2018 – A. BohnertHals-, Nasen-, Ohrenklinik und Poliklinik
Konfirmationsdiagnostik mittels BERA
Andrea Bohnert
Universitätsmedizin Mainz, Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
Schwerpunkt Kommunikationsstörungen
A. Bohnert St.Gallen 2019
2018 – A. BohnertHals-, Nasen-, Ohrenklinik und Poliklinik
NHS in Deutschland - G-BA-Beschluss 2008
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A. Bohnert St.Gallen 2019
Quelle: www.lgl.bayern.de
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)19. Juni 2008
§5 Verfahren
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NHS in Deutschland - G-BA-Beschluss 2008
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A. Bohnert St.Gallen 2019
Quelle: www.lgl.bayern.de
� Das Neugeborenen-Hörscreening erfolgt für jedes Ohr� Bei „Well Babies“ mittels TEOAE� Bei „Risk Babies“ mittels A-ABR (obligat)� Es soll bis zum 3. Lebenstag durchgeführt werden
� Bei auffälligem Ergebnis Wiederholung des Testsmöglichst am selben Tag, spätestens im Rahmen der U2
� Bei erneutem auffälligem Ergebnis soll eineumfassende pädaudiologische Konfirmationsdiagnostikbis zur 12. Lebenswoche erfolgen (U4)
§5 Verfahren
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Konfirmationsdiagnostik nach NHS
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� Impedanzmessung
− Tympanometrie (HF/WBT), [Stapediusreflexe]
� Otoakustische Emissionen
− TEOAE, DPOAE
� Akustisch Evozierte Potentiale
� Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)
− Frequenzspezifische BERA, ggf. KL-BERA
� Reflex-, Beobachtungs-, Ablenkaudiometrie
− Seitengetrennt, so früh wie möglich
Quelle: www.lgl.bayern.de
BIAP Empfehlung 12-07; 12-08.0/8.1-8.4.2; AG-ERA, HNO 2012, Vol 60, Issue 12, pp 1100–1102
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Differentialdiagnose von Hörstörungen
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https://paradisi.de
Schallempfindungsschwerhörigkeit
Kombinierte Schwerhörigkeit
Schallleitungsschwerhörigkeiten
Auditorische Synaptopathie / Neuropathie
Psychogene Hörstörungen, Simulation, Aggravation
Zentrale Hörstörung
Hörbahnreifungsverzögerung
Recruitment
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Pädaudiologische Diagnostik
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� Verzögerungen durch
- Mittelohr-Ergüsse
- Otitis media
- Mehrfachbehinderungen
- Syndrome
- Hörbahnreifungsverzögerung
� „Arbeitsdiagnose“
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Pädaudiologische Diagnostik
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� Kombination diagnostischer Methoden
- subjektive und objektive Verfahren
- frequenzspezifische Hörschwellenbestimmung
� Regelmäßige Überprüfung aller Daten
� „Arbeitsdiagnose“ „Diagnose“
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Diagnose0..?
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� 3 Monate altes Kind
− Tympanometrie bds. leichter Unterdruck, wenig gipflig
− TEOAE /DPOAE – geringe Reproduzierbarkeit (51% / 49%)
Hörstörung ja oder nein?
Welcher Art?
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Diagnose0..?
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A. Bohnert St.Gallen 2019
� 3 Monate altes Kind
− Tympanometrie bds. leichter Unterdruck, wenig gipflig
− TEOAE /DPOAE – geringe Reproduzierbarkeit (51% / 49%)
− BERA – Click 100dB / k.A. bis 100dB
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Diagnose0..?
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A. Bohnert St.Gallen 2019
� 3 Monate altes Kind
− Tympanometrie bds. leichter Unterdruck, wenig gipflig
− TEOAE /DPOAE – geringe Reproduzierbarkeit (51% / 49%)
− BERA – Click 100dB / k.A. bis 100dB
− Subjektive Schwelle 60-70dB im FF
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Altersabhängige Wahrnehmungsschwelle
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Neugeboren 3 Mon. 6 Mon. 12 Mon. 2 Jahre 4 Jahre
Lebensalter
Pegel dB
0
20
40
60
80
100
Northern, J. and M.P. Downs, Hearing in Children. 5 ed. 2002: Lippincott Williams & Wilkins
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Diagnose0..?
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A. Bohnert St.Gallen 2019
� 3 Monate altes Kind
− Tympanometrie bds. leichter Unterdruck, wenig gipflig
− TEOAE /DPOAE – geringe Reproduzierbarkeit (51% / 49%)
− BERA – Click 100dB / k.A. bis 100dB
− Subjektive Schwelle 60-70dB im FF
Hörstörung ja oder nein?
Welcher Art?
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BERA
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� Verarbeitung akustischer Reize in Hörnerv und Hörbahn bis zum Hirnstamm
� Latenzen Wellen I bis V zwischen etwa 1 und 8 ms beim Click-Reiz
aus: Hoth et al. Objektive Audiometrie im Kindesalter, Springer, 2014
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BERA
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A. Bohnert St.Gallen 2019
� Verarbeitung akustischer Reize in Hörnerv und Hörbahn bis zum Hirnstamm
� Latenzen Wellen I bis V zwischen etwa 1 und 8 ms beim Click-Reiz
aus: Hoth et al. Objektive Audiometrie im Kindesalter, Springer, 2014
Deutsches Primatenzentrum
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BERA
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Vigilanz
Nicht im Wachzustand messen!
� Spontanschlaf
� Sedierung (Chloralhydrat, Sedaplus, Melatonin etc.)
� Narkose
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Methode
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� Zeitsynchrone Mittelwertbildung (Averaging)
über mehrere Sweeps:
� Reizkorrelierte Potentiale addieren sich über
eine entsprechende Anzahl von Sweeps
� Zufällige EEG-Anteile löschen sich durch die
Mittelwertbildung
� Anzahl der Sweeps:
− Je mehr, desto deutlicher
− Je mehr, desto länger die MessdauerLehnhardt: Praktische Audiometrie; 9.Aufl.2009
Je ruhiger Kind und Umgebung umso deutlicher die Antwort
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BERA – Stimuli
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� BERA/AEP-Amplituden sind erheblicher kleiner als „normale“ EEG-Amplituden
� Signal-Rausch-Verhältnis (SNR) muss möglichst gut sein
� SNR wird mit der Meßzeit größer - auch kleine BERA/AEP-Amplituden sind messbar
� Sicherer Potentialnachweis ist bei unruhigem Kind NICHT möglich
waches, unruhiges Kind schlafendes Kind
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BERA – Stimuli
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� Click Reiz
� Kurzer Puls mit rechteckförmiger Verlaufscharakteristik
� Click-Reiz hat breiteres Frequenzspektrum (1-4kHz)
� Stimuliert dadurch simultan größere Anzahl von Haarzellen
� Reizantwort hat demzufolge höhere Amplitude
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Goldstandard - Click evozierte BERA
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Hohe Reproduzierbarkeit
Geringer Abstand zur subjektiven Schwelle(bei guten Messbedingungen <10dB)
Objektivierung von - Schallleitungskomponenten- Reifungs-, Synchronisationsstörungen- Recruitment- Auditorische Synaptopathie / Neuropathie
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BERA – Click Reiz
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Diagnose: Tieftonschwerhörigkeit
BERA mit Click gemessen:Normakusis / Click 15/20dB
Diagnose: Hontonsteilabfall
BERA mit Click gemessen:Hörrestigkeit / Click 100dB k.A.
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BERA – Stimuli
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� Click
� Frequenzspezifische Hörschwellenbestimmung
� Toneburst
� Notched-Noise
� Frequenzspezifischer Chirp
− Low-Chirp, High-Chirp (n. Izet Baljic), Narrow band CE-Chirp (n. Claus Elberling)….
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BERA – Stimuli
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� Toneburst
� Gute Übereinstimmung im Hochtonbereich
� Viele Daten aus anglo-amerikanischen Raum
� Große Abweichung und Streuung im Tieftonbereich
� Nachbarbereiche innerhalb der Cochlea können leichter miterregt werden
Lehnhardt: Praktische Audiometrie; 9.Aufl.2009
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BERA – Stimuli
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� Notched Noise
� Sichere Frequenzspezifität
� Gute Übereinstimmung im Hochtonbereich
� Große Abweichung im Tieftonbereich – hier sehr Artefaktanfällig
Lehnhardt: Praktische Audiometrie; 9.Aufl.2009
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BERA – Stimuli
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A. Bohnert St.Gallen 2019
� Frequenzspezifischer Chirp
� Gut synchronisierte breitbandige Erregung vieler Haarzellen
� Bessere „Potentialausprägung“ in Schwellennähe – gut identifizierbar
� Generierung frequenzspezifischer Reize möglich
� Auch im Tieftonbereich kommt man an die Hörschwelle heran
Frank 2017
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A. Bohnert St.Gallen 2019
aus: Masterarbeit Izet Baljic
Frequenzspezifischer Chirp: nach Baljic
BERA – Stimuli
Komplexes Signal
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BERA – Stimuli
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A. Bohnert St.Gallen 2019
BERA: Click – Chirp (2000-3000Hz) – Chirp (300-800 Hz)
Wiesner, Werner-Otto-Institut, 2012
Latenzen!
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Stimuli
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A. Bohnert St.Gallen 2019
� Cave! Tieftonbereich
� Geringere Schwingungsfähigkeit der Basilarmembran
� Cochlea besitzt in diesem Abschnitt weniger dichte Neuronenzahl (Spitzer 2014)
� Generierung eines optimalen akustischen Reizes dadurch erschwert
Bisher ist kein Verfahren perfekt
Nach bisheriger Studienlage gelingt die genaueste Bestimmung der
Reizantwortschwelle im Tieftonbereich derzeit mit dem L-Chirp (Frank 2017)
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Knochenleitungs-BERA
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A. Bohnert St.Gallen 2019
Indikation:� KL-Hörschwelle - ergänzende Aussage bei der Beurteilung
einer SL-Komponente
Grenzen:� max. bis 50dB messbar (Click)� Kalibrierungsprobleme:
− Click− Schädelgröße− Fontanelle, unverschlossene Schädelnähte− Platzierung des KL-Hörer, Anpressdruck!− ggf. verstärkter Reizartefakt
M. Gorga, 2000