Download - Kompleks arterial switch operasyonlar
Kompleks Arterial Switch operasyonları
Dr. Rıza Türköz
Kompleks ASO dahil olanlar Kompleks ASO dahil olanlar TGA+VSD+LVOTOTGA+VSD+LVOTOTGA+AK veya interruptionTGA+AK veya interruptionTaussig Bing (DORV+subpulmonik VSD)+ arkus Taussig Bing (DORV+subpulmonik VSD)+ arkus
hipoplazisihipoplazisicTGA ASO ile birlikte Atrial Switch (Double Switch)cTGA ASO ile birlikte Atrial Switch (Double Switch)Geç simple TGA için kademeli ASO (PAB+ASO)Geç simple TGA için kademeli ASO (PAB+ASO)
Kompleks ASO dahil edilmeyenlerKompleks ASO dahil edilmeyenlerKompleks koroner anomalili TGAKompleks koroner anomalili TGATGA+VSDTGA+VSD
GirişGiriş
TGA lTGA lıı olgularin doğumda %20 olgularin doğumda %20 LVOTOLVOTO
VSD li olgularda LVOTO daha sık VSD li olgularda LVOTO daha sık ve kompleks (multilevel)ve kompleks (multilevel)
TGA+LVOTOTGA+LVOTO
TGA’da LVOTO sebepleri
Darlığın Tipi DinamikDinamikPulm Kapak anormalitesiPulm Kapak anormalitesiSubvalvüler membranSubvalvüler membranSubvalvüler fibromusk tünelSubvalvüler fibromusk tünelSeptal malaligmentSeptal malaligmentAksesuar trikuspid kapakAksesuar trikuspid kapakAksesuar mitral kapakAksesuar mitral kapakAksesuar endokardial yastık Aksesuar endokardial yastık
dokusudokusu
Birl iktel iğiIVSIVS, VSDIVS, VSDIVS, VSDVSDVSDIVS, VSDVSD
TGA+LVOTOTGA+LVOTO
Sohn YS,et al. Ann Thorac Surg 1998;66:842
Rastell i Operasyonu
Rastell i operasyonu
Konduit darlığıRezidüel veya rekürren LVOTOAritmiAmeliyat yaşı tartışmalıNonanotomik bir düzeltme Nonanotomik bir düzeltme
Geç dönemGeç dönem
REV
Nikaidoh Operasyonu
PAAo
AR
VSD
PV LCA
VSI
OperasyonOperasyon
Ao
PA
Peç
OperasyonOperasyon
Ao
OperasyonOperasyon
TGA+VSD+LVOTO
TGA+VSD+LVOTO da en çok tercih TGA+VSD+LVOTO da en çok tercih edilen Rastelli operasyonunda uzun edilen Rastelli operasyonunda uzun dönemde mortalite ve morbidite dönemde mortalite ve morbidite yüksektir. yüksektir.
Pulmoner annulusun yeterli olduğu Pulmoner annulusun yeterli olduğu olgulardaolgularda(Z değeri -2 üstünde) subvalvüler rezeksiyon ve valvatomi subvalvüler rezeksiyon ve valvatomi ile ASO iyi bir tercihdir. ile ASO iyi bir tercihdir.
TGA+VSD+LVOTO
Pulmoner annulus yetersizse Pulmoner annulus yetersizse Nikaidoh prosedürü daha anatomik bir Nikaidoh prosedürü daha anatomik bir düzeltme sağlamaktadır ve son düzeltme sağlamaktadır ve son yıllarda tercihimiz bu operasyonduryıllarda tercihimiz bu operasyondur
Ancak komplike bir operasyondur. Ancak komplike bir operasyondur. Rastelli operasyonu ile Rastelli operasyonu ile
karşılaştırıldığında uzun dönem karşılaştırıldığında uzun dönem komplikasyonların daha az komplikasyonların daha az görülmektedir.görülmektedir.
ASO+VSD+ istmus ve arkus rekonstrüksiyonu
TGA+Aortik ark darlığı nadirdirTGA+Aortik ark darlığı nadirdir
DORV özellikle Aortik ark darlığıDORV özellikle Aortik ark darlığıSubpulmonik VSD ile (Subpulmonik VSD ile (Taussig-Bing) sık (%50) sık (%50)
Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA olguları i le olmayan TGA olguları olguları i le olmayan TGA olguları
arasında kardiyak morfoloji farklıdırarasında kardiyak morfoloji farklıdır
VSD ile birlikte konal septumda malalignment daha sıktır.VSD ile birlikte konal septumda malalignment daha sıktır. RV hipoplazisi daha sıktırRV hipoplazisi daha sıktır Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan yana Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan yana
ilişki daha fazladır. ilişki daha fazladır. Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter
anomalisi daha sıktır. anomalisi daha sıktır. Yan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha sıktırYan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha sıktır
Aorta ile PA arasında çap farkı çok fazladırAorta ile PA arasında çap farkı çok fazladır
Arkus ve istmus hipoplazisi olan Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA olgularında cerrahi mortalite TGA olgularında cerrahi mortalite
yüksektiryüksektirHipoplazik aortanın rekonstruksiyonu Hipoplazik aortanın rekonstruksiyonu
Uzun TCAUzun TCA Günümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altındaGünümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altında KPB süresinin uzun olmasıKPB süresinin uzun olması
Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD kapatılması zorkapatılması zor
Konal septuma bağlı RVOT darlıkKonal septuma bağlı RVOT darlıkRV hipoplazisiRV hipoplazisiKoroner transferinin daha zor olmasıKoroner transferinin daha zor olması
Koroner anomalisinin daha sık olmasıKoroner anomalisinin daha sık olması Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkı Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkı
Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler
PHT daha fazla olmasıPHT daha fazla olması
ASO+VSD+ istmus ve arkus ASO+VSD+ istmus ve arkus rekonstrüksiyonu Operasyon rekonstrüksiyonu Operasyon
tekniğitekniğiİnnominat arter veya Ass İnnominat arter veya Ass
aorta kanülasyonu (sağ-aorta kanülasyonu (sağ-lateral) lateral)
KPB 22-24KPB 22-24ºº C soğurken C soğurken PDA divizyonu, PA PDA divizyonu, PA
dalları, brakiosefalik dalları, brakiosefalik damarlar ve dess aorta damarlar ve dess aorta disseksiyonudisseksiyonu
İnnominat arter veya sol İnnominat arter veya sol karotis distaline KK, karotis distaline KK, distalde dess aorta side distalde dess aorta side klemp klemp SSP+miyokardiyal SSP+miyokardiyal
perfüzyon altında perfüzyon altında
Aorta rekonst Aorta rekonst Otojen perikardOtojen perikard Sığır perikardSığır perikard
Kısa TCA (5-10 dk) Kısa TCA (5-10 dk) Aortik kanül seviyesinde Aortik kanül seviyesinde
rekonstruksiyonrekonstruksiyon KPB 10 dk tam debi sonrası KPB 10 dk tam debi sonrası
KKKKVSD kapatılması VSD kapatılması Edward Bove tekniği ile Edward Bove tekniği ile
arteriyal switch ameliyatarteriyal switch ameliyatRestriktif atrial ilişkiye izin Restriktif atrial ilişkiye izin
verilmesi verilmesi
Operasyon tekniğiOperasyon tekniği
Operasyon tekniğiOperasyon tekniği
cTGA olgularında cTGA olgularında Double SwitchDouble Switch
Atrial switch+intraventricular rerouting (konduitlü veya konduitsiz)
Atrial switch+arterial switch*
Geç TGA olgularında iki Geç TGA olgularında iki kademeli ASO kademeli ASO
operasyonuoperasyonuEndikasyonlar
Geç olarak (2 ay sonrası) ASOAtrial switch operasyonu sonrası ??
İlk PABİkinci ASO
Olgularımız
Başkent Üniversitesi İstanbul Hastanesinde 2007-2012 tarihleri arasında 19 olguya kompleks ASO yapıldı.
6 hasta erkek, 13 hasta kızOlguların yaş ortalaması 9.86±24.1 ay
(min: 2 gün- max: 96 ay) idi.
Kompleks Arterial Switch Kompleks Arterial Switch
yapılan olgularyapılan olgularTGA+VSD+LVOTO (10 olgu)
6 olguya ASO+ valvatomi+rezeksiyon 2 olguya Nikaidoh prosedürü 2 olguya Modifiye Konna+ASO
TGA+arkus aorta patolojisi (4 olgu) 4 olguya Aort rekonstrüksiyonu+ASO
Tausing Bing+arkus aorta patolojisi (4 olgu) 4 olguya Aort rekonstrüksiyonu+ASO
cTGA (ileri TY) (1 olgu) 1 olgu ASO+Senning opr (Double switch)
Postoperatif bulgular Postoperatif bulgular
Ekstübasyon süresi 4.9±5.6 gün Yoğun bakımda kalış süresi 7.3±7.4 günTaburcu suresi 11.9±8.5 gün idiMortalite 1 olguda (% 5.2) Taussig Bing Taussig Bing
tamponat sebebiyle kaybedildi.tamponat sebebiyle kaybedildi.
Postoperatif izlem Postoperatif izlem
Ortalama izlem 23.5±14,7 ay idi. Taussig-Bing operasyonu yapılan 2
olgu reoperasyon1 olgu Pseudoanevrizma+rekoartasyon1 olgu Rekoartasyon
Takiplerde hiçbir olguda mortalite Takiplerde hiçbir olguda mortalite görülmedi görülmedi
Pseudoanevrizma Pseudoanevrizma Olgusu (4 operasyon) Olgusu (4 operasyon)
H E 19 günlük ♂ 3.3 kg Taussing –Bing , VSD (poutlet,subpulmonic), AK , yarık dudak Ameliyat
Gluter ald oto perikard aort rekons+ASO Sternum açık, cilt kapalı
PO 2. gün sternum kapatıldı, PO 4. gün ekstübe, PO 6. gün servis, PO 23. gün sternum enf (mediastinit), Revizyon yıkama kondu PO 49. gün taburcu.
Takipte Arkus rekons (AK seviyesinde) pseudoanevrizma Takipte ateş ve Reopr pseudo anevrizma rezeksiyonu Kısa TCA ile primer
sütür tamir. Takibinde rekoartasyon 54 mm Hg gradiyent Anjioda 73 mm Hg gradiyent Ameliyat CPB ile Asc aort ile Desc aort arasına 10 mm dacron bypass (SVC
ve IVC önünden) PO 7. gün taburcu. Gradiyet yok Follow-up: son ameliyattan 31 ay takip altında.
Sonuç ISonuç I
LVOTO ile birlikte TGA olan olgulardaLVOTO ile birlikte TGA olan olgulardaPulmoner annulus yeterli değilse (z < -2)Pulmoner annulus yeterli değilse (z < -2)
Nikaidoh operasyonu (RVOT çaprazlayan koroner yoksa) Nikaidoh operasyonu (RVOT çaprazlayan koroner yoksa) Pulmoner annulus yeterliyse (z > -2)Pulmoner annulus yeterliyse (z > -2)
LVOT rezeksiyon ve/veya valvatomi ile birlikte arterial LVOT rezeksiyon ve/veya valvatomi ile birlikte arterial switch ameliyatı başarılı sonuç vermektedir. switch ameliyatı başarılı sonuç vermektedir.
Ancak rezeksiyonun kolay olmadığı posterior malalignment Ancak rezeksiyonun kolay olmadığı posterior malalignment olgularında olgularında
Modifiye Konno prosedürünün arterial switch operasyonu ile birlikte Modifiye Konno prosedürünün arterial switch operasyonu ile birlikte uygulanabileceğini düşünüyoruz. uygulanabileceğini düşünüyoruz.
Sonuç IISonuç II
Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte istmus Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte istmus ve arkus hipoplazisi halen mortalite ve ve arkus hipoplazisi halen mortalite ve morbiditesi yüksek bir operasyondur. morbiditesi yüksek bir operasyondur. Mortalite ve morbiditeden aortanın rekonstruksiyon Mortalite ve morbiditeden aortanın rekonstruksiyon
ilavesi yanında kardiak morfolojinin farklılığıdailavesi yanında kardiak morfolojinin farklılığıda sorumludur. sorumludur.
Selektif serebral ve miyokardial perfüzyon Selektif serebral ve miyokardial perfüzyon kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu olgular kabul kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu olgular kabul edilebilir mortalite ve morbidite ile opere edilebiliredilebilir mortalite ve morbidite ile opere edilebilir. .
Sonuç IIISonuç III
ASO ilave cerrahi girişim gerektiren ASO ilave cerrahi girişim gerektiren kompleks morfolojilerde kompleks morfolojilerde LVOTO LVOTO AK ve aort hipoplazisiAK ve aort hipoplazisi– Tek seanslı düzeltme günümüzde kabul Tek seanslı düzeltme günümüzde kabul
edilebilir mortalite ve morbidite ile edilebilir mortalite ve morbidite ile yapılabilmektedir. yapılabilmektedir.
T
Te ekkür ederim ş