isolierte Metastasen (Leber, Lunge) sollen reseziert werden (beurteilt durch erfahrenen Chirurgen)(beurteilt durch erfahrenen Chirurgen)
Fong - Score > 2: präoperativ FDG-PET - CT, da in ca. 25 % Fong - Score > 2: präoperativ FDG-PET - CT, da in ca. 25 % Änderung der therapeutischen Strategie (Zukunft: molekularer Änderung der therapeutischen Strategie (Zukunft: molekularer Rezidivscore wird klinischen FONG-Score ablösen)Rezidivscore wird klinischen FONG-Score ablösen)
Perioperative Therapie kann in den meisten Fällen heute diskutiert Perioperative Therapie kann in den meisten Fällen heute diskutiert werden werden (sofortige OP bei isolierten, kleinen Filiae):(sofortige OP bei isolierten, kleinen Filiae):- Hochsignifikante Verbesserung der PFS von 30% auf 38% Hochsignifikante Verbesserung der PFS von 30% auf 38%
(EORTC-Studie) (EORTC-Studie) aber aber (noch) (noch) keinekeine Verbesserung des Überleben Verbesserung des Überleben- daher: Benefit der frühen perioperativen Therapie ungeklärtdaher: Benefit der frühen perioperativen Therapie ungeklärt
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIONPALLIATION
Strahlen- / ChemotherapieStrahlen- / Chemotherapie
Nd-YAG-Laservaporisation Nd-YAG-Laservaporisation
Selbstexpandierende MetallstentsSelbstexpandierende Metallstents
Argon-Plasma-Koagulation Argon-Plasma-Koagulation
Adäquate SchmerzbehandlungAdäquate Schmerzbehandlung
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE Lokoregionäre VerfahrenLokoregionäre Verfahren
RFARFA
Lasertherapie Lasertherapie
Stereotaktische BestrahlungStereotaktische Bestrahlung
Möglicher Benefit und Überlebenszeitverlängerung Möglicher Benefit und Überlebenszeitverlängerung durch Kombination (z.B. intra-OP-RFA)durch Kombination (z.B. intra-OP-RFA)
Endgültige Daten stehen aus Endgültige Daten stehen aus
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE
Allgemeine EmpfehlungenAllgemeine Empfehlungen
CTX grundsätzlich indiziert wegen Überlebensvorteil (Alter CTX grundsätzlich indiziert wegen Überlebensvorteil (Alter keine KI), Beginn bei Diagnose von Tumor/ Metastasenkeine KI), Beginn bei Diagnose von Tumor/ Metastasen
Indikation zur CTX: Primärtumor kann belassen werden Indikation zur CTX: Primärtumor kann belassen werden AusnahmenAusnahmen: stenosierendes Tumorwachstum und/ oder eine : stenosierendes Tumorwachstum und/ oder eine Hb- relevante BlutungHb- relevante Blutung
Zugang zu allen verfügbaren Medikamenten ermöglichenZugang zu allen verfügbaren Medikamenten ermöglichen
R0-resektable Metastasen (Leber) sollen reseziert werden R0-resektable Metastasen (Leber) sollen reseziert werden (beurteilt durch erfahrenen Chirurgen(beurteilt durch erfahrenen Chirurgen))
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE
Klinische Einteilung der PatientenKlinische Einteilung der Patienten
Gruppe 1Gruppe 1Primär Primär
resektableresektableMetastasenMetastasen
Gruppe 2Gruppe 2PotenziellPotenziellresektableresektable
MetastasenMetastasen
Gruppe 3Gruppe 3Wahrscheinlich nieWahrscheinlich nie
resektableresektableMetastasenMetastasen
symptomatischsymptomatischrasch progredientrasch progredient
asymptomatischasymptomatischlangsame Progressionlangsame Progression
20-40%20-40%
ausschließlich Lebermetastasierungausschließlich Lebermetastasierung
60-80%60-80%
>2 Organe betroffen>2 Organe betroffen
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE
Strategien – M1: isolierte, irresektable Leber-/LungenfiliaeStrategien – M1: isolierte, irresektable Leber-/Lungenfiliae CTx bei irresektablen Leber-M1: systemische TherapieCTx bei irresektablen Leber-M1: systemische Therapie
Wichtig:Wichtig: regelmäßige Evaluation einer möglichen sekundären regelmäßige Evaluation einer möglichen sekundären
Resektabilität (RECIST-Kriterien)Resektabilität (RECIST-Kriterien) Therapieziel Remissionsinduktion: Wahl der primär Therapieziel Remissionsinduktion: Wahl der primär effektivsteneffektivsten
Kombinationstherapie (FOLFOXIRI), intensivierte Therapie mit Kombinationstherapie (FOLFOXIRI), intensivierte Therapie mit
Antikörper (CELIM-Studie) nicht effektiverAntikörper (CELIM-Studie) nicht effektiver K-ras-Testung bei Einsatz von EGFR-Antikörpern!K-ras-Testung bei Einsatz von EGFR-Antikörpern! Die Hepatotoxizität der CTx (z. B.Chemotherapie-Die Hepatotoxizität der CTx (z. B.Chemotherapie-
assoziierte Steatohepatitis (CASH)) entscheidend für Therapiedauer assoziierte Steatohepatitis (CASH)) entscheidend für Therapiedauer vor OP (abhängig von Zyklenzahl, in differentialtherapeutische vor OP (abhängig von Zyklenzahl, in differentialtherapeutische Entscheidung und OP- Planung miteinbeziehen!)Entscheidung und OP- Planung miteinbeziehen!)
Resektion der Ausgangsläsionen anstrebenResektion der Ausgangsläsionen anstreben
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE
Strategien – M1 symptomatischStrategien – M1 symptomatisch
Patienten mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen Patienten mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen
oder raschem Progress sollten unter Berücksichtigung des oder raschem Progress sollten unter Berücksichtigung des
Allgemeinzustandes des Patienten eine möglichst effektive Allgemeinzustandes des Patienten eine möglichst effektive
Kombinationstherapie erhalten Kombinationstherapie erhalten (intensivierte Therapie)(intensivierte Therapie)
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE
Strategien – weniger intensive TherapieStrategien – weniger intensive Therapie Infusionale Protokolle und orale Fluoropyrimidine sindInfusionale Protokolle und orale Fluoropyrimidine sind
hinsichtlich der Hämatotoxizität günstiger als 5-FU-Bolus (Mayo-hinsichtlich der Hämatotoxizität günstiger als 5-FU-Bolus (Mayo-
Protokoll)Protokoll) Bei Patienten mit multiplen Metastasen ohne Option für Resektion Bei Patienten mit multiplen Metastasen ohne Option für Resektion
nach Metastasenrückbildung ohne tumorbezogene Symptome oder nach Metastasenrückbildung ohne tumorbezogene Symptome oder
Organkomplikationen und/oder schwerer Komorbidität kann eine Organkomplikationen und/oder schwerer Komorbidität kann eine
MonotherapieMonotherapie als Erstlinientherapie eingesetzt werden als Erstlinientherapie eingesetzt werden Fluoropyrimidin-Monotherapie: orale 5 FU-Gabe (Capecitabine) ! Fluoropyrimidin-Monotherapie: orale 5 FU-Gabe (Capecitabine) !
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE PALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – FIRST LINEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – FIRST LINE
Standard- Kombinationstherapie (keine Wertung):Standard- Kombinationstherapie (keine Wertung):Folfox = Folfiri (Bolusprotokolle (IFL) obsolet)Folfox = Folfiri (Bolusprotokolle (IFL) obsolet) XELOX = Folfox (+/- Bev)XELOX = Folfox (+/- Bev) CapIri: Datenlage schlechter, dennoch EmpfehlungCapIri: Datenlage schlechter, dennoch Empfehlung
(mit Dosisreduktion, siehe Zulassung)(mit Dosisreduktion, siehe Zulassung) FOLFOXIRI (vor allem vor Lebermetastasenresektion)FOLFOXIRI (vor allem vor Lebermetastasenresektion) Fluoropyrimidin + Bevacizumab Fluoropyrimidin + Bevacizumab Oxaliplatin + Fluoropyrimidin (5-FU oder Cape) + BevacizumabOxaliplatin + Fluoropyrimidin (5-FU oder Cape) + Bevacizumab Folfiri + BevacizumabFolfiri + Bevacizumab Folfox + Cetuximab* Folfox + Cetuximab* (zugelassen, aber keine generelle Empfehlung)(zugelassen, aber keine generelle Empfehlung) Folfox + Panitumumab*Folfox + Panitumumab* Folfiri + Cetuximab* Folfiri + Cetuximab* (benefit nur marginal)(benefit nur marginal)*nur bei K-ras Wildtyp-Expression im Tumor
Entscheidung über Biologicals in der First line- Therapie je nach Allokation in die Entscheidung über Biologicals in der First line- Therapie je nach Allokation in die Patientengruppen 1-3 !Patientengruppen 1-3 !
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – 2nd/3rd LINEPALLIATIVE CHEMOTHERAPIE – 2nd/3rd LINE
Kombinationstherapie - genannte Protokolle (keine Wertung)Kombinationstherapie - genannte Protokolle (keine Wertung)
nach Progress nur Irinotecan weiter, nicht Cetuximab oder Bev.nach Progress nur Irinotecan weiter, nicht Cetuximab oder Bev. Folfiri, Folfox, CapoxFolfiri, Folfox, Capox Irinotecan + Cetuximab* (nach Irinotecan-Versagen)Irinotecan + Cetuximab* (nach Irinotecan-Versagen) Folfox + BevacizumabFolfox + Bevacizumab Mitomycin + FluoropyrimidinMitomycin + Fluoropyrimidin
Monotherapie (Drittlinientherapie)Monotherapie (Drittlinientherapie) Cetuximab* (keine Zulassung)Cetuximab* (keine Zulassung) Panitumumab*Panitumumab* nichtnicht Irinotecan mono Irinotecan mono*nur bei K-ras Wildtyp-Expression im Tumor
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEDeeskalations- und Stop-and-Go-StrategienDeeskalations- und Stop-and-Go-Strategien
OPTIMOX-Protokolle: Ziel Reduktion der Oxaliplatin-ToxizitätOPTIMOX-Protokolle: Ziel Reduktion der Oxaliplatin-Toxizität
FOLFOX 4 und 7 für 6 Zyklen gefolgt von 12 Zyklen LV+5-FU („Stop-FOLFOX 4 und 7 für 6 Zyklen gefolgt von 12 Zyklen LV+5-FU („Stop-and-Go“)and-Go“)
Aktuelle Studien mit Biologicals (COIN, MACRO, NORDIC, ACT)Aktuelle Studien mit Biologicals (COIN, MACRO, NORDIC, ACT) Fazit: Fazit: keinekeine Unterlegenheit des „Stop-and-Go“ Konzepts Unterlegenheit des „Stop-and-Go“ Konzepts
Offene FragenOffene Fragen Dauer der Induktionstherapie?Dauer der Induktionstherapie? Dauer der Deeskalation/“Stop-and-Go“-Phase (bis Progression Dauer der Deeskalation/“Stop-and-Go“-Phase (bis Progression oder oder
fix)?fix)? Stellenwert der Biologicals in der Erhaltungstherapie?Stellenwert der Biologicals in der Erhaltungstherapie? Subgruppenanalysen und Evaluation von Biomarkern?Subgruppenanalysen und Evaluation von Biomarkern?
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEk-ras Statusk-ras Status
Prädiktiver Marker für Ansprechen bei Therapie mit Prädiktiver Marker für Ansprechen bei Therapie mit Cetuximab und Panitumumab= Cetuximab und Panitumumab= keinkein benefit bei k-ras- benefit bei k-ras-
Mutation!Mutation!
ZUSAMMENFASSUNGZUSAMMENFASSUNGanti-EGFR Antikörperanti-EGFR Antikörper
KRAS-WildtypKRAS-Wildtyp vergleichbare Effektivität von vergleichbare Effektivität von FOLFIRIFOLFIRI und und FOLFOXFOLFOX Kombination mit infusionalem FluoropyrimidinKombination mit infusionalem Fluoropyrimidin keinekeine Kombination von Cetuximab mit Kombination von Cetuximab mit Capecitabin + OxaliplatinCapecitabin + Oxaliplatin keinekeine Kombination von Cetuximab mit Kombination von Cetuximab mit Bolus-5-FU + OxaliplatinBolus-5-FU + Oxaliplatin gleiches gilt prinzipiell ebenso für Panitumumab (aber: Zulassung gleiches gilt prinzipiell ebenso für Panitumumab (aber: Zulassung
derzeit nur als Monotherapie in 2derzeit nur als Monotherapie in 2ndnd-line)-line)
KRAS-MutationKRAS-Mutation keine Gabe von Cetuximab (neg. Effekt in Kombination mit Oxalipl.)keine Gabe von Cetuximab (neg. Effekt in Kombination mit Oxalipl.) bei KRAS codon 13 Mutation Hinweise für pos. Effektivität von bei KRAS codon 13 Mutation Hinweise für pos. Effektivität von CetuximabCetuximab
BRAF-MutationBRAF-Mutation schlechte Prognose, aber Hinweise für Benefit von Cetuximabschlechte Prognose, aber Hinweise für Benefit von Cetuximab
ZUSAMMENFASSUNGZUSAMMENFASSUNGanti-VEGF Antikörperanti-VEGF Antikörper
KRAS-/ BRAF-MutationKRAS-/ BRAF-Mutation
limitierte Datenlage:limitierte Datenlage:
KRAS-Status negativ prädiktiv KRAS-Status negativ prädiktiv
BRAF-Status wahrscheinlich prognostisch, aber nicht prädiktiv BRAF-Status wahrscheinlich prognostisch, aber nicht prädiktiv relevantrelevant
Chemotherapie-BackboneChemotherapie-Backbone keine gesicherte Relevanzkeine gesicherte Relevanz
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEAktuelles zur “Targeted“ TherapieAktuelles zur “Targeted“ Therapie
Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI)Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI)
aktuell 2 Substanzen verfügbar: Aflibercept und Regorafenib aktuell 2 Substanzen verfügbar: Aflibercept und Regorafenib (Benefit in 2 Phase-III-Studien, u.a. VELOUR-Studie)(Benefit in 2 Phase-III-Studien, u.a. VELOUR-Studie)
Nur in Studien und Kombination mit Standard-ChemotherapieNur in Studien und Kombination mit Standard-Chemotherapie
Kombination von Anti-VEGF und Anti-EGFR (duale Inhibierung Kombination von Anti-VEGF und Anti-EGFR (duale Inhibierung der Angiogenese und EGFR)der Angiogenese und EGFR)
kein Benefit !kein Benefit ! deutlich mehr Nebenwirkungen und Komplikationendeutlich mehr Nebenwirkungen und Komplikationen
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIE“Intelligenter“ Einsatz der vorhandenen Substanzen“Intelligenter“ Einsatz der vorhandenen Substanzen
Zugelassene Zugelassene SubstanzenSubstanzen
5-FU/LV5-FU/LV
CapecitabinCapecitabin
IrinotecanIrinotecan
OxaliplatinOxaliplatin
BevacizumabBevacizumab
CetuximabCetuximab
PanitumumabPanitumumab
Klinische Einordnung der Patienten
Gruppe 1Gruppe 2Gruppe 3
Molekularbiologische Zuordnung
Pharmakodynamische Parameter
Definition genomischer Varianten auf Keimbahn
Ebene
geeignet K-ras (EGFR, MSI?)
DPD, CD, TS, TP, Topo-I, UGT-1
SNP-Analysen
DARMKREBS – THERAPIEDARMKREBS – THERAPIEAnsprechen auf systemische TherapieAnsprechen auf systemische Therapie
„„Beyond RECIST“ (Beyond RECIST“ (RResponse esponse EEvaluation valuation CCriteria riteria IIn n SSolid olid TTumors)umors) RECIST-Ansprechen korreliert häufig nicht mit Prognose der PatientenRECIST-Ansprechen korreliert häufig nicht mit Prognose der Patienten Gründe: AK führen weniger zur Verkleinerung der Tumore, obwohl Gründe: AK führen weniger zur Verkleinerung der Tumore, obwohl
PFS und Überleben signifikant verlängert (u.a. zystische Regression PFS und Überleben signifikant verlängert (u.a. zystische Regression von Filiae)von Filiae)
Aktuelle EntwicklungenAktuelle Entwicklungen „„Wasserfallplots“= Veränderung der Tumorvolumenreduktion pro Wasserfallplots“= Veränderung der Tumorvolumenreduktion pro Einzelpatient Einzelpatient
Zukunft: Histopathologische und morphologische AnsprechparameterZukunft: Histopathologische und morphologische Ansprechparameter
DARMKREBSDARMKREBS
NACHSORGENACHSORGE
UICC-Stadium IUICC-Stadium I: :
keinekeine regelmäßige Nachsorge regelmäßige Nachsorge wegen geringer Rezidivrate und wegen geringer Rezidivrate und
günstiger Prognosegünstiger Prognose
DARMKREBS – NACHSORGEDARMKREBS – NACHSORGENACH NACH R0-RESEKTIONR0-RESEKTION EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS
DARMKREBS – NACHSORGEDARMKREBS – NACHSORGENACH NACH R0-RESEKTIONR0-RESEKTION EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS EINES KOLOREKTALEN KARZINOMS
UICC-Stadium II und IIIUICC-Stadium II und III::Untersuchung Monate
3 6 9 12 15 18 21 24 36 48 60
Anamnese, körp.Untersuch., CEA X X X X X X X
Koloskopie (X)# X
Abdomensonographie X X X X X X X
Sigmoidoskopie (Rektoskopie) * X X X X
Spiralcomputertomographiex X
Röntgen Thorax (kein Konsens)
# Nur wenn präoperativ keine komplette Koloskopie* Nur beim Rektumkarzinom ohne neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapiex Nur beim Rektumkarzinom 3 Monate nach Abschluß der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvante Strahlen-/Chemotherapie) als Ausgangsbefund