KONSEP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Ns. Windu Astutik, M.Kep.,
Sp.Kep.J
DEFINISI
• Dokumentasi adalah segala sesuatu yang
ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya
sebagai bukti kewenangan individu.
• Otentik yg dpt dibuktikan secara hukum
dan dpt dipertanggung jawabkan sesuai
dg aturan dan dpt digunakan untuk
melindungi klien (Infurmes consent)
Cont………..
• Dokumentasi keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu (35-40) yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.
• Whole.
Sekelompok tindakan yg dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep
Cont…………………..
• Jieger
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adl proses keperawatan yg meliputi;
• Metode pemecahan masalah sistematis yg diterapkan dlm askep.
• Identifikasi dlm pemecahan masalah kesehatan yg dihadapi.
AREA 1. Dokumentasi di Tempat Khusus
Dokumentasi di tempat khusus meliputi dokumentasi:
• Perawatan akut
• Perawatan jangka panjang
• Perawatan komunitas
2. Dokumentasi di Area Perawatan Khusus
Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem dokumentasi:
• Perawatan perioperatif
• Perawatan gadar
• Perawatan kritis
3. DOKUMENTASI Populasi Khusus
Meliputi: dokumentasi populasi anak (pediatrik), dokumentasi populasi lansia, dokumentasi populasi perinatal dandokumentasi populasi psikiatrik.
SEJARAH
• Jaman Florence Nightingale
• Virginia Henderson (1930) mencetuskan ide ttg penggunaan rencana keperawatan tertulis untuk mengomunikasikan informasi perawatan pasien.
• 1951: cara u/ mengevaluasi askep dibuang saat pasien pulang
• 1970: dokumentasi penting, bukti otentik, nilai hukum
• Saat ini: secara komputerisasi
TUJUAN
Utama
Dokumen rahasia ttg pelayanan kesehatan
nilai bisnis dan hukum, bertujuan:
• Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
• Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum, dan etika
TUJUAN secara umum
• Sarana komunikasi
• Tanggung jawab dan tanggung gugat
• Sebagai informasi statistik
• Sebagai sarana pendidikan
MANFAAT
Berdasarkan pengguna:
1. Bagi individu (perawat)
2. Bagi institusi dapat digunakan
· Merupakan referensi riset.
· Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran
· Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran
3. Bagi organisasi profesi, dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya menegakkan hukum
4. Bagi institusi pendidikan
PETINGNYA DOKUMENTASI
1. Hukum
2. Kualitas pelayanan
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi